H7N9诊疗(2017指南解读)

660.6
87.7 0.37
582.9
154.4 0.55
24
临床表现—并发症及转归
既往病例（n=285） 100% 70.8% 34.4% 74.0% 72.5% —— —— 26.5% 近期病例（n=79） 96.2% 65.8% 21.5% 63.3% 32.6% 1.3% 35.4% 26.7%
（患者曾经ECMO治疗并一度好转）
5
6
病例二
男性，57岁。发热6天，喘憋、胸闷一天于2016年5月16日入院。 入院前6天发热、伴咽痛，T38℃左右；入院前1天气短加重，不能平 卧，急转ICU院。 T37.2℃，P154次/分，R39次/分，BP192/115 SPO2 60%，面色紫绀 ，精神萎靡，两肺可闻及大量干湿性罗音。pH7.440，PaO2 31.1， Lac 0.9；立即插管有创通气，插管中气道内喷出大量血水样分泌物 。乳酸脱氢酶814U/L、血淀粉酶 537 U/L、尿素10.96mmol/L、血肌 酐143.4umol/L
需要气管插管行机械通气治疗 脓毒性休克经积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗。
31
PCR检测是临床确诊H7N9最常用方法 可作为确诊标准
采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，
下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。
检测方法 核酸检测 临床应用 对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸 检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物 核酸，直至阴转。 呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检 测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑 人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸 道标本检测核酸 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 意义及优缺点 敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准 （适于临床与防控） 检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对 H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2

警惕。
“桃红”之下病毒丛生
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病原学
H7N9禽流感病毒
血凝素基因: A/鸭/浙江/12/2011(H7N3)-类似
神经氨酸酶基因:
除感染禽外，还可感 染人、猪、马、水貂 和海洋哺乳动物。
Rongbao Gao, et al. N Engl J Med 2013; 368:1888-97.
13
流行病学
项目
并发症 肺炎 ARDS 休克 入住ICU 转归 好转出院 自动出院 在院 死亡
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影像学表现
以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量 胸腔积液。（---要动态观察，多为双肺）
胸部影像 双肺受累 磨玻璃影 实变 百分比 54.1% 55.9% 89.2%

Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al. N Engl J Med 2013
接触禽类
发病
就诊
入院
出现 ARDS
抗病毒 治疗
确诊
死亡
至死亡时间均值：发病2周后！
Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.
21
人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症

临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40% 仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗
项目
发热 发热（中位数 ℃） 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸窘迫 消化道症状 乏力 肌肉关节痛
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临床表现—实验室检查
既往病例（n=285）
5780 10.5% 43.2% 660 76.1%
项目
白细胞（平均值--/mm3） ＞10000/mm3 （%） ＜4000/mm3 （%） 淋巴细胞计数（平均值） 淋巴细胞＜800/mm3 （%）
流行病学史 临床表现 临床表现 病原学检测阳性 疑似病例 确诊病例
主要标准
次要标准
呼吸频率≥30次／分 氧合指数≤250 mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和（或）定向障碍 血尿素氮≥7.14 mmol/L 收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
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重症病例
符合1项主要标 准或≥3项次要 标准者可诊断 为重症病例。
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人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史
禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素
2016年9月-12月 （n=114例） 农民 退休 家务劳动或无业 29 (25) 23 (20) 22 (19) 2013年2月-2016年8月 （n=775例） 210 (27) 184 (24) 91 (12)
2016年9月-12月 （n=114例） 重症患者,n(%) 87/97 (90) 2013年2月-2016年8月 （n=775例） 506/592 (86)
重症肺炎定义：
1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分； 3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。
传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部

分为散发病例，有数起家庭聚集性发病（包括2016年廊
坊一家祖孙三人）。

潜伏期：多为7天以内，也可长至10天 传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或 排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。

高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市
恢复期出现纤维化或组织牵拉表现
患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月

Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.
诊断
流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排 泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病 例有密切接触史。
2013年2月-2016年8月 （n=775例）
57 (9 月-91岁) 533 (69) 21 (4) 111（21） 159（30） 242（46） 2013年2月-2016年8月 （n=775例） 438/775 (57) 337/775 (43)
Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017
病变进展迅速
5.19 床旁像
8
5.21 床旁像
5.17 床旁像
5.30
6.11
9
吸收 缓慢
5.10发病 5.16住院 5.31病毒 转阴 6.21出院
6.19
8.11----发病3月
10
遗 留 部 分 支 扩 肺 气 囊 纤 维 化
/ /
11
病原学

禽流感病毒属正粘病 毒科，甲型流感病毒 属，为有囊膜的单股 负链RNA病毒。 H7N9禽流感病毒对禽 类的致病力较H5N1弱， 在禽类间易于传播却 致病不多，人类难以
场者，特别是中老年人。
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人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较
2016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期 本次病例数增幅速度高于以往 影响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道
Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017
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2017 人感染H7N9禽流感集中、快速升高
2016年9月-2016年11月均为散发病例 2016年12月至2017年1月病例集中出现 仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例
Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017
近期病例（n=79）
4559 11.4% 54.4% 681 75.5%
血小板减低 （%）
LDH （平均值 umol/l） AST （平均值 U/l） Cr （平均值 U/l）
33.0%
693.3 122.2 98.5
28.3%
742.6 161 115.2
CK （平均值 U/l）
CRP （平均值 mg/l） PCT（中位数 ng/ml）
透明膜形成
间质内血管增生；血管 内血栓形成
肺气肿及肺大泡形成
Huang JB, Li HY, Liu JF,et al. J Thorac Dis. 2015;7(12):E672-7.
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人感染H7N9禽流感病毒的历程
5 (1.0-15.0)
2 (0.5-19.0) 5 (0.5-21.0) 6.8 (0.5-19.0) 7 (0.5-23.0) 8 (1.0-51.0) 14 (8.0-24.0
19

发病机制和病理—强烈“SIRS”
H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应， 可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性 肺泡损伤和透明膜形成等。
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早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影
Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.
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病变范围快速增大
Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.
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人感染H7N9禽流感防治
阎锡新
国家《人感染H7N9禽流感诊疗方案》 （2017年第一版）解析 2017.2.17
病例一
35岁，女性，家庭主妇，BMI 33
13-3-9日到菜场购买活鸡 3-13日出现发热，体温高达40℃ 3-15日呼吸困难2天，加重1天看门诊 3-18日出现呼吸困难加重转入ICU
其他职业
40 (35)
2016年9月-12月 （n=114例）
290 (37)
2013年2月-2016年8月 （n=775例） 659 (85) 457 (69) 163 (25) 39 (6)
Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017
4-9日多器官衰竭死亡
2
胸片（进展迅速！）
3月18日-住院当日
3月20日—发病7天
3
3月23日胸部CT
4
3.31日出现多器官损伤

3.31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环 3.28开始血肌酐进行性升高



肝功能和肠道功能无明显异常
4.9日2:30 pm救治无效死亡（买活禽1月）
发现“糖尿病” 及“高血压”半年。
7
初步诊断
1、重症社区获得性肺炎
急性呼吸窘迫综合征
急性肾损伤 多脏器功能障碍综合征 2、高血压 3、糖尿病II型 5月18日，当地市CDC从下呼吸道分泌物检出H7N？病毒 5月19日省与中国CDC 复核 RT-PCR H7N9 禽流感病毒阳性
5.15 胸片-入院前
有活禽相关接触史, n(%)
活禽市场或与来自活禽市 场的禽类接触 家庭或邻里养殖禽类 职业暴露
87/97 (90) 72/87 (83) 10/87 (11) 5/87 (6)
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主要为成年人患病（95%），男性多
2016年9月-12月 （n=114例）
平均年龄（范围） 男性, n (%) 0–14 15-44 45-59 ≥60 55 (23–91岁) 77 (68) 0 (0) 12（15） 31（40） 34（44） 2016年9月-12月 （n=114例） 城市或城镇人口 乡下或山村人口 60/97 (62) 37/97 (38)
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H7N9 对人类气道上皮有强“亲和力”

H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α -2,3型受体和唾液酸α -2,6型受体，但H7血凝
素与唾液酸α -2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮
细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。
Jernigan DB, Cox NJ. Annu Rev Med. 2015;66:361-71.
Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017
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临床症状
既往病例（n=285） 98% 39.1 92.6% 70.5% 16.1% 89.8% 13.3% 41.1% 24.6% 近期病例（n=79） 83.5% 39.0 89.8% 67.1% 6.5% 65.8% 16.5% 30.4% 8.9%
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影像学表现
发病第7天 发病第9天
早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范 围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变 形等表现
发病第16天
发病第42天
Gao HN, Lu HZ, CaBiblioteka Baidu B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.