常见神经内科疾病诊疗指南设计及技术操作要求规范

神经科诊疗指南技术操作规

目录

第一部分神经科诊疗指南

第一章偏头痛

第二章短暂脑缺血发作

第三章脑梗死

第四章脑出血

第五章蛛网膜下腔出血

第六章急性脊髓炎

第七章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

第八章帕金森病

第九章重症肌无力

第十章癫痫

第十一章面神经炎

第十二章单纯疱疹病毒脑炎

第二部分神经科技术操作规

腰椎穿刺术

神经科诊疗指南

第一章偏头痛

偏头痛（migraine）是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或双侧疼痛，常伴恶心或呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。常有家族史。在女性中多见，常在青春期起病，少数在成人期或儿童期起病。根据不同的临床表现分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。

【诊断】偏头痛诊断标准（国际头痛学会）

一、无先兆的偏头痛

1、至少5次下述2～4的发作

2、头痛持续4～72小时（未经治疗或无效的治疗）

3、头痛至少具有下列2个特征

(1)一侧性

(2)搏动性

(3)中等强度或剧烈（影响日常生活）

(4)上楼或其他类似的日常活动使之加重

4、头痛中至少有下列的1项

(1)恶心和或呕吐

(2)畏光及畏声

5、至少有下列之一

（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛

（2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定

（3）有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关

二、有先兆的偏头痛

1、至少2次下述2的发作。

2、下列4项中至少有3项

（1）有一次或多次完全可逆的先兆，先兆的症状表明局灶性大脑皮层和-

或脑干功能障碍

（2）至少1种先兆逐渐出现超过4分钟或多种先兆依次出现

（3）先兆持续时间不超过60分钟（1种以上先兆，时间可按比例延长）（4）先兆后头痛与先兆间隔不定，少于60分钟（也可在先兆前或与先兆同时）

3、至少有下列之一

（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。

（2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定。

（3）有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关。

【鉴别诊断】

1、紧性头痛：由于焦虑或忧郁所致的持久性头、面、颈、肩部肌肉痉挛和-或血管收缩，所产生的疼痛牵涉或扩散至头部。头痛为胀痛性、压痛性或束紧感，可有起伏，但经常存在。治疗可予抗抑郁药。

2、丛集性头痛：30～50岁发病，多见于男性，单侧突发性头痛，以规律的方式每天发作，持续数日至数周，间隔数月至数年后再出现，为眶部、颞部及上颌部牵拉或压迫性疼痛，同时伴有鼻粘膜充血，球结膜充血及流泪。一般抗偏头痛药治疗往往无效，发病早期吸氧、消炎痛或皮质类固醇治疗可缓解。

3、颅动脉瘤：可有半侧头痛，如动脉瘤邻近后交通动脉，头痛同时有同侧动眼神经麻痹，临床鉴别困难时应作脑血管造影。

4、Sunet综合征：绝对单侧头痛，持续时间短仅15～120秒，中至重度疼痛，伴有球结膜充血、流泪、鼻塞或流鼻涕、眼眶周围出汗。

5、眼支三叉神经痛：为触电样短暂疼痛，有扳机点。

6、Costen综合征：颞颌关节病变引起，咀嚼时并发颞部疼痛。

7、基底动脉型偏头痛应与后颅窝肿瘤、颈枕畸形、椎-基底动脉供血不足、血管畸形、代疾病、晕厥、屏气发作及过度换气综合征等鉴别。

8、偏瘫型偏头痛应与颅肿瘤、颅动脉瘤、动静脉畸形、线粒体脑肌病等鉴别。

9、眼肌瘫痪型偏头痛应与颅动脉瘤、Tolosa-Hunt综合征、糖尿病性动眼神经病等鉴别。

【治疗】

1、一般治疗：生活规律，增强体质，避免诱发因素如含酪胺的食物、直接日晒等。

2、发作时的治疗：发作时宜静卧于光线较暗的房间。

可选药物：

（1）麦角胺制剂：麦角胺咖啡因（每片含麦角胺1mg,咖啡因100mg）,在前驱期或先兆时服用1～2片，半小时后可再服1～2片，每日不超过6片。

（2）5-羟色胺受体激动剂类药物：舒马曲普坦（英明格）：每次皮下注射6mg,可在1小时后第二次注射，最大剂量12mg/d，口服每次100mg，不超过300mg/d,佐咪曲普坦（佐米格）：每次2.5mg，不超过7.5mg/d,治疗12小时不能使用其他5-羟色胺受体激动剂。

（3）氟灭酸：发作时每小时服0.2g,总量不超过0.8g。

（4）解热镇痛剂：阿司匹林、扑热息痛、磷酸可待因、布洛芬、双氯芬酸等。

（5）胃复安－10mg静脉或肌肉注射。

3、预防发作

可选药物：

普萘洛尔5mg每日3次；苯噻啶0.5mg每日3次；维拉帕米40～80mg每日3次；丙戊酸钠200～400mg每日3次；可乐宁50mg每日3次；苯乙肼15mg 每日1～3次；酰胺咪嗪100～200mg每日3次；阿司匹林50～100mg每日1次；氟桂利嗪5～10mg每晚一次。

第二章短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作( Transient-lschemmic-Attack-TIA )由短暂性脑或视网膜局部供血障碍所致。TlA反复发作而药物不能控制者易导致卒中复发，约10%TIA 患者一年出现严重卒中，而且TIA后的最初几天和几星期卒中的可能性最大，有研究发现急诊就诊的TIA患者中5%在48小时进展为卒中，因此，TIA应该被看

作潜在血管病的一个警告，应作为急诊处理。

因视网膜短暂缺血而出现的一过性单眼黑矇症状短暂而不连贯，每次持续数秒至数分钟，病人主诉眼前有一层雾、漂浮物、烟雾或视物模糊，偶尔主诉似有帘遮挡单侧视野一部分。发生缺血的原因与同侧颈动脉粥样硬化斑块处脱落的微栓子顺血流至视网膜小动脉有关。而脑实质受损产生的局灶神经功能缺损症状多在1小时恢复，不超过24小时，且不遗留损害。颈动脉和椎基底动脉系统TIA 临床表现不同，详见后文。发生短暂脑缺血的主要机制是微栓塞，包括大动脉粥样硬化后动脉至动脉微栓塞及心脏源性微栓塞，另外可能的发病机制与脑血流动力学改变（低灌注）及脑血管痉挛有关。

【诊断】

TlA诊断包括三部分：确定TIA、系统定位、病因。

1、确定TIA

（1）突然发作并快速和完全恢复（如果逐渐发生，症状渐好或渐坏，或症状持续存在都不是TIA）；

（2）至少持续2～20分钟（仅仅数秒钟的神经功能缺失往往不是TIA, 而超过1小时的TIA往往是小卒中）；

（3）所有受累部位的症状常在同一时间出现（如果症状从身体的一部分发展到另一部分常不是TIA）；

（4）症状应局限在某一局灶神经功能的丧失，如大脑半球、脑干或小脑（不自主运动、痉挛或眼前闪光等不是TIA；意识丧失、发呆、混乱等全脑症状也不是TIA）;

（5）伴头痛症状的可能是TIA，有研究发现近20%～25%；的TIA患者伴头痛；

（6）头颅CT无梗死灶形成；

（7）需要鉴别的疾病：脑梗死、部分性癫癎、美尼尔综合征、晕厥、颅肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压等。

2、系统定位

（1）颈动脉系统TIA：一过性单眼黑矇；肢体麻木、无力或发沉（常仅单独累及手、手和臂同时受累、或手和脸同时受累，也可以影响一侧半身）；失语