见证取样送样委托单(模板)
钢结构原材见证送样委托单
钢结构原材见证送样委托单委托单位：地址：联系人：联系电话：被委托单位：地址：联系人：联系电话：委托事项：钢结构原材见证送样1. 委托说明根据《建筑物结构设计验收规范》（GB 50224-2018）的要求，为确保钢结构材料质量，委托单位特向被委托单位发出此送样委托单，委托被委托单位进行钢结构原材料的见证取样工作。
2. 见证取样内容委托单位要求被委托单位进行以下钢结构原材料的见证取样工作： - 钢材- 锚栓- 焊材- 螺栓- 钢筋混凝土构件用钢筋- 其他相关材料3. 见证取样要求3.1 见证取样时间和地点被委托单位应根据委托单位提出的要求，在委托开始后5个工作日内确定见证取样的时间和地点，并及时通知委托单位。
3.2 见证人员资质要求被委托单位负责人应组织具备相关资质和经验的见证人员进行见证取样工作，确保见证取样的公正、准确。
3.3 见证取样程序被委托单位应按照相关规范和标准的要求，进行见证取样工作。
见证人员应在取样现场进行监督和确认，确保取样过程的规范和可追溯性。
3.4 取样数量和包装取样数量应符合相关规范和标准的要求，确保样品的代表性。
被委托单位应在取样后妥善包装，防止样品的损坏和污染。
4. 分析检测要求委托单位要求被委托单位对取样的钢结构原材料进行分析检测，确保其符合相应的技术要求和标准规范。
分析检测包括以下项目（不限于）：- 化学成分分析- 机械性能测试- 金相组织观察- 表面处理效果检验- 其他相关项目5. 报告要求被委托单位应对分析检测结果进行准确记录，并出具相应的检测报告。
检测报告应包括以下内容：- 委托单位和被委托单位的名称、地址、联系人、联系电话- 检测样品的标识信息- 检测项目和方法- 检测结果和评定- 签发日期和编制单位6. 结束和提交被委托单位完成见证取样和分析检测后，应及时通知委托单位，并按约定的时间提交检测报告和相关样品。
7. 其他事项7.1 委托单位和被委托单位应保持合作，及时沟通，确保委托事项的顺利进行。
湖北见证取样送检委托单【完整版】
湖北见证取样送检委托单【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）混凝土试件见证取样送样委托单防水材料见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源见证取样委托日期2021年10月 25 日联系检验编号样品名称规格型号送样数量代表批量生产厂家使用部位自粘防水卷材 3mm 1组1000卷武汉宏丰建筑防水装饰顶板检验工程收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否那么，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否那么，其报告-律无效。
建筑钢筋试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源见证取样委托日期 2021年7月日联系检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志外表形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 10 光圆长江钢铁1组12.639 主体热扎钢筋HRB335 12 光圆南昌长力1组 1.99 主体热扎钢筋HRB40014 光圆冷水江钢铁1组 4.792 主体热扎钢筋HRB400 25 带肋晋城钢铁1组22.176 主体检验工程收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否那么，所引起的责任由见证人员负责。
监理见证取样送样检验委托单-范本模板
年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人
年月日
送样地点
备注
监理见证取样送样检验委托单
工程项目名称：（№：09）
业主单位
承建单位
监理单位
质监单位
样品种类
钢筋
样品规格
￠20
设计等级
样品数量
1组
取样时间
2016年月日
取样方式
现场取样
送样时间
2016年月日
检验项目
1、屈服点2、抗拉强度3、伸长率4、冷弯值
承建单位送样人
年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人
年月日
送样地点
备注
监理见证取样送样检验委托单
工程项目名称:（№：08）
业主单位
承建单位
监理单位
质监单位
样品种类
钢筋
样品规格
￠12
设计等级
样品数量
1组
取样时间
2016年月日
取样方式
现场取样
送样时间
2016年月日
检验项目
1、屈服点2、抗拉强度3、伸长率4、冷弯值
承建单位送样人
年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人
年月日
送样地点
备注
监理见证取样送样检验委托单
工程项目名称：（№：06）
业主单位
承建单位
监理单位
质监单位
样品种类
钢筋
样品规格
￠8
设计等级
样品数量
1组
取样时间
2016年月日
取样方式
现场取样
送样时间
2016年月日
检验项目
混凝土试件见证取样送样委托单
武汉洪投新创工程建设监理公司
见证单位（盖章）
武汉洪投新创工程建设监理公司
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
2014-1-9
联系电话
检验编号
试件名称
强度等级
牌号代号
规格
钢筋标志
表面
形状
生产厂家
送样数量
代表批量
使用部位
原检
光圆
鄂钢
1组
20T
桩基础
钢筋
HRB400
第一联：存档
第二联：交试验室
第三联：委托单位取报告凭证
第四联：交见证单位
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
洪山区新型工业示范区还建房清江宛
工程地点
武汉市洪山区新型工业示范区还建房清江宛
委托单位
武汉城建发展集团基础工程有限公司
施工单位
武汉城建发展集团基础工程有限公司
建设单位
武汉洪山城市建设投资有限公司
同条件
桩基础
检验项目
抗压
收样日期
收样人
预定取报告日期
付款方式
说明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
Φ16
Ⅲ
螺纹
鄂钢
1组
20T
桩基础
钢筋
HRB400
检测表格模板：5委托单(植草砖)
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月 日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
植草砖见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人(签字)
见证人编号
送样人ห้องสมุดไป่ตู้签字)
样品来源
自备样
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格
强度等级
质量等级
送样数量
生产厂家
代表批量
使用部位
植草砖
检验项目
1.抗压强度□2.吸水率□
其他:
检验依据
NY/T 1253-2006□GB/T 4111-2013□
湖北见证取样送检委托单
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
现场见证抽样检验委托单
委托编号：委托日期：年月日
委托单位
工程名称
建设单位
工程地点
施工单位
检验编号
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
检测原因：
回填土检测
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
防水材料见证取样送委托单
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位（红）
见证取样
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
混凝土配合比设计见证取样送样委托单
(一式两份)
混凝土配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
/
建设单位
/
监理单位
/
见证单位(盖章)
/
见证人(签字)
/
送样人(签字)
样品来源
现场取样
委托日期
2014年7月11日
联系电话
检验编号
水泥
砂
石
掺合料①
掺合料②
外加剂
使用部位
预制构件
委托
单位
要求
设计强
度等级
砼拌合物稠度
抗渗等级
其他要求
检验依据
坍落度(mm)
维勃稠度(s)
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
确认签名
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
材料见证取样送检委托单
钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委 托 单 位取 样 日 期见 证 单 位取 样 单 位 见证人及证号取样人及证号联系 联系货 单 位 炉号 (批号)合格证号 试 验 项 目工 程 部 位备 注托付单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日工 程 名 称供 试 样 名 称 品种规格 样品数量 代表数量生产厂家砼试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称养护条件强度等级备注试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂浆试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位见证单位取样单位取样日期见证人及证号取样人及证号年月日联系联系工程名称强度等级试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂 、石 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测 托付编号：委 托 单 位见 证 单 位取 样 单 位 宿迁市天圣水务工程盐城利通工程询问金湖工程监理部宿迁市天圣水务工程取 样 日 期见证人及证号 取样人及证号曹福洋〔YJ1191〕年月日联系 联系金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造样品数量(㎏)代表数量(m 3)生产厂家 批号 试 验 项 目工 程 部 位自然砂 80400 明光场 / 常规 桥台根底、桥台、桥面 碎石5～31.5mm100400盱眙石场/常规桥台根底、桥台、桥面备 注工 程 名 称试 样 名 称 品 种 规 格委托单位取样日期2023 年 7 月 13 日水泥品种生产厂家批号证书编号试验项目工程部位一般硅酸盐水泥PO.42.5MP 50 水泥厂11-2 物理性能托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日水泥见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称强度等样品数量代表数量级〔㎏〕〔t〕委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验工程工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日粘土砖、小型砌块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注委 托 单 位取 样 日 期 年月日见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部 见证人及证号联系托付单位盖章： 送样人： 试接样人： 验委接样日期 托单年 月 日检测单位：托付编号：取 样 单 位取样人及证号 联系工试 程样 名名 称称 品种规格 样品数量 代表数量 生产厂家 强度等级 合格证号 试验工程工 程部 位备 注委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家合格证号试验工程工程部位..托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日防水材料见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注样品数量代表数量(个)试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日钢材焊件见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位取样日期年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称焊工及证号备注钢材名称品种规格生产厂家炉号(批号) 焊接方法委 托 单 位 宿迁市天圣水务工程委 托 日 期年月日工 程 名 称 金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造材 料 名 称 品种规格生产厂家强 度 等 级工程部位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)C10 垫层 70～90 C25根底70～90托付单位盖章：送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日混 凝 土 (砂 浆) 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：水泥P·O42.5 砂 机制砂 明光石碎石〔5～31.5mm 〕盱眙石场掺 合 料 外 加 剂备 注委 托 单 位 取 样 日 期年月 日水泥品种样品数量 〔㎏〕代表数量 〔t 〕生产厂家批号试验工程工 程 部 位托付单位盖章：送样人：接样人： 接样日期 年 月 日外 加 剂 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号 联系 取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称C30 地坪恢复混凝土 70～90备注2023 年 11 月 5 日厂家砂滑石粉 强 度 等 级工程部位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)托付单位盖章：送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日沥 青 砂 浆 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委 托 单 位 委 托 日 期 工 程 名 称材 料 名 称品种规格生产石 棉沥 青沥 青 备 注备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期2023 年月日钢筋位置测定委托单托付编号：委托单位委试日期2023 年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系检测单位检测人及证号联系工程名称序号检测项目钢筋直径〔㎜〕设计值〔㎜〕构件名称委 托 单 位 取 样 日 期2023 年 11 月 5 日材 料 类 别样品数量 〔㎏〕试验工程生产厂家工 程 部 位60# 10#托付单位盖章： 检测日期 年 月 日沥 青 检 验 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号 联系 取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称备 注备注托付单位盖章：取样日期：年月日土壤试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称土质类别样品数量〔㎏〕试验工程设计压实度(%) 工程部位备注托付单位盖章：托付人: 接样人：取样日期：年月日〔素材和资料局部来自网络，供参考。
沥青配合比见证取样送样委托单
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
联系电话
检验编号
样品名称
规格型号
送样数量
代表批量
生产厂家
使用部位
委托方自编号
检验项目
1.配合比验证□
2.其他:
检验依据
JTG E20-2011□JTGF40-2004□
其他:
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
见证取样送检委托单
3.见证人签名处应另加盖见证单位印章。
检测单位（章）
年月日
试验委托单委托单位：
受托单位：
编号
建设单位
宏谊房地产开发有限公司
样品名称
工程名称
宏谊.铭苑1#综合楼
样品代
部位表
委托单位
要求
试验项目
样品数量
组共件
样品成
型日期
年月日
送样日期
年月日
样品说明：（产地、批量、设计要求，供货单位或生产厂）
见证取样送检委托单
NO：
委托单位：公章编号：号
建设单位
电话
监理单位
电话
施工单位
电话
试验Hale Waihona Puke 目工程名称样品名称
强度等级
样品编号
生产厂名
规格型号
供应商名
代表部位
出厂日期
年月日
送样日期
年月日
质量等级
样品重量
取样人签名
样品单件数
见证人签名
有无合格证
收样人签名
批量
取样说明：
说明：1.本单一式三份，建设（监理）.施工.检测各一份；
建设单位：
（公章）
工地代表：
送样单位：
（公章）
工程负责人：
受托单位：
（公章）
收样人：
见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位(盖章)
目击人(签字)
吴中发
送样人(签字)
吴祥林
,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说
目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
2.
明
3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)第二联:交试验室(绿)第三联:委托单位取报告凭证(黄)第四联:交目击单位(红)
水泥目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾
IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位(盖章)
目击人(签字)
吴中发
送样人(签字)
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
厂家牌号
品种等级
出厂编号
送样数量
代表批量
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使用部位
原检验
编号
强度等级牌号代号
规格
钢筋
标志
表面
形状
生产厂家
检验项目
收样日期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
水泥见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
现场见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
厂家牌号
品种等级
出厂编号
送样数量
代表批量
出厂日期
使用部位
检验项目
收样日期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说明
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
骨料见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
现场见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
样品名称
规 格
产 地
送样数量
代表批量
使 用 部 位
检验项目
收样日期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
建筑钢筋试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
钢筋连接接头试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
现场见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
试件名称
钢 筋 母 材 情 况
送样
数量
代表
批量
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
现场见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强度等级
成型日期
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使 用 部 位
检验项目
收样日期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
现场见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强度等级
成型日期
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使 用 部 位
检验项目
收样日期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
HRB400
螺纹25
螺纹
武 钢
1组
检验项目
收样日期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
现场见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
试件名称
强度等级
牌号代号
规格送样
数量
代表
批量
使用部位
原检验
编号
钢 筋
HPB235
圆10
光圆
武 钢
1组
钢 筋
HRB400
螺纹22
螺纹
武 钢
1组
钢 筋