沥青用矿粉见证取样送样委托单
见证取样委托单
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
3:7灰土（素土）
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
10点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.7
收样日期
工程部位
西宁堡堡门基础
要求检测项目
常规砂浆配合比
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
西宁堡堡门基础：M5
平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5水泥
平遥河砂中砂砂子
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
水泥
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
12kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
天顺堡路面及管沟
要求检测项目
沥青见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位 样品名称 产地或生产厂家 品种 规格及型号 拟作用途（使用部 位及特殊要求） 山东通达路桥工程有限公司 兰州新区经十路（新城大道）道路工 程 甘肃铁科建设工程咨询有限公司 委托日期 送样日期 取样地点 进场数量（ t ） 取样方法 取样人及证书号 年 年 月 月 日 日
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日验项目
[]针入度, []针入度指数, []软化点, []10℃延度 []15℃延度, []蜡含量, []密度, []RTFOT后残留物, []标准黏度, []溶解度,
[]60℃动力黏度系数, []闪点, []阴阳离子,
联系电话
13919934543
送样人
张宁翔
备
说明 在有[]的位置(请在[]中选择打√), 另有要求请在备注栏添写.
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
委托取样委托书
委托取样委托书
一、委托方信息
•委托方名称： [委托方名称]
•联系地址： [联系地址]
•联系电话： [联系电话]
•邮箱： [邮箱]
二、受托方信息
•受托方名称： [受托方名称]
•联系地址： [联系地址]
•联系电话： [联系电话]
三、服务内容及要求
根据委托方的要求，受托方将按照以下内容进行服务： 1. 受托方将依照委托方
提供的样品信息，进行取样工作； 2. 对取得的样本进行分析、检测等处理； 3. 准
确记录取样过程，并提供报告给委托方。
四、委托取样细则
1.取样时间：委托方可指定取样时间，受托方将尽量满足要求；
2.取样过程：取样过程应按照相关规范进行，确保采集到具有代表性
的样品；
3.分析报告：受托方完成样品分析后，将向委托方提供详细的检测报
告。
五、费用及支付方式
•委托方应支付受托方一定的费用作为委托取样服务的报酬；
•支付方式包括但不限于现金支付、银行转账等，双方可协商约定。
六、法律责任
双方在签署本委托书时均应严格遵守相关法律法规，在委托过程中如发生纠纷，应依法解决。
七、解释权
本委托书的解释权归双方共同所有。
以上内容经委托方与受托方确认无误后，由双方签字盖章生效。
委托方（盖章）： _______________ 签字代表：_________________
日期：_________________
受托方（盖章）：_______________ 签字代表：_________________
日期：_________________。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
沥青试验委托单
本公司意见：能否满足客户要求？ □满足 收样人签名: 日 年
月
日
核查样品 预计完成 时间
本 1、本协议书一式两份，双方各持一份告。 司 其它声明 2、委托人和见证人应对样品的代表性、真实性和有效性负责。 填 3、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 写 4、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起十五日之内向本试验室提出，逾期不予处理。 试验室 邮编 地址 联系电话 客户签名确认本协议内容。 双 方 委托人签名： 确 认 年 月 传 真 监督电话 □不满足：
□见证抽样检测
□监督抽检 □其他：
生产厂家或 产地 出厂编号 取样地点 □其他： 邮编： ） □其他： 报告份数（份）
填 样品处置 □取回 写
报告发送 □自取 □邮寄（地址：
□针入度□延度□软化点□密度□闪点□粘附性□薄膜加热试验□动力粘度□改性沥青弹性恢复率 检测项目 □改性沥青的离析性□乳化沥青贮存稳定性□乳化沥青破乳速度□乳化沥青微粒粒子电荷□乳化沥 青筛上剩余物含量□乳化沥青蒸发残留物含量□其他： 检测依据 □JTG E20-2011 公路工程沥青及沥青混合料试验规程 □其他： 判定依据 □JTG F40-2004 公路沥青路面施工技术规范 □其他： 其它说明 声 明 兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且本工程实际所用。 是否符合检测要求？ □符合 □不符合： 检测费用（元）
XXXXXXXXXXXXXX试验检测有限公司 沥青试验委托协议书
委托编号： 委托单位 见证单位 （若有） 工程名称 工程部位/ 用途 检验类别 □送样委托检测 客 样品名称 样品数量 户 （Kg） 代表数量
(铺筑天数)
第
页，共
页
联系人 见证人 （若有）
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证取样送检人员授权委托书
焊接方式：
□闪光对焊 □电渣压力焊
□搭接焊 □绑条焊
□气压焊
见证员（签字）：
建设（监理）单位（盖章）：
日期：
取样员（签字）
施工单位（盖章）：
日期：
收样员（签字）：
检测单位（盖章）：
接受日期：
1、有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；取样人员及见证人员必须本人签字及填写证号；
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
式样一：
2、本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力；
3、本表一式三份，其中检测机构一份，建设（监理）单位一份，施工单位一份（归入档案）。
4、垂询电话：-------------------------（检测机构联系电话）。
附件表七
材料见证取样送检检测结果不合格上报表
见证取样送检委托书范本
见证取样送检委托书范本尊敬的XXX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因业务需要，特委托贵机构进行见证取样送检工作。
为确保检测工作的顺利进行，现就委托事项如下：一、检测项目及取样地点1. 检测项目：____________（填写检测项目名称）2. 取样地点：____________（填写取样地点详细地址）二、取样要求1. 取样数量：按照检测标准或规范要求进行取样。
2. 取样方式：由贵机构派专业人员进行取样，委托方派人现场见证。
3. 取样工具：贵机构应提供合格的取样工具，并确保取样过程的密封、保鲜。
4. 取样时间：____________（填写取样时间，如有特殊情况可商定）三、送检要求1. 送检样品：贵机构应在取样后及时将样品送检，确保检测结果的准确性。
2. 送检方式：采用贵机构指定的送检方式，确保样品在运输过程中的安全、稳定。
3. 送检时间：____________（填写送检时间，如有特殊情况可商定）四、检测要求1. 检测标准：按照国家标准、行业标准或地方标准进行检测。
如无相关标准，可参照国际标准或企业标准。
2. 检测内容：包括但不限于____________（填写检测内容详细名称）3. 检测报告：贵机构应在检测完成后及时出具检测报告，并加盖公章。
五、费用及支付方式1. 检测费用：根据贵机构提供的收费标准进行计算，总额为人民币____元整（大写：____________________元整）。
2. 支付方式：委托方通过银行转账方式支付检测费用，转账信息如下：开户银行：____________银行账号：____________户名：____________六、保密要求1. 贵机构应对委托方的商业秘密和个人信息予以保密，不得泄露给第三方。
2. 检测报告仅用于委托方的相关业务，不得对外公开或用于其他用途。
七、其他事项1. 委托方有权对贵机构的检测过程进行监督和检查，以确保检测的公正、公平、公开。
见证取样送检委托单
建筑钢筋试件见证取样送委托单墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单砂浆试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送委托单混凝土试件见证取样送委托单其它建筑材料见证取样送样委托单D800段管道回填（标高~）（C1）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C2）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C3）~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C4）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C5）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C6）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C7）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C8）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C9）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C10）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C11）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C12）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日D800段管道回填（标高~ 桩号：）标高~：一组压实度95% 2013年11月12日~：一组压实度95% 2013年11月13日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月14日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月15日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月16日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月18日~:中间取一组压实度87% 2013年11月19日~：中间取一组压实度87% 2013年11月21日~：一组压实度95% 2013年11月22日~：一组压实度95% 2013年11月23日D1200段管道回填（标高~）~：一组压实度95% 2013年11月26日~：一组压实度95% 2013年11月27日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月28日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月29日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月10日~：中间一组压实度87% 2013年12月11日~：中间一组压实度87% 2013年12月12日~：一组压实度95% 2013年12月13日~：一组压实度95% 2013年12月14日~：一组压实度95% 2013年12月14日D1350段管道回填（标高~）~：一组压实度95%~：一组压实度95%2013年12月2日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月4日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月5日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月6日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月10日~：中间一组压实度87%2013年12月11日~：中间一组压实度87%2013年12月12日~：一组压实度95%2013年12月14日~：一组压实度95%2013年12月15日~：一组压实度95%2013年12月19日。
沥青见证取样送样委托单
预定取报告日期
年月日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。
(一式两份)
沥 青 见 证 取 样 送 样 委 托 单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
样品名称
规格型号
生产厂家Biblioteka 送样数量代表批量使用部位
检验
项目
检验
依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
确认签名
收样日期
年月日
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位(盖章)
目击人(签字)
吴中发
送样人(签字)
吴祥林
,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说
目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
2.
明
3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)第二联:交试验室(绿)第三联:委托单位取报告凭证(黄)第四联:交目击单位(红)
水泥目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾
IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位(盖章)
目击人(签字)
吴中发
送样人(签字)
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
厂家牌号
品种等级
出厂编号
送样数量
代表批量
33-矿粉、细集料、粗集料检测委托单
生产厂家
样品数量
代表 批量
使用部位
样品编号
1
2
3
4
5
6
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取 □邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人:
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
备注
受理日期
年
月日
□含泥量 □坚固性 □其它:
试验依据 及判定依据
□JTG/T F20-2015《公路路面基层施工技术细则》 □JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》 □JTG E42-2005《公路工程集料试验规程》 □其它：
□泥块含量 □含水率 □密度及吸水率 □针片状颗粒含量 □堆积密度及孔隙率
序号 规格（mm）
工程质量检测有限公司
矿粉、细集料、粗集料检测委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样品信息
样品种类
□细集料（天然砂、人工砂、机制砂、石屑）
□矿粉
□其它:
□粗集料（碎石、破碎砾石、筛选砾石、矿渣）
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Hale Waihona Puke 收样人预定取报告日期年月日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。
(一式两份)
沥 青 用 矿 粉 见 证 取 样 送 样 委 托 单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
样品名称
规格型号
生产厂家
送样数量
代表批量
使用部位
检验
项目
检验
依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
确认签名
收样日期