护理程序的实施与实施

模块二护理程序
任务2-2 护理程序的步骤
【新课导入】
案例：病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎住院，查体：T39℃，P92次/分，R24次/分。

神志清楚，面色潮红，口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉输液，根据上述一项护理诊断制定预期目标（不少于2个）【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力：能够熟练运用所学知识为病人进行正确制定护理计划、实施护理措施及准确进行评价。

2．专业理论知识：掌握护理程序的概念及护理程序的五个步骤。

3．职业核心能力：具有分析问题及解决问题能力，具有团结协作能力及良好的沟通能
力。

【教-学-做过程】
三、护理计划
（一）设立优先次序
1．排序原则
（1）优先解决危及病人生命的问题。

（2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。

（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。

（4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应先解决问题产生的原因，而后再考虑由此产生的结果。

（5）潜在的护理问题并非不重要，应根据性质决定其序列。

2.排列顺序（小先生）
（1）首优问题：又称威胁生命的问题。

指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的问题。

（2）中优问题：又称威胁健康的问题。

指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。

（3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。

（二）设立预期目标
1．目标的陈述
包括以下几种成分：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。

2．目标的种类
（1）短期目标：在几小时或几天内能达到的目标(一般l周以内)。

（2）长期目标：相对较长时间内才能实现的目标(一般超过l周)。

3.陈述目标的注意事项
（1）目标陈述的应是护理活动的结果，主语是病人或病人身体一部分。

举例：
每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解
用药2h后，病人自诉疼痛减轻
出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡
（2）目标陈述应简单明了，切实可行，属于护理工作范围。

（3）一个目标针对一个护理诊断。

举例：
2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml
2天后病人能有效咳嗽
2天后病人能做到有效饮水1500ml
（4）目标应有具体日期，可观察和测量。

（5）目标应与医疗工作想协调。

（三）设立护理计划
1.护理措施的内容
主要包括病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。

2.护理措施的类型
（1）依赖性措施：是按照医嘱要求所进行的护理活动。

（2）独立性措施：是护士独立决策并采取的措施
（3）协助性措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。

独立的护理措施包括：
帮助病人完成日常生活活动
治疗性的护理措施
危险问题的预防
病情和心理社会反应的观察
健康教育和咨询
心理支持
制订出院计划
竞赛：看看哪一组填的最快。

住院期间病人的皮肤保持完整、无褥疮
时间状语主语谓语行为标准
4天后病人借助双拐能行走 100m
时间状语主语条件状语谓语行为标准
出院前产妇学会给新生儿洗澡
时间状语主语谓语行为标准
3.制定护理措施的注意事项
（1）应充分利用现有设备、经济实力和人力资源。

（2）应针对护理目标。

（3）应符合实际、体现个体化的护理
（4）内容应具体、明确、全面
（5）应保证病人的安全
（6）应有科学的理论依据
(7) 应与医疗工作想协调
（四）计划成文
将护理计划制成表格形式，其中包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、评价等项目，将已确定的护理诊断、预期目标、护理措施填写在护理计划表格中。

四、实施
实施是护理计划的实践过程，需要护士有丰富的专业知识。

熟练的护理操作技能、良好的沟通和实践能力和组织能力。

护士是护理计划的决策者，又是实施护理措施的组织者和执行者。

从理论上讲实施实在修订护理计划之后进行的，但在实际工作中，特别是抢救病人时，实施常在计划之前进行。

（一）实施的步骤：
1、准备
每一个护理诊断都有几项护理措施，因此，实施前应做好充分的准备。

（1）护理对象的再评估以确定护理计划中的护理措施与护理对象目前病情吻合
（2）护理计划的再审核根据护理对象病情在评估的情况，对护理计划中与护理对象目前病情不吻合的，需要立即修改。

（3）分析实施计划时所需要的知识和技术如有欠缺，应及时补充或请有能力完成的护士实施。

（4）预测可能会发生的并发症做好预防工作应做好预防工作，避免减少对护理对象的损伤保证安全。

（5）合理安排精心准备：
2、执行
护士可以同时解决几个护理问题，但是重点要放在首优问题上。

要充分发挥病人和家属的积极性，并与其他医护人员相互协调配合。

运用护理操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施。

同时也要对病人的反应及有无新问题的发生进行评估，并对护理效果进行评价。

因此，实施阶段也是评估与评价的过程。

3、记录
实施各项护理措施后，应及时准确地进行记录，包括护理活动的内容、时间、病人的反映及护理效果等。

常用的是采用PIO的格式记录，其中P代表护理问题、I代表护理措施、O 代表护理结果。

五、评价
评价是按预期的目标规定时间，将护理结果与预期目标进行比较并做出评定、修改的过程。

评价的步骤虽然是最后一步，但并不代表必须得到护理的最终阶段才能评价，实际上从收集资料开始后评价就不断进行着，评价始终贯穿于护理活动的全过程。

（一）收集资料：
是针对原有评估的异常资料重新进行收集，同时也收集新出现的异常资料的过程。

（二）与预期目标进行比较，做出判断
1、判断预期目标是否实现
（1）目标完全实现
（2）目标部分实现
（3）目标未实现
2、分析原因
（1）所收集的资料是否准确、全面?
（2）护理诊断是否正确?
（3）目标的时间和行为标准是否合理?
（4）护理措施是否适合病人?执行是否有效?
（5）病人是否配合?
（6）病情是否已经改变或有新的问题发生?原定计划是否失去了有效性
3、重审护理计划
（1）停止：
对于已经解决的问题即目标完全实现的护理诊断及其相应的护理措施同时停止
（2）继续：
护理问题尚未彻底解决，护理目标与护理措施得当，应继续执行原计划
（3）取消：
原有的潜在护理问题未发生，危险因素也不在存在，应取消原计划
（4）修订：
通过对部分目标实现和未实现的原因进行分析，找出症结所在，
然后对护理诊断、目标、措施中不适当的地方加以修改。

（5）增加：
评价本身也是一个在评估的过程，所得到的资料若表明病人出现了新的护理问题，应将新护理诊断及其目标和措施列入护理计划
【护考链接】
1.排序原则按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题
2. 排列顺序分为首优问题、中优问题、次优问题；首优问题是直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。

3. 目标分为远期目标和近期目标-一般少于7天
4.护理措施的类型分为依赖性的护理措施、独立性的护理措施和协作性的护理措施
5.评价虽然是护理活动的最后一步，但评价始终贯穿于护理活动的全过程。

6.护理计划记录采用PIO格式记录：P-健康问题；I-护理措施；O-护理效果
【案例分析】
体温过高
预期目标1：病人在发热期间舒适
预期目标2:三天内病人体温降至正常
【课堂小结】
三、护理计划
四、实施
五、评价
【护考模拟】
（C）1.PES公式中的S代表的是
A.护理问题
B. 病人的既往史
C. 症状和体征
D. 护理措施
E. 相关因素
（C）2.下列属于护理实施阶段工作内容的是
A.收集资料
B. 确定护理目标
C. 执行护理措施
D. 提出护理诊断
E. 评价预期目标
（A）3.下列关于护理评价的描述，错误的是
A. 护理评价是在护理措施实施后才进行的
B.护理评价中最重要的内容是预期目标是否实现
C.目标完全实现时可以停止原来的护理措施
D.目标未实现时应重新进行护理评估
E.护理评价包括收集资料、判断效果、分析原因、修订计划四个步骤
（A）4.采用PIO格式进行护理记录时，P指
A.护理问题
B. 护理评
C. 效果评价
D. 护理措施
E.护理目标
（C）5.护理记录中，护理结果的英文简写是
A. P
B. I
C. O
D. E
E. S
（D）6.患者，男性，18岁，因肺炎入院，患者咳嗽，咳痰，诉头痛、食欲差、全身无力。

体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸浅表，皮肤口唇发绀。

该患者存在的首优问题是
A. 舒适的改变：疼痛
B.气体交换受损
C. 活动无耐力
D.体温过高
E. 焦虑
（C）7.关于护理诊断排序原则的描述，错误的是
A.优先解决直接危及生命的护理问题
B.先解决低层次的需要，再解决高层次的需要
C. 必须先解决现存的护理诊断
D. 在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人认为重要的问题
E. 在有些情况下，可优先解决潜在的问题
（B）8.患者，男性，35岁，因颅脑外伤入院，护理评估病人后认为病人存在以下健康问题，应优先解决的是
A. 皮肤完整性受损
B. 有窒息的危险
C. 语言沟通障碍
D. 营养失调
E. 知识缺乏
（B）9.有危险的护理诊断的书写格式常用
A. PES公式
B. PE公式
C. PS公式
D. P公式
E. ES公式
（D）10.“体温过高”这一护理诊断的必要依据是
A. 皮肤潮红
B. 呼吸频率增快
C. 心动过速
D. 体温升高
E. 食欲下降
【课后训练及考核】
1.复习护理程序
2.根据本节课案例书写一项护理计划。