主管护师外科护理学优品讲义：3101

第三十一章胸部损伤病人的护理

三十一、胸部损伤病人的护理1.解剖生理概要

2.肋骨骨折﹡

（1）病因（2）病理生理

（3）临床表现（4）辅助检查

（5）治疗要点

3.气胸（闭合性、开放性﹡、张力性﹡）

（1）病理生理（2）临床表现

（3）辅助检查（4）治疗要点4.血胸﹡

5.心脏损伤

（1）病因病理（2）临床表现

（3）辅助检查（4）治疗要点6.胸部损伤病人的护理﹡（1）护理评估（2）护理措施

第一节解剖生理概要

胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌

群、软组织和皮肤组成。胸部的上口由胸骨上缘和第1肋组成，下口为膈所封闭，主动脉、胸导管、奇静脉、食管、迷走神经以及下腔静脉穿过各自裂孔进入腹腔。

胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。纵隔包括食管、气管、大血管、心脏和心包。纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。

胸膜是附着于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜。脏胸膜包裹肺并深入叶间隙，壁胸膜则遮盖胸壁、膈和纵隔，在肺门与脏胸膜相连接，二者互相移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。

胸膜腔为密封潜在腔隙。腔内保持-0.98～-0.78kPa（-10～-8cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小；稳定的负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。

第二节肋骨骨折

肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。以第4～7肋骨多见。

（一）病因：外来暴力。外来暴力有直接暴力和间接暴力。骨折发生于暴力打击处，导致肋骨向内弯曲折断的暴力称为直接暴力；骨折发生在胸部前后受压时，引起肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断的暴力

称为间接暴力。

（二）病理生理

单根或数根肋骨单处骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大；尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；若刺破肋间血管，引起出血；若撕破动脉引起喷射性出血，则伤情迅速恶化。

多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸

若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵隔左右扑动，影响气体交换和静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。

（三）临床表现

1.症状

局部疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体位时加剧，部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折者可有气促、呼吸困难、发绀、休克。

2.体征

胸壁压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可有反常呼吸运动及皮下气肿。

（四）辅助检查

胸部X线——确诊，还可显示有无气胸、血胸，但不能显现前胸肋软骨折断的征象。

（五）治疗原则

1.闭合性单处肋骨骨折，重点：止痛、固定胸廓和防治并发症。

（1）固定胸廓：胶布固定由下向上，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨，行叠瓦式固定。

（2）药物镇痛：口服吲哚美辛、布洛芬、地西泮、可待因、曲马朵、吗啡等镇痛、镇静药物或中药三七片、云南白药等；亦可用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。

（3）防治并发症：鼓励病人咳嗽排痰，以减少呼吸系统的并发症。

2.闭合性多根多处肋骨骨折

（1）止痛、局部固定或加压包扎。

（2）出现反常呼吸运动——牵引固定或厚棉垫加压包扎，促使伤侧肺复张。

（3）建立人工气道：对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸功能不全者，行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。

（4）预防感染：清除呼吸道分泌物，防止感染。

3.开放性肋骨骨折

（1）清创与固定：骨折处彻底清创，分层缝合后包扎固定。多根多处肋骨骨折者，清创后用不锈钢丝做内固定术。

（2）胸膜穿破者，行胸腔闭式引流术。

（3）应用抗生素，以防感染。

第三节气胸

胸膜腔内积气称为气胸。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。气胸是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分为3类：闭合性、开放性和张力性。

一、闭合性气胸

【病理生理】

空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔。

多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。

此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。

【临床表现】

肺萎陷30%以下者，多无明显症状。

肺萎陷30%以上者，可出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

【辅助检查】

胸部X线——肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量积液。

【治疗原则】

小量气胸——1～2周内自行吸收。

大量气胸——行胸膜腔穿刺抽气，减轻肺萎陷。必要时行胸膜腔闭式引流术，以排除积气促进肺及早