建筑工程一切险投保单-2009

建筑工程一切险情况调查表及投保单

Questionnaire and Proposal for Construction All Risks Insurance

No.

投保人/被保险人应向本公司提供工程承包合同、承包工程金额明细表、工程设计书、工程进度表和工程量清单、地质勘查报告和工地略图（平面图）等文件，并据实填写如下项目：

1.投保人名称及地址：

Name and address of the applicant

电子邮箱：邮编：电话：传真：

E-mail: Postcode: Telephone: Fax:

2.被保险人名称及地址：

Name(s) and address (es) of the insured(s)

电子邮箱：邮编：电话：传真：

E-mail: Postcode: Telephone: Fax:

3.被保险工程名称及地址：

Title and Location of contract

4.工程所有人名称及地址：

Name and address of principal

电子邮箱：邮编：电话：传真：

E-mail: Postcode: Telephone: Fax:

5.工程承包人名称及地址：

Name(s) and address (es) of contractor(s)

电子邮箱：邮编：电话：传真：

E-mail: Postcode: Telephone: Fax:

6.工程分包人名称及地址：

Name(s) and address (es) of sub-contractor(s)

电子邮箱：邮编：电话：传真：E-mail: Postcode: Telephone: Fax:

7.其他关系方名称及地址：

Name(s) and address (es) of other party (ies) concerned

电子邮箱：邮编：电话：传真：E-mail: Postcode: Telephone: Fax:

8.工程施工种类说明：

Description of contract works:

尺度（长、高、深、间距、楼层数量、地下室层数：

Dimensions (length, height, depth, spans, number of floors, number of basements) :

地基施工方法及挖掘深度：

Construction method of foundation and level of deepest excavation:

主体工程施工方法：

Construction method of main works:

建造材料：

Construction materials:

9.承包人对此类施工是否有经验？是（）否（）

Is the contractor experienced in this Yes No

type of work or construction method？

10.分包人施工的项目：

What work will be done by sub-contractors:

11.分包人对施工的项目是否有经验？是（）否（）Is the sub-contractor experienced Yes No

in this type of work or construction method？

12.地质情况：

Geological conditions:

地形特点：

Topographic features:

地质及底土条件：

Geological and subsoil conditions:

地下水水位：

Level of ground water:

最近的河、湖、海的名称、距离：

Nearest river, lake, sea (name, distance) :

以往最低、一般和最高水位：

Lowest, mean, and highest water levels ever recorded:

其他地质情况：

Others:

13.特殊风险

Special risks

该地区曾是否有地震？如是，请列出震级是（）否（）

Have earthquakes been observed in Yes No

this area? If so, please state intensity (mercalli) and magnitude (richter)

建筑物是否按有关防震规定设计？是（）否（）

Is the design of the structure to be Yes No

insured based on regulations for earthquake-resistant structures？

设计要求是否高于该防震规定？是（）否（）

Is the design standard higher Yes No

than the stipulation in the relevant aseismatic design regulation？

是否有火灾、洪水、龙卷风等特别风险？是（）否（）

如是，请列出具体情况：Yes No

Are there any special risks such as fire, flood, cyclone, etc? If so, please give the details

雨季：从至

Rainy season: from to

最大降水量：每小时毫米，每天毫米，每月毫米

Maximum Rainfall (mm): Per hour__millimetre,Per day _millimetre,Per month _millimetre

暴风危险：小（）中（）大（）

Storm hazard: minor medium high

14．其他已知特殊风险：

Other known special risks:

15．工地周围环境状况：

Description of surrounding of construction site:

现场及周围建筑物状况：

Details about existing buildings and /or structures on or adjacent to the site: