严重精神障碍管理服务流程
严重精神障碍管理治疗工作制度及流程
严重精神障碍管理治疗工作制度及流程一、引言严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。
为加强严重精神障碍患者发现、治疗、管理、服务，促进患者康复、回归社会，充分发挥各级卫生健康行政部门、精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构（含精神专科医院和综合医院精神/心理科，下同）、基层医疗卫生机构在严重精神障碍患者管理治疗工作中的作用，明确各自职责、任务和工作流程，提高防治效果，根据《中华人民共和国精神卫生法》《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》的相关要求，制定本工作制度及流程。
二、工作制度1. 建立健全严重精神障碍患者管理服务工作制度，明确各级卫生健康行政部门、精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构在严重精神障碍患者管理治疗工作中的职责和任务。
2. 建立严重精神障碍患者发现、报告、转诊、诊断、治疗、康复、随访、评估等全过程管理服务制度，确保患者得到及时、规范、有效的治疗和管理。
3. 建立健全严重精神障碍患者信息管理制度，加强患者个人信息、诊疗信息、康复信息等数据的收集、整理、分析、应用，提高患者管理服务的科学性和针对性。
4. 建立严重精神障碍患者监护人制度，明确监护人职责，确保患者在病情稳定期间得到有效的家庭支持和监护。
5. 建立健全严重精神障碍患者社会支持制度，充分发挥社区、社会组织、志愿者等力量，为患者提供生活、就业、教育等方面的支持和帮助。
6. 建立严重精神障碍患者权益保障制度，加强对患者合法权益的保护，防止患者受到歧视和侵害。
三、工作流程1. 发现与报告：各级卫生健康行政部门、精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构要建立健全严重精神障碍患者发现机制，对疑似患者进行评估、诊断，并及时向上级卫生健康行政部门报告。
2. 转诊与诊断：患者经基层医疗卫生机构初步评估为严重精神障碍疑似患者后，应及时转诊至精神卫生医疗机构进行确诊。
第三严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
严重精神障碍患者管理服务规范
范文范例指导参考一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容(一)患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或者直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
(二)随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；问询和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危（wei）险性评估分为 6 级0 级：无符合以下 1~5 级中的任何行为。
1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而住手。
4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或者人，不能接受劝说而住手 (包括自伤、自杀)。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
(三)分类干预根据患者的危（wei）险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或者躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危（wei）险性为 3~5 级或者精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或者严重躯体疾病，对症处理后即将转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。
对于未能住院或者转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危（wei）险性为 1~2 级，或者精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或者药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或者躯体症状恶化。
严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)-2017
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级。
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
最全第三版严重精神障碍患者的管理服务规范完整版.doc
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
严重精神障碍管理服务流程
严重精神障碍管理服务流程一：服务对象辖区居住3个月以上居家严重精神障碍患者;包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍,以及依据严重精神障碍管理办法发病报告的患者;二、患者发现一、线索调查由乡、村医生完成,要求常态化、随时发现随时进行;二、精神专科医疗机构：发病报告、出院信息录入三、信息流转通过社区与精神专科医院在国家严重精神障碍信息管理系统内流转;使患者在社区与社区之间,专科医院与社区之间的动态流向实时对接;三、患者诊断乡、村通过线索调查发现的患者,需经精神专科医院具有资质的专科医师复核诊断确认;四、患者登记一、建档：除为患者建立居民健康档案外,填写严重精神障碍患者个人基本信息表、严重精神障碍患者个人信息补充表;二、知情同意：征求患者及其监护人的意见,签订知情同意书;同意纳入管理的,录入国家信息系统在管患者信息库中；不同意纳入管理的,录入国家信息系统非在管患者信息库中;五、患者随访一、稳定患者危评0级,3个月随访一次；基本稳定患者危评1-2级,1个月随访一次；不稳定患者危评3-5级,2周一次;二、每半年应至少面访一次,不能全部为电话随访;三、失访患者,需填写严重精神障碍患者失访/死亡登记表并上报;四、每年在征得患者家属同意的情况下体检一次,体检项目：血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图;五、危险性评估,每次随访都需评估;共分0—5级六个等级;口诀：0无；1骂；2砸；3出门；4持续打砸,针对人；5级持械持物,无法控;危险性评估3级以上患者,应每月汇总上报,并报告同级政府及公安部门;六、精神发育迟滞不伴发精神障碍的,可以每年随访一次,无需网络报告;六、应急处置一、①病情复发②有危害公共安全行为③自杀、自伤行为④急性药物不良反应及伴发急性躯体疾病4类人员应进行应急医疗处置;处置分为3种方式：①临时处置由乡、村医生和居委会完成;②门诊观察由精神专科医院完成,乡村医生、居委会、民警配合;③住院由精神专科医院完成,乡村医生、居委会、民警配合;二、处置完成后由精神专科医生填写应急医疗处置单一式三份;三、非在管患者如出现应急医疗处置情况,应于次月10前上报市精防办;七、信息系统管理一、乡镇重精管理员至少每10天登录系统一次,及时处理流转信息及随访提醒;二、注意信息安全,不得泄露系统信息;尤其不得委托村卫生室进入系统进行信息录入;三、专科医院通过信息系统流转过来的患者,要先接收,再核实;核实后征得患者及家属知情同意后纳入在管库,不同意管理的纳入非在管库;重性精神病危险性评估分级0级：无符合以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁,喊叫,但没有打砸行为；2级：打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止；3级：明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止,包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合;。
第三版严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
严重精神障碍患者 管理服务规范
二、服务内容
（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、 自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况 对患者进行分类干预。
1、病情不稳：定若的危患险者性为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有 严重药物不良反应或躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必 要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转 诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警 的共同协助下，2周内随访。
3、病情稳：定若的危患险者性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢 复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定， 无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对 性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支 持和帮助。
2、病情基本：稳若定危患险者性为 1,2 级，或精神症状、自知力、社会功 能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳， 还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内 调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理 后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定 者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
二、服务内容
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转 自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息， 同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按 照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
二、服务内容
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应 对患者进行危险评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、 思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、 社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
严重精神障碍疾病患者管理服务流程图
重情况发生
对 对 对 对 对
对对对对对 检查患者的
精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者
躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查
严重精神障碍疾病患者管理服务流程图
稳
危险性0级且无
定
其他异常
继续现治疗方案 3个月时随访
危险性 1对 2级
对对对对 对对对对 对对对
对对对对对对 对对对对对对 对对对对
继续现
治疗方案
3个月时
随访
建议转
诊
2周内
随访转诊 情况
如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。
指导患 者和家属 如何配合
治疗
告诉家 属出现何 种异常应
立即复诊
有针对 性的康复
指导
填写相 应健康档 案
2周时随访
稳 定
基 本 稳 定
或精神 病症、 自知力 、社会对对对对对 对对对对对对对对对对
少一方
面较差
对对对对 对对对对 对对对对 对对对
对对对对对 对对对
2周时随访
无 效
不
危险性3对 5级或精神病症状明显
稳
、自知力缺乏、有急性药物不良
定
反应或严重躯体疾病
对症治疗 建议转诊 2周内随访
第三版严重精神障碍患者管理服务规范
第三版严重精神障碍患者管理服务规范The pony was revised in January 2021严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
严重精神障碍患者服务管理工作方案
严重精神障碍患者服务管理工作方案严重精神障碍患者服务管理工作方案程度精神障碍患者的服务管理是非常重要的，以确保他们得到适当的治疗和支持。
以下是一个严重精神障碍患者服务管理的工作方案：1. 定期评估：建立一个定期评估的机制，以确保对每位患者的情况进行全面、细致的评估。
这将包括对患者的身体健康状况、心理状况和生活质量进行全面评估，以确保患者得到正确的诊断和治疗。
2. 制定个性化治疗计划：根据患者的评估结果，制定一个个性化的治疗计划。
这将包括药物治疗、心理治疗、职业康复和社交支持等方面的服务。
确保治疗计划的目标和方法是适合患者个体的，并且与医生、护士以及其他治疗专业人员进行定期的协调和沟通。
3. 家庭支持：提供家庭支持服务，包括教育、心理支持和房屋改造等方面的帮助。
建立一个家庭支持网络，可以为患者家人提供心理辅导、交流分享和应对技巧等方面的支持，帮助他们更好地理解和应对患者的状况。
4. 社区康复：建立社区康复项目，帮助患者逐渐融入社区生活。
这包括提供日常生活技能培训、就业培训和社交技巧培训等方面的支持。
也可以组织社区活动和支持小组，以降低患者的社交孤立感，并增加其在社区中的参与度。
5. 多学科团队合作：建立一个跨学科的团队合作机制，包括医生、护士、心理治疗师、职业治疗师和社工等方面的专业人员。
确保各个专业领域的专家都能在患者的治疗过程中发挥各自的优势，充分利用资源和知识，为患者提供最佳的治疗和支持。
6. 在线服务：提供在线服务，包括在线咨询、远程监测和在线自助工具等。
利用技术手段，为患者提供更灵活、方便和随时可用的服务，以满足患者的个性化需求。
7. 管理监督：建立管理监督机制，监测和评估服务管理工作的质量和效果。
定期进行绩效评估和提升培训，确保服务管理的不断改进和提高。
通过以上的严重精神障碍患者服务管理工作方案，我们可以帮助患者获得全面和个性化的治疗和支持。
这将有助于提高患者的生活质量，促进其社会融入，并减少他们的病情加重和再住院的风险。
严重精神障碍患者救治救助与服务管理工作实施方案
严重精神障碍患者救治救助与服务管理工作实施方案实施方案名称：严重精神障碍患者救治救助与服务管理工作实施方案一、背景和目标精神障碍是一种常见但严重的心理健康问题，对患者及其家庭产生了巨大的负面影响。
为了促进严重精神障碍患者的康复和社会融入，制定本实施方案，旨在提供全面的救治救助与服务管理工作。
二、目标1. 提供全面的医疗救治措施，缓解患者的症状和疾病；2. 提供家庭支持服务，帮助患者家庭应对并管理患者的精神障碍；3. 促进社区康复服务，帮助患者恢复功能和社会融入；4. 加强患者的职业康复服务，提供培训和就业机会；5. 增加公众意识和知识，减少对精神障碍的歧视和偏见。
三、实施步骤1. 建立多学科团队：组建由医生、心理学家、社工、康复师等专业人员组成的团队，以提供全面的服务和管理工作；2. 提供医疗救治：设立专门的精神疾病诊疗中心，提供精神科专科治疗，并配备必要的药物和设备；3. 家庭支持服务：为患者家庭提供心理辅导、教育、培训和康复支持，帮助他们应对患者的疾病；4. 社区康复服务：在社区建立康复中心，提供心理康复、职业康复、社交技能培训等服务，帮助患者恢复功能和融入社区；5. 职业康复服务：与企业合作，提供培训和就业机会，帮助患者重返职场；6. 加强宣传和教育：通过媒体、社区讲座等形式加强公众对精神障碍的认识和了解，减少对患者的歧视和偏见。
四、资源及预算1. 人力资源：招聘专业医生、心理学家、社工、康复师等，组建多学科团队；2. 设备资源：购置必要的医疗设备、康复设备、办公设备等；3. 资金预算：根据具体项目制定预算，包括医疗治疗费用、康复费用、宣传费用等。
五、效果评估和调整1. 设立监测指标：制定相应的衡量指标，对项目的效果进行定量和定性评估；2. 定期评估和调整：定期组织评估工作，根据评估结果对项目进行调整和改进；3. 经验总结和分享：将成功的经验总结，并与其他相关机构和组织分享，以提高实施方案的有效性和可行性。
严重精神障碍患者管理服务流程
严重精神障碍患者管理服务流程严重精神障碍患者管理服务流程如下：
稳定阶段：
检查是否有危重情况发生，若危险性级且无其他异常，则继续现治疗方案，并在3个月时随访。
检查患者的精神症状，包括阳性症状、阴性症状和自知力，以及躯体疾病、饮食情况、睡眠情况和社会功能状况，进行危险性评估。
若危险性为1-2级或精神病症、自知力或社会功能至少一
方面较差，则在规定剂量范围内调整现用药物剂量，或在病情波动或药物效果不佳时进行调整，并在2周时随访。
若出现药物不良反应或躯体症状恶化，则查找原因对症治疗，并在2周时随访。
若治疗无效，则建议转诊，并在2周内随访转诊情况。
指导患者和家属如何配合治疗，并告诉家属出现何种异常应立即复诊。
同时，进行有针对性的康复指导，并填写相应健康档案。
不稳定阶段：
若危险性为3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，则进行对症治疗，并建议转诊。
同时，在2周内随访。
严重精神障碍服务规范第三版
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为 6 级。
0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5 级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，2 周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处臵，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3 个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1 个月时随访。
严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)-PPT
随访日期 本次随访形式 若失访，原因
如死亡，日期和原因
年 月日
1门诊 2家庭访视 3电话
□
1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 □
死亡日期
年月日
死亡原因
1 躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详
□ 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
个人生活料理 1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
情况
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往 1良好 2一般 3较差
□
危险行为
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无
每次剂量 mg
每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
关于用药依从性
◦ “规律”为按医嘱用药， ◦ “间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足； ◦ “不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药； ◦ “医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
关于药物不良反应
既往史
手 术 1无 2有：名称①
时间
/ 名称② 时间
□
个人基本信息表 来自《居民健康 档案》，新版在 血型、文化与职 业等有所修订。
外 伤 1无 2有：名称①
时间
严重精神障碍患者管理服务工作制度
严重精神障碍患者管理服务工作制度
1、对精神分裂症、分裂情感性精神障碍、持久的妄想性障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等重性精神疾病患者进行报告、访视管理.
2、每天关注平台,2周内审核重性精神疾病报告卡和精神疾病患者出院信息单.
3、新发病人、新迁入病人和出院病人2周内访视并建档管理.
4、按照患者病情稳定、基本稳定、不稳定的分类干预要求对在档患者进行访视管理,对病人做到四清楚.
5、按要求做好贫困重性精神疾病患者的补助药品发放工作.
6、掌握辖区有肇事肇祸倾向重点病人数,辖区发生肇事滋事肇祸事件及时处置、上报.
7、每年对辖区内在档病人家属及监护人集中开展家庭护理和管理教育.
8、每年至少为辖区内在档重性精神病人进行一次健康体检,体检项目包括血常规、血糖、肝功能、心电图等.。
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严重精神障碍管理服务流程
一：服务对象
辖区居住3个月以上居家严重精神障碍患者。
包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，以及依据《严重精神障碍管理办法》发病报告的患者。
二、患者发现
（一）、线索调查由乡、村医生完成，要求常态化、随时发现随时进行。
（二）、精神专科医疗机构：发病报告、出院信息录入（三）、信息流转通过社区与精神专科医院在《国家严重精神障碍信息管理系统》内流转。
使患者在社区与社区之间，专科医院与社区之间的动态流向实时对接。
三、患者诊断
乡、村通过线索调查发现的患者，需经精神专科医院具有资质的专科医师复核诊断确认。
四、患者登记
（一）、建档：除为患者建立居民健康档案外，填写《严重精神障碍患者个人基本信息表》、《严重精神障碍患者个人信息补充表》。
（二）、知情同意：征求患者及其监护人的意见，签订《知情同意书》。
同意纳入管理的，录入国家信息系统在管
患者信息库中；不同意纳入管理的，录入国家信息系统非在管患者信息库中。
五、患者随访
（一）、稳定患者（危评0级），3个月随访一次；基本稳定患者（危评1-2级），1个月随访一次；不稳定患者（危评3-5级），2周一次。
（二）、每半年应至少面访一次，不能全部为电话随访。
（三）、失访患者，需填写《严重精神障碍患者失访/死亡登记表》并上报。
（四）、每年在征得患者家属同意的情况下体检一次，体检项目：血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图。
（五）、危险性评估，每次随访都需评估。
共分0—5级六个等级。
口诀：0无；1骂；2砸；3出门；4持续打砸，针对人；5级持械持物，无法控。
危险性评估3级以上患者，应每月汇总上报，并报告同级政府及公安部门。
（六）、精神发育迟滞不伴发精神障碍的，可以每年随访一次，无需网络报告。
六、应急处置
（一）、①病情复发②有危害公共安全行为③自杀、自伤行为④急性药物不良反应及伴发急性躯体疾病4类人员应进行应急医疗处置。
处置分为3种方式：①临时处置由乡、村医生和居委会完成。
②门诊观察由精神专科医院完成，乡
村医生、居委会、民警配合。
③住院由精神专科医院完成，乡村医生、居委会、民警配合。
（二）、处置完成后由精神专科医生填写《应急医疗处置单》一式三份。
（三）、非在管患者如出现应急医疗处置情况，应于次月10前上报市精防办。
七、信息系统管理
（一）、乡镇重精管理员至少每10天登录系统一次，及时处理流转信息及随访提醒。
（二）、注意信息安全，不得泄露系统信息。
尤其不得委托村卫生室进入系统进行信息录入。
（三）、专科医院通过信息系统流转过来的患者，要先接收，再核实。
核实后征得患者及家属知情同意后纳入在管库，不同意管理的纳入非在管库。
重性精神病危险性评估分级
0级：无符合以下1-5级中的任何行为；
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
饱食终日，无所用心，难矣哉。
——《论语•阳货》。