乡镇严重精神障碍患者管理实施方案

仲卫字【2018】8号
关于印发大仲村镇严重精神障碍患者管理
实施方案的通知
政府综治办、各村委会、院各科室、各卫生室：
为落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我镇重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。

根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等国家法律法规、政策和有关文件要求，结合我镇实际，特制订本方案，现将《大仲村镇严重精神障碍患者管理实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

二0一八年一月十三日
大仲村镇严重精神障碍患者管理
实施方案
一、服务对象
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为6级。

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。

若危险性为 3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。

若危险性为 1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病
情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

3.病情稳定患者。

若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务要求
（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。

（二）与综治、公安部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

五、工作指标
严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％。

严重精神障碍患者管理工作附件明细
附件1：严重精神障碍患者管理制度
附件2：大仲村镇精神卫生综合管理小组
附件3：严重精神障碍患者防治知识培训计划
附件4：严重精神障碍患者信息收集与报告管理工作制度
附件5：严重精神障碍患者排查工作制度
附件6：严重精神障碍患者随访工作制度
附件7：严重精神障碍患者防治工作制度
附件8：严重精神障碍患者档案资料管理制度
附件9：严重精神障碍患者管理服务流程
附件1：
严重精神障碍患者管理制度
1、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（镇、乡、监护人），制定工作计划，定期召开例会、培训。

2、开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报至卫生局及疾控中心。

3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。

4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

5、建立随访制度。

定期随访，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。

6、指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。

7、患者就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。

8、做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。

附件2：
大仲村镇精神卫生工作综合管理小组
组长：XXX 大仲村镇中心卫生院院长
副组长：XXX 大仲村镇政府综治办主任
XXX 大仲村镇中心卫生院副院长
XXX 大仲村镇中心卫生院副院长
成员：XXX 大仲村镇中心卫生院办公室主任
XXX 大仲村镇中心卫生院公卫科长
XXX 大仲村镇中心卫生院医政科长
XXX 大仲村镇中心卫生院总护士长
XXX 大仲村镇中心卫生院疾控科长
综合管理小组下设办公室，办公室设在大仲村镇中心卫生院疾控科，承担精神卫生日常及与政府综治办协调工作，办公室主任由XXX 主任兼任，成员：XXX 、XXX 、XXX 、XXX 。

各职能部门、科室、卫生室、村委会的工作职责：
疾控科：全面负责本辖区常住人口及流动人口精神卫生宣传、管理、服务工作，牵头建立由多部门参与的精神卫生综合管理小组，组织开展预防精神障碍发生，促进精神障碍患者康复等工作。

开展各类宣传活动，普及精神、心理健康知识，营造崇尚精神、心理健康的社会氛围。

综治办：牵头协调加强对辖区内严重精神障碍患者，特别是有肇事肇祸倾向人员的不稳定因素的排摸和稳控，及时督促各相关村委会、单位落实应急处置和善后调处工作，确保管控到位。

辖区各卫生室：一是负责为在册同意纳入社区随访服务网络的患者提供随访、康复指导服务，并为其建立健康档案；二是为村委提供精神卫生专业技术支持并开展相关业务培训；三是协助公安做好患者应急处置工作并提供相应的医疗服务。

各村委会：成立患者关爱帮扶小组，负责困难精神病患者及其家庭的救助工作；做好无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人的精神疾病患者的收治救助工作；对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，会同相关部门，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。

配备专兼职精防人员，配合做好对本辖区常住人口及流动人员排摸工作，制定精神病人定期联络制度，与家访医生做好定期上门服务访视工作。

对病情不稳定者实施个案管理。

附件3：
严重精神障碍患者防治知识培训计划
一、培训目标
1.提高相关单位和项目工作人员的认识、以利于加强领导、科学组织、精心安排项目进展。

2.掌握项目组织实施、严重精神疾病的评估、治疗、随访、管理和资料收集整理的方法。

3.掌握肇事肇祸病人管理知识和技术。

4.掌握项目涉及到的相关程序、表格填写等内容。

二、培训方法
采用集中授课、书面资料发给自学形式、讨论交流互动形式、闭卷考试形式。

三、培训内容
1.项目组织实施、评估、治疗、随访、管理和资料收集整理
的方法。

2.肇事肇祸病人社区管理知识和技术。

3.项目涉及到了相关程序、表格填写等内容。

四、考核方法理论考试，考试采用闭卷形式，题型选择、填空、判断，满分100分。

附件4：
严重精神障碍患者信息收集与报告管理
工作制度
一、切实加强重性精神疾病患者管理工作的领导，按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-重性精神疾病患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索，采取逐一摸排的方式，排查确认后，建立详细的重性精神疾病患者健康档案。

二、做好重性精神疾病患者的访视评估工作，严格按照《重性精神疾病观者管理服务规范》的要求，做好重性精神病患
者的随访工作。

精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。

对危险行为级别较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。

三、加强重性精神疾病患者的治疗管理，对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的重性精神疾病患者，应制定院外康复计划，由卫生室定期随访。

附件5：
严重精神障碍患者排查工作制度
排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。

1、发现线索通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本社区内重性精神疾病的线索。

2、确定病例对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档。

同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。

3、建立重性精神病患者健康档案，排查摸清社区重性精神病患者底数，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向上级卫生主管部门通报。

对摸排出的重性精神病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。

附件6：
严重精神障碍患者随访工作制度
1、对于排查出来的重型精神疾病患者每年定期随访四次，并且填写规范的随访记录。

2、定期或者不定期开展精神病防治工作例会，增强社区医务工作者的精神疾病防控知识；对于出版的卫生宣传栏要对精神卫生相关知识进行宣传。

3、对新增的重性精神病人或者家属签订《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》。

6、每月到卫生室了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对辖区内卫生室了精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。

7、卫生室每年定期对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报。

附件7：
严重精神障碍患者防治工作制度
为进一步完成精神病防治康复工作任务，特制定精防工作制度：
一、建立领导小组，并有专人负责。

二、建立各种工作制度。

三、根据上级卫生主管部门下达的工作任务，部署本社区的精神病防治康复工作。

四、对本社区从事精神病防治康复工作人员及精神病人家属进行培训，并给予技术指导。

五、对本辖区内贫困精神病人进行救济，解决生活中实际困难。

六、配合上级重性精神病收治医院落实解锁方案，对发现的关锁病人解除关锁。

七、定期检查重性精神疾病防治康复工作，发现问题，及时解决；定期向上级主管部门上报重性精神病防控报表。

附件8：
严重精神障碍患者档案资料管理制度
1.成立本辖区重性精神疾病卫生工作小组，制定工作计划，定期召开例会，总结前一段时间工作发生的问题。

2.开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人
基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报至社区卫生中心。

3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。

4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

5.建立随访制度。

定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。

6.指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。

7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。

8.做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。

9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，应与上级相关部门进行协商，帮助申请享受、发放免费药物治疗。

附加9：
严重精神障碍患者管理服务流程。