病历书写基本规范、病案首页填写说明试题及答案

病历书写基本规范、病案首页填写说明试题

科室：姓名：分数：

一．填空题（每空2分）

1.《中华人民共和国执业医师法》规定医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须、，并按照规定，不得、或者医学文书及有关资料。

2.医师不得出具的医学证明文件。

3. 中华人民共和国侵权责任法规定医务人员在诊疗活动中应当向患

者

和。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应

当及时向患者说明、等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

4.《医疗事故处理条例》规定患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

5.《医疗机构病历管理规定》病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后内归入住院病历。

6.《医疗机构病历管理规定》除涉及对患者实施医疗活动的

及，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的

病历。不得泄露患者隐私。

7.病历书写原则：、、、、。

8.手术记录指书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由书写所做手术的手术记录，不能由全部书写。

9.医疗告知的形式：，，。

10.药品用法用量按照药品说明书规定的使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明。

二．简答题

1.简述日常病程记录内容及书写间隔时间？（20分）

2.简述手术级别分级？（20分）

1.《中华人民共和国执业医师法》规定医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明

文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学

文书及有关资料。

2.医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。

3.中华人民共和国侵权责任法规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

4.《医疗事故处理条例》患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应

当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

5.《医疗机构病历管理规定》病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

6.《医疗机构病历管理规定》除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人

员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。

7.病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

8.手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记

录。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，

不能由一名手术者全部书写。

9.医疗告知的形式：口头告知、书面告知、公示告知。

10.药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，

应当注明原因并再次签名。

一．简述日常病程记录内容及书写间隔时间？

内容：患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见、会诊

意见、医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属

告知的重要事项等。

☉病危：据病情随时书写，至少每天1次；

☉病重：至少2天记录一次。

☉对病情稳定：至少3天记录一次。

☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

二．简述手术级别分级？

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。