病历范例
高血压soap病历范例
高血压soap病历范例高血压 SOAP 病历范例主观资料（S）：患者，＿____，男，58 岁，因“发现血压升高 5 年，头晕 1 周”就诊。
患者 5 年前体检时发现血压升高，当时测量血压为 160/100 mmHg，无头晕、头痛、心悸、胸闷等不适，未予重视及治疗。
近 1 周来无明显诱因出现头晕，呈持续性，无恶心、呕吐，无视物旋转，休息后无明显缓解，遂来我院就诊。
患者既往有高血脂病史 3 年，未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病病史，否认吸烟、饮酒史。
家族中有高血压病史，其父亲患有高血压。
客观资料（O）：体格检查：体温 365℃，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压170/110 mmHg。
神志清楚，精神尚可，体型肥胖，BMI 为 30 kg/m²。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质等均未见明显异常。
心电图检查提示窦性心律，大致正常心电图。
评估（A）：1、高血压诊断明确：患者多次测量血压均高于正常，收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压 2 级（中危）。
2、危险因素：患者有高血脂病史、家族遗传史、肥胖等危险因素，增加了心脑血管疾病的发生风险。
3、靶器官损害评估：目前暂未发现心、脑、肾等靶器官损害的证据，但需要进一步完善相关检查，如心脏彩超、颈动脉超声、头颅 CT 等，以评估有无早期的靶器官损害。
计划（P）：1、生活方式干预：减少钠盐摄入，每天不超过 6 g。
增加钾的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。
控制体重，通过合理饮食和适量运动，将 BMI 控制在 24 kg/m²以下。
适量运动，每周至少进行 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。
戒烟限酒，避免熬夜，保持良好的心态。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文由于病历包含的信息比较敏感，因此我不能提供真实的病历范文，以下是虚构的病历范例，仅供参考学习。
一、内科病历范例姓名：王某性别：男年龄：45岁科室：内科就诊日期：2020年10月1日主诉：患者出现乏力、低热、咳嗽、咳痰1周，在其他医院口服药物治疗无效。
现病史：患者1周前出现乏力、低热、咳嗽、咳痰，口服过感冒药和对症治疗，但症状仍未缓解。
近2天咳嗽、咳痰加重，有黏稠痰液，无明显咳喘，无胸痛，无畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，心肺听诊无异常，肺部闻及湿性啰音，腹软，肝肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比率85.0％，淋巴细胞比率10.0％，血小板计数198×10^9/L。
C反应蛋白：44.5mg/L。
胸部CT示：右肺下叶炎症渐进，右肺门淋巴结略大。
诊断：右下肺炎治疗方案：静脉注射头孢他啶，注射用地塞米松，支持治疗，定期胸部X线检查。
二、外科病历范例姓名：李某性别：女年龄：29岁科室：外科就诊日期：2020年10月6日主诉：患者右手腕伸屈受限、疼痛，右手力量减弱。
现病史：患者3天前在工作中，右手腕受到直接猛撞，伴有明显疼痛和肿胀。
患者口服过止痛药和冰敷，但右手腕活动受限，力量减弱。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，右手腕活动度明显受限，疼痛明显，有局部肿胀，Tinel征、Phalen征阳性，其他关节检查无异常。
实验室检查：无特殊检查。
诊断：右手腕扭伤治疗方案：手腕局部冰敷，口服消炎、镇痛药，手腕固定，定期复查。
大病历模板范例范例范例
姓名：****单位：无性别：男职业：学生年龄：15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚住院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈说者：患者自己主诉：频频发热半年伴关节痛苦2月现病史：患者从2011年11月无显然诱因中午出现浑身发热（详细体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者到当地诊所口服药物后好转（详细用药不详），以后患者频频出现发热，体温经物理降温后降落。
于2012年3月出现双侧髂关节痛苦，中断性隐痛，能忍耐，未予以重视。
于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感觉左肩部痛苦。
于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约㎝，向下过脐水平，向右过正中线，本质回声平均。
查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。
为进一步诊疗，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?9/L；Hb：L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。
此刻为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞高升待查？重度贫血”收住我科。
患者生病以来食欲尚可，精神、睡眠可。
大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。
体重未见显然改变。
为进一步检查而住院治疗。
既往史：向来体健，否定肝炎、结核、疟疾等传得病史，否定“高血压”等病史，否定手术史，否定外伤史，否定输血史，否定食品、药物过敏史。
预防接种在当地接种。
系统回首：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系统：无发绀、浑身水肿史。
居心悸、气短、高血压史。
消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。
无呕血、黄疸、黑便史。
造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。
泌尿生殖系统：无面部及浑身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识阻碍和精神错杂史。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
完整病历书写范文
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病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，右侧腹痛伴有恶心、呕吐。
现病史，患者于一周前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，每次呕吐后腹痛稍有缓解。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度逐渐加重，疼痛时长约为2-3小时，休息后可稍有缓解。
患者未发热，未排便次数正常，无腹泻、便血等症状。
在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解，但仍存在。
患者未曾因此就诊。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患者饮食习惯正常，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好，体重无明显变化。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。
腹部压痛阳性，右
下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性，未触及包块。
辅助检查，血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。
腹部超声检
查示，右下腹腹腔内游离液体，右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块，边界清晰，内部回声均匀。
诊断，右侧急性阑尾炎。
处理方案，留观观察，禁食禁饮，静脉输液，抗感染治疗，定期监测病情。
医生签名，日期，2022年5月10日。
以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。
患者应根据医生的建议进行治疗，并定期复诊。
希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。
住院病历范例
（一）完整住院病历姓名：×××工作单位：××钢铁厂职业：工人住址：××市东风东路205号4栋5单元23号性别：女入院日期：1984年7月23日16时20分年龄：22岁记录日期：1984年7月23日16时50分名族：汉族病史叙述者：患者本人籍贯：××省××市可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。
现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。
今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。
疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。
无心悸、胸闷、心前区不适等症状。
曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。
6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。
气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。
同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。
曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。
入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。
无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。
自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大便尚正常。
体重无变化。
既往史：平素身体健康。
注射过多种预防针（具体情况不详）。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。
无外伤、手术史。
无药物过敏史。
系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。
循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。
消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。
亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
中医门诊病历 范例
范例一主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄 43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
内科住院病历范文30份
内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。
现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。
最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。
入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。
既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。
否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。
无过敏史。
体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。
心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。
心尖搏动良好。
肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。
腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。
四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。
2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。
3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。
5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。
初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。
2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。
3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。
后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。
2.根据病情变化，调整药物治疗方案。
3.参加心功能康复训练，提高身体机能。
随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。
2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。
3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。
病历报告模板
病历报告模板
病历概览：
•患者姓名：[填写患者姓名]
•年龄：[填写患者年龄]
•性别：[填写患者性别]
•主诉：[填写患者主诉]
•既往病史：[填写患者既往病史]
现病史
[在这里详细描述患者的现病史，包括症状、病程等]
体格检查
[在这里详细描述患者的体格检查结果，包括患者的身高、体重、体温、血压、心率等]
辅助检查
[在这里列出和描述患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等]
初步诊断
[在这里填写初步诊断结果，以医学术语描述患者的疾病]
诊疗过程
[在这里详细描述患者的诊疗过程，包括使用的药物、治疗方法等]
病情观察及后续治疗计划
[在这里描述患者的病情观察及后续治疗计划，包括对患者的日常护理、药物
调整等建议]
随访
[在这里记录患者的随访情况，包括患者的病情进展、治疗效果等]
结论
[在这里总结患者的病情，并提供医生对患者的建议和预后评估]
免责声明：以上病历仅为模板范例，不针对特定患者。
请在医生指导下使用，未经医生审查和确认，请勿将此病历用于临床诊断和治疗。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛2天。
现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年，无酗酒史。
个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。
睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。
家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。
诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗，术后恢复良好，出院。
出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动，适当休息。
3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.避免吸烟，限制饮酒。
6.注意个人卫生，避免感染。
以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。
中医病历模板
姓名:胡××性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38•℃，••WBC：28900/mm3（×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
病历书写范例
病历书写范例患者姓名：张三性别：男年龄：30岁主诉：腹痛伴恶心呕吐3天现病史：该患者，男性，30岁。
患者近3天来反复发生腹痛，伴有恶心和呕吐。
腹痛性质为隐痛，呈阵发性加重，常位于左上腹部，时有膨胀感。
腹痛可伴随排便次数增多和稀便。
同时，患者出现恶心与呕吐，呈现像食物样的呕吐物，呕吐次数为2次/天。
曾于1天前发热，未服药物控制，体温达39℃。
脱水情况不明显，没有明显尿量减少或颜色异常。
既往史：患者曾有饮食不规律的生活习惯，常吃油腻食物和快餐，也不注意膳食结构平衡。
无其他慢性疾病史，无过敏史。
个人史：患者参加工作多年，工作压力较大，充分工作时间过长。
通常不锻炼，并有吸烟的习惯。
饮酒仅社交场合偶尔饮用。
家族史：患者无明显家族疾病史。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，躺床位，言语清楚。
皮肤：湿热无汗，黏膜正常；心肺：心率78次/分，律齐，音清，无杂音；肺呼吸音清，无干湿啰音；腹部：腹部中上区（左上腹）压痛明显，肌紧腹部未见红肿，肠鸣音3次/分钟；肛门指诊：肛门周围未见破溃、渗出物或淤血。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.8×10^9/L，中性粒细胞占86%。
红细胞计数、血红蛋白、血小板计数正常。
肾功能：尿素氮5.3mmol/L，肌酐94μmol/L。
电解质：钠136mmol/L，钾3.6mmol/L，氯98mmol/L。
血糖：空腹血糖5.8mmol/L。
肝功能：总胆红素14μmol/L，直接胆红素4μmol/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶19U/L，碱性磷酸酶43U/L，白蛋白42g/L。
超声波腹部检查：肝、胆、胰等内脏结构未见明显异常。
诊断：本次就诊患者为30岁男性，以左上腹痛伴恶心、呕吐为主诉3天，体温持续升高，排便次数增多稀便为辅助症状的病例。
综合检查结果，根据临床经验，结合患者的病史，初步诊断为急性胃肠炎。
需进一步排除其他消化系统疾病。
处理方案：1.对症治疗：给予腹痛患者以解痉药物，如阿托品、哌替啶等，缓解腹痛的同时减轻肠蠕动，控制恶心呕吐。
病历书写范例
病历书写范例
早上7点30分，患者（X先生，男性，45岁）来就诊。
主诉
右膝疼痛、肿胀，并出现了难以屈曲的情况，已持续4天。
没有发热和关节炎症状。
病史：患者每天都需要长时间站立工作，过去没有类似症状，无关节疾病史。
体格检查：患者全身一般状况良好，没有发热。
右侧膝关节有肿胀和局部压痛，活动和屈曲受限。
其他系统查体正常。
诊断：右膝关节炎症和肿胀。
治疗方案：建议患者进行以下检查并制定进一步治疗计划：
1. X光检查：以排除骨折或其他骨骼病变。
2. 血液检验：包括血常规、血沉和C反应蛋白水平，以评估
炎症情况。
3. 关节液分析：考虑进行关节穿刺和液体分析，以排除感染或其他炎症性关节病变。
药物治疗：
1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：建议患者口服NSAIDs，如
布洛芬，以减轻疼痛和炎症。
2. 局部冰敷：建议患者每天使用冰袋冰敷患处，每次15-20分钟，以减轻肿胀和疼痛。
建议患者避免过度活动和长时间站立。
如果症状没有明显改善，
或者病情进一步恶化，请及时复诊。
复诊计划：约定患者在一周后复诊，以评估治疗效果并进行进一步管理。
（签名）医生姓名
日期：2021年1月1日。
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病历范例姓名：黄河性别：男年龄：8个月民族：汉族籍贯：湖南长沙住址：长沙市湘雅路88号父母姓名及工作单位：父亲：×××，中南大学湘雅医学院××教研室入院日期：2001年10月6日病历写作日期：2001年10月6日病史叙述者：患儿父母可靠程度：可靠主诉：腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天现在史：患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5～6次，为黄色蛋花样稀便。
含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。
伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多，且有发热，体温38～39.5℃之间。
今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。
病后无抽搐，于2001年10月6日1Pm急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。
既往史：既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2～3日痊愈，过去未腹泻过；无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。
个人史生产史：第一胎，足月平产，新法接生，生后哭声宏亮。
出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。
喂养史：母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。
发育史：3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。
病前一周开始喊“妈”。
免疫史：已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。
生活史；睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。
家族史：父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。
体格检查一般测量：T38.5℃ R56次／分 P148次／分Wt 7.0Kg一般情况：发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。
皮肤及皮下脂肪：皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。
淋巴结：无周身浅淋巴结肿大。
头部及头部器官：头颅形态正常，无颅骨软化，后囟门及骨缝均已闭合，前囟1×lcm，稍凹陷，头发黑色有光泽。
眼：双眼眶凹陷，哭时无泪水流出，眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，双瞳孔形圆，等大，直径4mm，对光反射灵敏。
鼻：无分泌物，无出血，无畸形。
口腔：唇干燥，呈樱桃红色，口腔粘膜淡红色，无斑疹，出牙四个，齿龈无红、肿、出血。
咽：咽部充血，扁桃体无肿大、无白膜，声音无嘶哑。
颈部：颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动不受限，无软组织下陷。
肺部望诊：呼吸深快，两侧对称，呼吸56次／分。
触诊：呼吸运动及语音震颤两侧对称，无增强或减弱。
叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏望诊：心前区无隆起，无弥漫性心尖搏动。
触诊：心尖搏动在左第4肋间，锁骨中线外1厘米，无震颤。
叩诊：免叩听诊：心音强有力，心率148次／分，P2>A2，律齐，无杂音。
周围血管征：桡动脉搏动强有力、律齐，无射枪音、水冲脉或毛细血管搏动，无脉搏短绌。
腹部望诊；腹部平坦，无脐疝、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张，脐部无分泌物及出血。
触诊；软，无腹肌紧张、无压痛与反跳痛，未触及索状物及肿块。
肝在右肋缘下1厘米，质软，表面光滑，边缘清楚、无压痛反应；脾未触及；无水波感，叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音增多，10次／分，无高调音。
脊柱四肢：肢端稍凉，活动不受限，无畸形、无压痛，无杵状指(趾)；关节无红、肿、痛、热，活动不受限，亦无畸形．肛门、外生殖器：肛周皮肤明显发红，但无溃疡、畸形、肛裂、脱肛、瘘管，两侧睾丸均已下降到阴囊，无腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
神经反射：双侧膝腱反射和跟腱反射未引出，肱二头肌、肱三头肌反射因患儿不合作未做，腹壁反射如右图示，两侧提睾反射存在，克氏征，布氏征、巴氏征、踝阵挛均为阴性。
实验室检查：大便常规：黄水样大便、少许粘液。
镜检：WBC0～3／HP．脂肪球＋/ HP。
周围血象：Hb l20g/L WBC 8.4×109/L N 0．40 ，L 0．60病历摘要黄河，男，8个月，因腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天，于2001年10月6日1Pm急诊入院。
病史叙述者系患儿双亲，认为可靠。
入院前4天忽起腹泻，每日5～6次，黄色蛋花样稀便、水分多、无粘液及血丝。
伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多还伴有发热，体温在38—39℃之间，今日腹泻次数突然增加，上午达11次，大便为黄水状，量多、呕吐亦加重，进食则呕，口干，今日同时出现气促，嗜睡，小便量显著减少，近4小时无尿，于2001年10月6日1Pm急诊入院，起病来，曾用“婴儿素”、“复方新诺明”治疗无效。
第一胎，足月平产，母乳喂养，奶足，3个月加服鱼肝油与钙片，平时饮食好，3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月独坐，7个月出牙，8个月爬行，此次病前一周开始叫“妈妈”。
已接卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗和脊髓灰质炎疫苗，平时睡眠饮食有规律，既往健康，2个月患“肺炎”。
患过三次“感冒”，服“婴儿素”2～3天即痊愈，父母健康，无肝炎结核病史。
体查：T38．5℃P148次／分 R56次／分Wt 7.0Kg发育营养中等，急性病容，嗜睡状，呼吸深快、规则，无发绀鼻扇，皮肤弹性差，肢端稍凉，无黄疸及出血点，腹壁皮下脂肪厚度为lcm，无周身性淋巴结肿大，前囟1×1cm，稍凹陷，双眼眶凹陷，哭无泪水，唇粘膜干燥，呈樱桃红色，咽部充血，颈软，双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音，心音强有力，律齐、无杂音、腹平软、未触及肿块，亦无压痛或反跳痛，肝在右肋下1cm，质软、表面光滑，脊柱四肢、肛门外生殖器无畸形，双膝反射未引出，腹壁反射正常，提睾反射阳性，克氏征、布氏征、巴氏征为阴性。
大便常规：黄水样大便、少许粘液。
镜检：WBC0～3／HP，脂肪球＋/ HP。
周围血象：Hb l20g/L，WBC 8.4X109/L，N 0.40, L 0.60。
诊断依据：一、婴儿腹泻(急性重型)1、8个月婴儿，急性起病腹泻4天，有脱水及酸中毒表现，可诊断为急性重型婴儿腹泻。
2、婴儿发病，发病季节10 月份，病初即有呕吐，水样大便，大便化验WBC0～3／HP，脂肪球+，临床药物治疗无效，考虑轮状病毒肠炎可能性大。
二、脱水(中度等渗性)1、有腹泻、呕吐病史。
2、有尿少、嗜睡、皮肤弹性差、前囟稍凹陷、眼眶凹陷，但脉搏强，无循环受累的表现，故考虑为中度等渗性失水。
三、代谢性酸中毒1、患儿有腹泻呕吐病史。
2、失水中度以上。
3、患儿呼吸深快、嗜睡，则应考虑代谢性酸中毒。
四、低钾血症1、腹泻、呕吐病史。
2、有双膝反射、跟腱反射未引出。
鉴别诊断：细菌性痢疾：有发热，腹泻、呕吐，应与细菌性痢疾鉴别，但无脓血粘液便，大便化验无脓球和红细胞，不支持痢疾诊断。
进一步送大便培养排除。
入院诊断：l、婴儿腹泻(急性重型)2、失水(中度等渗性)3、代谢性酸中毒4、低钾血症病例分型：B型诊疗计划：1、测血浆二氧化碳结合力，血钠、血钾、血氯化物及血钙。
2、送大便普通细菌培养。
3、送大便和血清作人类轮状病毒酶联免疫吸附(ELISA)试验。
4、送大便作直接电镜或免疫电镜找人类轮状病毒颗粒。
5、用旋磁场治疗。
6、维生素B、C。
7、纠酸、补液、补钾。
医生签名 ***儿科病历书写一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史] 既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。
母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。
详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。
添加辅食的种类与时间，断乳时间。
对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。
3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。
三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。
体格发育：结合年龄进行询问。
如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。
智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。
[家族史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。