门诊病历书写范例-9页精选文档
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
冠心病的门诊病历书写范文
冠心病的门诊病历书写范文英文回答：Coronary artery disease (CAD) is a common conditionthat affects the blood vessels supplying the heart muscle.It is characterized by the narrowing or blockage of these arteries, leading to reduced blood flow and oxygen supplyto the heart. As a result, various symptoms may arise, such as chest pain (angina), shortness of breath, and fatigue.In the outpatient medical record for a patient with CAD, it is important to include relevant information about the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, diagnostic tests, and treatment plan. Here is an example of how a medical record for a patient with CADcould be written:Chief Complaint:The patient presents with complaints of recurring chestpain and shortness of breath.History of Present Illness:The patient reports experiencing episodes of chest pain, typically occurring during physical exertion or emotional stress. The pain is described as a squeezing or pressure-like sensation in the chest that may radiate to the leftarm or jaw. The pain usually subsides with rest or nitroglycerin administration. The patient also reports feeling shortness of breath during these episodes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, dyslipidemia, and smoking. There is no previous history of heart attackor other cardiovascular events.Family History:The patient's father had a heart attack at the age of 60. No other significant family history of cardiovasculardiseases.Social History:The patient is a smoker, consuming approximately 10 cigarettes per day for the past 20 years. The patient is motivated to quit smoking and has attempted to do so in the past without success.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 80 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute, temperature 36.8°C.Chest examination reveals no abnormal findings.Cardiovascular examination reveals regular rate and rhythm with no murmurs or extra heart sounds.Diagnostic Tests:Electrocardiogram (ECG): Normal sinus rhythm, no evidence of acute ischemia or infarction.Echocardiogram: Normal left ventricular function, no regional wall motion abnormalities.Exercise stress test: Positive for inducible ischemia, with ST-segment depression observed during exercise.Diagnosis:Coronary artery disease (CAD) with stable angina.Treatment Plan:1. Lifestyle modifications: Smoking cessation, regular exercise, and a heart-healthy diet.2. Medications:Aspirin 81 mg daily for antiplatelet therapy.Statin therapy for lipid management.Beta-blocker for symptom control and heart rate control.Nitroglycerin sublingual tablets as needed for angina relief.3. Referral to a cardiac rehabilitation program for further education and exercise guidance.中文回答：冠心病是一种常见疾病，影响供应心肌的血管。
耳鼻喉门诊病历书写范例
耳鼻喉门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治咽异物患者。
能够掌握取咽异物的常见方法。
实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。
掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。
实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。
诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
治疗要点：取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。
门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治食道异物患者。
了解取食道异物的常见方法。
能够正确进行宣教。
实习重点：了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。
了解食道异物的并发症。
实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。
治疗要点：食道镜取出异物。
手术取异物。
门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
永丰电子门诊病历模板1
永丰电子门诊病历模板1电子门诊病历书写范例1主诉:右胸痛2周，发热5天。
现病史:患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。
5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。
体温升达39?，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38.5,39?，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。
既往史:平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。
近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。
母亲十年前患肺结核，已治愈。
过敏史:无体检(其他): 体温37.8?,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，体重25kg;结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。
右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。
叩诊心脏略左移，未闻杂音。
腹平软，肝、脾未触及。
全腹无压痛。
脊柱、四肢无异常。
检验血常规未见异常。
1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性,2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎3.胸腔穿刺抽液检查初步诊断(历史诊断)1.渗出性胸膜炎辅助诊断:2.慢性胃窦炎处置计划:常规抗感染，对症处理，健康宣教，加强营养锻炼，注意休息，定期随访，按时服药，门诊随诊。
电子门诊病历书写范例2主诉乏力、纳差、咳嗽、胸痛2月余，咯血3天。
现病史:患者自今年3月中旬始觉全身不适、倦怠、乏力、食欲减退，并有轻度胸部不定位隐痛，近日傍晚及下午觉微热，无盗汗，咳嗽轻，有少量白粘膜，前天起咯痰中带血丝。
偶腹痛，部位不定，无恶心、呕吐。
既往史:其姊去年曾患肺结核，已治愈。
过敏史:无体检(其他) T38.2?,P78/min,R18/min,BP15/10.7kPa。
一般情况尚好，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大，口、咽无异常，胸廓无畸形，呼吸运动正常，叩诊无异常，听诊无罗音，但呼气后轻咳再深吸气。
门诊病历档案表
患者
登记日期：年月日NO.:
姓名
性别
年龄
职业
病种
患病
时间
信息
来源Βιβλιοθήκη 咨询人联系电话详细地址
曾用药
家族史
既往史
药物过敏史
主诉
现病史
首诊记录
首诊
日期
首诊检查情况
医嘱
医生签名
留观
小结
复诊记录
复诊
日期
复诊检查情况
医嘱
医生签名
治疗
小结
入住院记录
入院时检查
情况
住院时具体
情况
医师
诊断
治
疗
购、用药记录
购、用药日期
购、用药情况
购药金额
病人回访记录
回访时间
患者病情自述情况
回访记录人
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门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
患者姓名：李女士年龄：48岁性别：女
初诊日期：2022年1月1日
主诉：左腹痛和腹泻3天。
现病史：患者于3天前突然出现左腹痛和腹泻症状，腹
痛为隐痛性质，无明显加重或缓解的规律，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约4-5次/日，粪便为水样便，无黏液、脓血等异常，无发热、寒战等全身不适症状。
患者前来门诊就诊，进行详细询问。
患者否认近日饮食有变，也未用药，生活作息均无明显异常。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病。
去年曾因腰椎间盘
突出在当地医院接受手术治疗，术后康复良好。
过敏史：无。
家族史：父亲患有冠心病。
体格检查：患者神志清醒，生命体征：血压140/90mmHg，心率85次/分，呼吸16次/分，体温36.7℃，体格检查发现：左下腹轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾区无触痛，肠鸣音正常，肛门科检查无异常。
初步诊断：急性胃肠炎待排除的左侧肠道炎症。
辅助检查：
1.大便常规检查：白细胞为阳性，红细胞和隐血检测阴性。
2.腹部B超：左侧结肠局限性壁厚，壁厚为4mm，肠管内
未见明显液体。
诊断：左侧结肠炎。
治疗方案：
1.口服消炎药物：头孢曲松钠肠溶片，每次0.5g，每日3次，共7天。
2.肠镜检查：行结肠镜检查，检查结果将进一步指导治疗方案。
建议患者按医师要求规律用药，保持良好心态，营养均衡，增强体质，定时复诊，配合医生治疗。
医师签名：XX 日期：2022年1月1日。
耳鼻喉门诊病历书写范例
耳鼻喉门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治咽异物患者。
能够掌握取咽异物的常见方法。
实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。
掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。
实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。
诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
治疗要点：取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。
门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治食道异物患者。
了解取食道异物的常见方法。
能够正确进行宣教。
实习重点：了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。
了解食道异物的并发症。
实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。
治疗要点：食道镜取出异物。
手术取异物。
门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
耳鼻喉门诊病历书写范例
耳鼻喉门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治咽异物患者。
能够掌握取咽异物的常见方法。
实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。
掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。
实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。
诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
治疗要点：取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。
门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治食道异物患者。
了解取食道异物的常见方法。
能够正确进行宣教。
实习重点：了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。
了解食道异物的并发症。
实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。
治疗要点：食道镜取出异物。
手术取异物。
门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历范本
门诊病历范本1.求完整的医院病历书写格式病历书写范例●住院志患者***，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省**县**村。
主因***于2000-5-10,9:00入院。
患者缘于……1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为“***”，给予**等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查TPRBP发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
门诊病历编写样本
门诊病历编写样本
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 就诊医生：[就诊医生]
主诉
[患者主诉的症状或问题]
现病史
[患者当前的病情描述]
既往史
- 过去的疾病史：[患者过去曾经患过的疾病]
- 手术史：[患者曾经接受过的手术]
- 过敏史：[患者对某些药物或物质过敏的情况]
体格检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 呼吸频率：[患者呼吸频率]
- 其他体格检查结果：[其他体格检查的相关结果]
辅助检查
- 实验室检查：[患者进行的实验室检查及结果] - 影像学检查：[患者进行的影像学检查及结果]
诊断
- 主要诊断：[针对患者症状的主要诊断]
- 次要诊断：[针对患者症状的次要诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗方案]
- 其他治疗：[给予患者的其他治疗措施]
随访计划
- 随访日期：[下一次随访的日期]
- 随访内容：[下一次随访的具体内容]
以上为门诊病历编写样本，仅供参考使用，具体情况请根据患者实际情况进行修改。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板1. 病历基本信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 就诊日期：[日期]
- 就诊科室：[科室]
- 就诊医生：[医生姓名]
2. 主诉
[患者的主诉]
3. 现病史
[患者的现病史描述]
4. 既往史
- 个人史：[个人史信息]
- 家族史：[家族史信息]
- 过敏史：[过敏史信息]
- 既往疾病史：[既往疾病史信息] 5. 体格检查
- 一般情况：[患者一般情况描述]
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸频率]
- 血压：[血压]
- 心肺听诊：[心肺听诊结果]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 神经系统检查：[神经系统检查结果] 6. 辅助检查
- 实验室检查：[实验室检查结果]
- 影像学检查：[影像学检查结果] 7. 初步诊断
[初步诊断]
8. 治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案] 9. 随访计划
- 随访时间：[随访时间]
- 随访内容：[随访内容]
10. 注意事项
[注意事项]
以上为门诊病历书写模板，根据具体病情和医生的判断，可以进行适当的调整和补充信息。
请注意，此文档仅为模板，具体病历书写需根据实际情况进行填写，遵循相关法律法规和医疗纪律。
耳鼻喉门诊病历书写范例
耳鼻喉门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治咽异物患者。
能够掌握取咽异物的常见方法。
实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。
掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。
实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。
诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
治疗要点：取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。
门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治食道异物患者。
了解取食道异物的常见方法。
能够正确进行宣教。
实习重点：了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。
了解食道异物的并发症。
实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。
治疗要点：食道镜取出异物。
手术取异物。
门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
耳鼻喉门诊病历书写范例
耳鼻喉门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治咽异物患者。
能够掌握取咽异物的常见方法。
实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。
掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。
实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。
诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
治疗要点：取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。
门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治食道异物患者。
了解取食道异物的常见方法。
能够正确进行宣教。
实习重点：了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。
了解食道异物的并发症。
实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。
治疗要点：食道镜取出异物。
手术取异物。
门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
中医门诊病历范本
中医门诊病历范本1.中医的“病历”怎么写说到现代医学，大家都知道从病人就诊开始就会有严谨的关于医疗活动的记录，其中非常重要的一种记录就是“病历”。
中医学也有类似病历的记录，不过中医的记录与现代医学稍有差异，中医的老祖宗称它们为“医案”。
医案起始于西汉太仓长淳于意，当时叫“诊籍”，记录了淳于意的临床治疗的25个病例，是他医疗实践的如实记录。
到汉代，张仲景在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》中有一篇“小青龙汤加减五法”的记载，也是一个医案。
至明清则有“医案专著”，如江瑶《名医类案》、魏之瑷《续名医类案》、《叶天士医案》、《吴鞠通医案》等，都影响很大。
从古到今，中医留下了很多医案，但记录体例不是很统一。
到明清时候某些医家开始认为医案记录也需规范，比如明代的喻昌就专门谈论过医案的规范书写问题，他认为医案必须记录“某年某月某地县，人年纪若干，形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何……一一详明，务令丝毫不爽”。
基本上需要记录中医学辨证过程中观察到和归纳出的患者人口学情况、健康基本情况、病史和治疗史资料、疾病的症状和体征表现、治疗处理的思路和方法、治疗过程中的变化、预后等内容。
中医学在临证治疗时有很多灵活变动的地方，因人、因时、因病、因地域、因疾病的不同表现等，都可能有不同的治疗策略。
某种程度上说，中医学的每一次治疗都是一个方案，很难复制。
因此《古今医案按》的作者余震说：治疗的原则和方法是有限的，但是使用这些原则和方法的巧妙之处却是无限的，而医案则既能反映治疗原则和方法，又能体现应用巧妙之处。
李龄寿在给《古今医案按》作序时说：“医之有方案，犹刑名家之例案也。
”医家的医案记录就像法学的案例一样，法律标准是有限的，但是依据法律量刑时有轻重出人，医案的作用就在于提供例案。
正因为如此，历来中医学都非常重视对医案的学习研究。
2.中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..常住地址：。
口腔有关科病历1
口腔有关科病历1精选文档仙岳医院口腔门诊病历姓名：性别：____出诞辰期：_________参保状况：□ 自费□ 医保□公费□ 其余社保号：通讯地点：_______________________电子邮箱：电话号码：________________最正确联系时间 :_____________________________________________________ _________________紧急情况联系联系人电话号码：与患者关系：________人姓名：___________________医疗费用负责负责人电话：与患者关系：________人姓名：___________________通讯地点：_________________________________________________填表人署名：__________________填表日期：______________（填表人应是患者自己或患者法定负责人）日期接诊医师诊疗或治疗..患者浑身状况及系统疾病史针对下边的问题，请在“是” 、“否”、“不知道”钟选择您的答案，并用√在“□”中赐予确认。
假若有需要说明的状况，请在相应空栏顶用清楚的文字详尽说明。
是否不知道您的浑身健康状况优秀吗？□□□您抽烟吗？（是的话，支 / 天）□□□您平常常常饮酒吗？（是的话，两 / 天）□□□您的浑身状况在过去一年里有改变吗？□□□您此刻能否正在接受其余医生的治疗或监护？□□□假如回答“是” ，请给出：(1)医师姓名：(2)联系电话：(3)单位：(1)医师姓名：(2)联系电话：(3)单位：您在过去 5 年里有因病接受住院治疗吗？□□□假如回答“是” ，请给出：(1)住院时间：(2)住院病因：(1)住院时间：(2)住院病因：您在过去5年里接受过手术治疗吗？□□□您在过去1年里（包含此刻）能否长久使用过药物？□□□假如回答“是” ，请给出所使用的药物名称及您服用的剂量：您能否有过对物件、资料、药物或食品等产生过敏反响？□□□假如回答“是” ，请详尽说明过敏物及过敏反响的表现：如您患有以下疾病，请在前面的“□”中打√。
妇科病门诊病历范文
妇科病门诊病历范文跪求一妇科病历范文患者XX，女，24岁，吉林人，满族，已婚，主因＂宫内妊娠33+5周，反复无痛性**出血2个月＂于2004年11月2日10Am入院.一，病例特点：1，已婚未产育龄女性，反复无痛性**出血.2，患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日.妊1产0，停经40+天出现严重早孕反应，因尿酮体阳性，在社区医院输液7天，好转；孕10+周曾出血1次，休息后缓解.孕5月感胎动至今；定期产检，唐氏风险筛查低风险，孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l，后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩，口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及**少量出血，色暗红.查B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周，31周再次出现无诱因**出血，B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性**出血，量多于月经，为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.3，查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg.一般情况好，心肺（-），肝脾触及不满意.产科查体：腹部：膨隆，宫高36cm，腹围98cm，先露头，浮，胎心152次/分，有弱宫缩，约2-3次/20分钟，压力弱.骨盆测量，肛查：未查.4，辅助检查：B 超：单活胎头位，双顶径8.0cm，腹围8.3*8.6cm，股骨长5.6cm，胎盘I度，羊水5.2cm，胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.二，诊断与鉴别诊断：1. 宫内妊娠33+5周，妊1产0，头位：患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反（+），停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今；查先露头，浮，胎心152次/分，考虑此诊断较明确.2，边缘性前置胎盘：患者现宫内妊娠33+5周，孕期反复无痛性**出血，孕10+周曾出血1次，休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及**少量出血，色暗红.B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周，31周再次出现无诱因**出血，孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性**出血，量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口，故考虑为边缘性前置胎盘.3，胎盘早剥：患者1个半小时前出现**出血，量多于月经，故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病，无外伤史，出血呈现反复无痛性的**出血，查体未见明显活动性**出血；腹部子宫放松好，未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.4妊娠合并子宫肌瘤：孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.支持本诊断的成立.5，胎儿脐带绕颈1周：患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.三，诊疗计划：完善各项入院常规检查，急查血尿常规，凝血全套，心电图检查.膀胱充盈下复查B超注意胎盘位置.目前患者一般情况尚可，胎儿尚未足月，拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床休息，密切监测患者宫缩，**出血情况，保留24小时会阴垫，监测胎儿宫内安危（自数胎动，胎心监护1次/周），每日吸氧3次，每次半小时.予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩，舒喘灵4.8mgTid（自备），多力玛5mgTid（自备）口服保胎，抑制宫缩，予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.向患者及家属交待病情.目前期待治疗，但前置胎盘易反复出血，期待治疗失败，可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多，胎肺已促成熟，可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.与上级XXX副主任医师，XXX主治医师同查病人，指导以上诊疗.上级医师签字/住院医师签字你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！主诉：咳嗽3天。
郁证门诊病历范文
中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
胃炎病历本怎么写主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。
门诊以慢性胃炎收住院治疗。
自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。
既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。
要是住院的话需要补充的就非常多门诊病历诊断书怎么写(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
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门诊病历书写范例咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2019.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2019.11.25咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid签名：xxx急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
P.E：一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、嗽口：口泰嗽口液200ml / 嗽口饭后嗽3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支X 2盒/ 1支Tid5、清热解痛药：泰诺10# / 1# Prn签名：xxx变应性鼻炎××××年××月××日患者：xx 女，35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。
全年发作，春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp：变应性鼻炎R：1．过敏原皮肤试验。
2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3．西替利嗪10mg qd4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次签名：xxx急性鼻炎××××年××月××日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎R：1．注意休息。
2．抗病毒口服液10ml tid3．感冒通2＃tid4．1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次签名：xxx慢性单纯性鼻炎××××年××月××日间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。
P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
Imp：慢性单纯性鼻炎R：1)锻炼身体，增强体质。
2)1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次签名：xxx鼻中隔偏曲××××年××月××日双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。
P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp：鼻中隔偏曲R：建议手术治疗。
签名：xxx急性化脓性鼻窦炎××××年××月××日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1)克拉霉素0.5 qd2)1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次3)吉诺通0.3 tid4)鼻窦CT（冠状位）5)复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗签名：xxx鼻出血××××年××月××日患者xxx 男，18岁左侧鼻腔反复、间断出血3天3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
Imp：鼻中隔偏曲鼻出血（左）R：1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次3，忌食辛辣刺激食物4，三日后复诊签名：xxx鼻腔异物××××年××月××日患者某某男6岁右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
P.E：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常Imp：鼻腔异物（右）R：1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出2，1%麻黄素点鼻三天3，口服抗生素签名：xxx急性外耳湿疹××××年××月××日左耳痒伴流黄水3天3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。
并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。
轻微耳鸣，持续低调。
无明显听力减退。
无耳痛。
无眩晕及口眼歪斜。
2年前患过荨麻疹。
否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。
耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。
鼓膜完整，轻度充血。
表面附着分泌物及上皮屑。
Imp：急性外耳湿疹（左耳）R：1.避免抓耳2.硼酸粉50g 溶于1000ml温水内湿敷b.i.d3.氯氟舒松霜10g 外用，t.i.d4.仙特明10mg 每日1次签名：xxx大疱性鼓膜炎××××年××月××日右耳剧痛1天一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。
无发热、咽痛及肌肉酸痛。
无耳道流脓及血水。
偶尔出现低调耳鸣。
无面部及口眼歪斜。
无眩晕。
一周前有感冒病史。
P.E：耳廓无皮疹及红肿。
耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。
青霉素过敏史。
Imp：大疱性鼓膜炎（右耳）R：1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失2.索米痛0.5≅10/0.5 p.r.n q.6.h3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d4.阿奇霉素0.15≅6/0.15 q.d签名：xxx耵聍栓塞××××年××月××日双耳听力减退2天2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。