糖尿病自我管理问卷
糖尿病自我管理问卷
糖尿病自我管理问卷1、合同主体11 甲方：＿___________________________12 乙方：＿___________________________2、合同标的21 本合同的标的为糖尿病自我管理问卷的设计、实施、分析及相关服务。
22 问卷旨在评估糖尿病患者的自我管理能力和状况，包括但不限于饮食控制、运动锻炼、血糖监测、药物使用等方面。
3、双方权利义务31 甲方权利义务311 甲方有权要求乙方按照约定的时间、质量和方式完成问卷的设计、实施和分析工作。
312 甲方有权对乙方的工作进行监督和检查，并提出合理的修改意见和建议。
313 甲方应按照合同约定及时支付相应的费用。
314 甲方应向乙方提供必要的信息和协助，以保证问卷工作的顺利进行。
32 乙方权利义务321 乙方有权根据专业知识和经验，自主设计和实施问卷，但应符合合同约定的目的和要求。
322 乙方有权收取合同约定的费用。
323 乙方应按照科学、合理、准确的原则设计问卷，并确保问卷的有效性和可靠性。
324 乙方应严格按照约定的时间和方式完成问卷的实施和分析工作，并向甲方提交详细的报告。
325 乙方应对甲方提供的信息严格保密，不得泄露给任何第三方。
4、违约责任41 若甲方未按照合同约定支付费用，每逾期一天，应按照未支付金额的具体比例向乙方支付违约金。
42 若乙方未按照合同约定的时间完成问卷工作，每逾期一天，应按照合同总金额的具体比例向甲方支付违约金。
若逾期超过具体天数天，甲方有权解除合同，并要求乙方返还已支付的费用，同时乙方应按照合同总金额的具体比例向甲方支付赔偿金。
43 若乙方设计的问卷存在严重质量问题，导致无法达到合同约定的目的，乙方应负责重新设计和实施问卷，并承担由此产生的一切费用。
若因此给甲方造成损失的，乙方应予以赔偿。
44 若双方违反保密义务，应向对方支付合同总金额的具体比例作为违约金，并赔偿对方因此遭受的损失。
5、争议解决方式51 本合同在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
自我管理小组(高血压、糖尿病)评估问卷
2血糖升高5不知道
3血脂升高
B6
高血压的诊断标准是：非同日3次血压测量
1收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥80mmHg
2收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg
3收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg
4收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg
5不知道
C1
您家中是否有血压计？
1是2否
C2
您是否会自测血压的方法？
1是2否
C3
近三个月来，您多久测量一次血压？
（包括在家和医院测量）
1几乎每天4三个月1次
2至少每周1次5不定期
3至少每月1次6未测过
C4
您家中是否有血糖仪？
1是2否
C5
您是否会自测血糖的方法？
1是2否
C6
近三个月来，您多久测量一次血糖？
（包括在家和医院测量）
1几乎每天4三个月1次
2至少每周1次5不定期
3至少每月1次6未测过
C7
您家中是否有体重计？
1是2否
C8
近三个月来，您多久测量一次体重？
（包括在家和医院测量）
1几乎每天4三个月1次
2至少每周1次5不定期
3至少每月1次6未测过
C9
在过去30天内，平均每周您有几天食用了糙米、燕麦等高膳食纤维食物？
0 1 2 3 4 5 6 7
B7
购买包装食品阅读营养标签，每100克或100毫升食品中含钠小于多少毫克，该食品可以称为“低钠”或“低盐”？
1 600毫克2 380毫克3 120毫克
4 60毫克5不知道
B8
糖代谢正常的人空腹血糖范围是
1 4.4-6.1mmol/L 4≥7.9mmol/L
糖尿病患者自我管理行为量表(可编辑)
维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。
糖尿病自我管理评分表t
糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。
口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。
糖尿病知识及自我管理调查(三下乡)
糖尿病知识及自我管理调查（三下乡）请您根据自身情况完成该问卷，感谢您的配合1. 个人信息[矩阵文本题] *2. 您的性别： [单选题] *○男○女3. 年龄：岁 [填空题] *_________________________________4. 婚姻状况： [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他5. 文化程度： [单选题] *○小学以下○小学○初中○高中或中专○大专○本科及以上6. 职业 [单选题] *○务农○其他7. 身高： cm [填空题]_________________________________8. 体重：㎏ [填空题]_________________________________9. 腰围：㎝ [填空题] *_________________________________10. 糖尿病病程 [填空题] *_________________________________11. 糖尿病治疗方式 [单选题] *○无治疗○口服药治疗○胰岛素治疗○口服药+胰岛素12. 血糖值： [填空题] *_________________________________13. 血压：mmhg [填空题]_________________________________14. 尿酸值： [填空题]_________________________________15. 烟酒量[矩阵文本题]16. 糖尿病并发症 [多选题]□高血压□脑血管病变□心血管病变□周围血管病变□糖尿病肾病□糖尿病眼病□糖尿病足17. 家庭月收入（元） [单选题] *○1000以下○1000~5000○5000~10000○10000以上18. 一年糖尿病花费金额： [单选题] *○1000以下○1000~3000○3000~5000○5000以上19. 医疗支付形式 [多选题] *□自费□公费□医保□其他20. 糖尿病治疗对您而言，经济负担如何？ [单选题] *○完全没有负担○有一些负担○相当重负担21. 糖化血红蛋白可以反映糖尿病人过去多长时间的平均血糖水平？ [单选题] *○一天○一周○3月○6月22. 请从下列监测血糖的方法中选出较好的一项 [单选题] *○尿糖○血糖○两者都行23. 饮用无糖果汁可以使血糖 [单选题] *○降低○升高○无影响24. 下列哪种食物可以用来处理低血糖？ [单选题] *○三块硬糖○半杯橙汁○一杯低卡软饮○一杯脱脂牛奶25. 体育锻炼对一个血糖控制良好的病人的血糖水平的影响 [单选题] *○降低○升高○无影响26. 感染可以引起 [单选题] *○血糖升高○血糖降低○没有影响27. 糖尿病饮食是？ [单选题] *○与大部分中国人的饮食方式相同○对于大部分的人来说是健康的饮食○对于大部分来说是碳水化合物含量太高○对大部分人来说蛋白质含量太高28. 下列食物中碳水化合物含量（糖份）最高的是。
糖尿病患者自我管理量表
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
糖尿病患者自我管理-知识、态度、行为评价量表
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 空腹时=1 餐后 1 小时以后=2 其他=3 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 是=1 否=2 （跳转到第4题） 小于 3 个月 =1 3~6个月 =2 大于 6个月 =3 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
知识评价量表
（一）糖尿病相关治疗知识 1.身体里面有一种物质叫胰岛素，这种物质缺乏或作用不足可引起血糖升高为主的一种代谢性疾病，它叫糖尿病，您 认为正确吗？ 2. 您知道下列哪些人容易得糖尿病吗？ ①年龄45 岁以上， 且经常不活动的人 ②超重和肥胖的人 ③有糖尿病家族史的人 ④妊娠糖尿病患者 ⑤曾经分娩巨大儿的妇女 ⑥高血压患者 ⑦心脑血管病变者 3. 您知道如果糖尿病患者血糖控制不良， 可能引起下列哪些疾病吗？ ①高血压 ②脑卒中（中风） ③冠心病 ④糖尿病眼病（眼部病变） ⑤糖尿病神经病变（神经病变） ⑥糖尿病肾病（肾脏病变） ⑦糖尿病足（足部病变） 4. 您知道糖尿病的综合治疗方法包括下列哪些方面吗？ ①药物治疗 ②饮食治疗 ③运动治疗 ④血糖监测 ⑤健康教育 （二）饮食知识 1. 糖尿病患者控制饮食的关键是要控制每日饮食总量， 您认为正确吗？ 2. 糖尿病患者的饮食总量主要是根据年龄、体重、活动量来调整， 您认为正确吗？ 3. 在饮食总量控制的情况下， 少食多餐更有利于糖尿病患者的血糖控制， 您认为正确吗？ 4. 糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25 克（约 3 调羹）， 您认为正确吗？ 5. 糖尿病患者每天食盐量不超过6克（约 2啤酒瓶盖）， 您认为正确吗？ 6. 糖尿病患者可以随便吃“无糖食品”， 您认为正确吗？ （三）运动知识 1. 糖尿病患者在制订运动计划前， 应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证， 您认为正确吗？ 2. 您认为下列哪些情况下运动可能危险性大， 必须听医生的建议？ ①血糖控制较差（空腹血糖>13.9 mmol/L）
中青年糖尿病患者自我管理知信行的现状调查
中青年糖尿病患者自我管理知信行的现状调查亲爱的糖友，您好。
我们正在进行一项关于糖尿病患者自我管理知识、态度、行为调查研究，旨在了解您对糖尿病相关知识及行为态度的基本情况。
您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。
希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。
调查会耽误您10分钟左右的时间，请您谅解。
谢谢您的配合和支持。
1. 您的性别： [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○18-30岁○30-40岁○40-60岁3. 文化程度 [单选题] *○小学及以下○初中○高中／中专○大专○本科及以上4. 您的婚姻状况 [单选题] *○已婚○未婚○离异○丧偶5. 您的职业 [单选题] *○在岗○离退休○其他6. 家庭人均月收入 [单选题] *○＜2000○2000-4000○＞40007. 目前您的看病费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种） [单选题] *○公费○城镇职工社会医疗保险○新型农村合作医疗○商业医疗保险○完全自费○其他 _________________ *8. 您是否吸烟 [单选题] *○是○否9. 您是否喝酒 [单选题] *○是○否10. 糖尿病病程 [单选题] *○＜5年○5-10年○＞10年11. 您目前采用何种药物治疗方法？ [单选题] *○口服降糖药○注射胰岛素○以上二者皆有○以上二者皆无12. 自己监测血糖的频率 [单选题] *○每周○每个月○半年○一年或以上○基本没有监测13. 您有无出现过以下糖尿病并发症情况： [多选题] *□糖尿病酮症酸中毒□高渗性昏迷□低血糖昏迷□眼病（视网膜病变、白内障）□心脑血管病□神经病变□下肢坏疽病变□肾脏病变□其他□无以上情况14. 您是否接受过系统的糖尿病知识教育？ [单选题] *○从来没有○1次○2-3次○大于3次15. 您接受糖尿病健康教育的主要途径是什么？ [单选题] *○住院○门诊○社区义诊○网络平台16. 过去的半年里，您最常去下列哪种医疗单位看糖尿病？ [单选题] *○村卫生室○社区卫生服务机构○区级医院○市级及以上医院○私人诊所○其他17. 糖尿病是身体里有一种叫胰岛素的物质缺乏或作用不足，而引起血糖升高的一种疾病，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚18. 您知道下列哪些人容易的糖尿病吗？[矩阵单选题] *19. 您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起下列哪些疾病吗？[矩阵单选题] *20. 糖尿病患者控制饮食的关键是要控制每日饮食总量，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚21. 糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25克（约3调羹），您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚22. 糖尿病患者在制定运动计划前应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌症，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚23. 糖尿病患者应当坚持每周5天以上，每天30分钟以上的运动，您认为正确吗？[单选题] *○正确○不正确○不清楚24. 2型糖尿病患者在口服药治疗效果不好时，应该尽早使用胰岛素，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚25. 糖尿病患者空腹血糖控制理想和良好的标准是4.4~7.0 mmol / L ，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚26. 糖尿病患者应该3~6个月测量一次糖化血红蛋白，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚27. 糖尿病患者合并高血压一般控制目标为≤130/80mmHg，或老年人应≤140/90mmHg，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚28. 如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您认为是要发生低血糖的征兆吗？ [单选题] *○正确○否○不清楚29. 您认为什么原因可能引起低血糖[矩阵单选题] *30. 如果糖尿病患者突然感到手抖，心慌，出冷汗低血糖症状，您认为应该怎么办？[矩阵单选题] *31. 您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要32. 您认为配合医生进行饮食控制重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要33. 您认为在医生的指导下进行运动锻炼，对血糖控制重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要34. 您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要35. 您认为监测血糖对调整治疗方案，控制血糖重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要36. 6个月以来，您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方式来控制血糖？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是37. 6个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食的总量？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是38. 6个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是39. 6个月以来，您平时是否每周做5天以上，每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度的运动？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是40. 6个月以来，运动时，您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是41. 6个月以来，您平时是否穿着大小合适的鞋袜？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是42. 6个月以来，您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是43. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查足部？ [单选题] *○是○否○不清楚44. 6个月以来，您平时是否按照医生的要求按时按量用药？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是45. 6个月以来，您平时是否按照医生要求的次数测量血糖？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是46. 您是否会遵照医生的建议，每3~6个月检查一次糖化血红蛋白？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是47. 6个月以来，您平时是否按照医生的要求定期测量血压？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是48. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查血脂？ [单选题] *○是○否○不清楚49. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查肾功能？ [单选题] *○是○否○不清楚50. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查眼睛？ [单选题] *○是○否○不清楚。
糖尿病自我管理问卷
糖尿病患者自我管理状况调查表（活动前使用）填表说明1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。
2.将选中选项的数字编码，填在调查表右侧相应的格子内，不要填出编码格外。
3文字部分直接填写在指定的横线上。
3.4性别：请调查员自行填写，不需询问。
男性为1，女性为2。
4.5出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。
例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402。
如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。
若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
编码CODE： 调查日期DATE1：年月日 糖尿病患者自我管理状况调查表Name 姓名：Add 家庭住址：Tel 电话：一、一般情况B1. 您的性别：○1男○2女 B1 B2. 出生日期：年月日 B2 B3. 您家庭居住地：○1城镇○2农村B3 B4. 您的文化程度：B4 ○1小学及以下○2初中○3高中/中专/技校○4大专○5本科及以上B5. 您目前的婚姻状况：B5 ○1已婚/同居○2未婚/丧偶B6. 您家庭的人均月收入状况（元）： B6 ○11000以下○21000至3000○33000至5000 ○45000以上B7. 您被二级或三级医院医生确诊为2型糖尿病是在年？ B7 B8.您之前是否参加过糖尿病患者自我管理小组活动？B8 ○1是○2否B9. 您采取的糖尿病治疗方式是？ B9 ○1仅口服药物○2仅注射胰岛素○3口服药物加注射胰岛素○4不吃药（生活方式调整）B10.您医疗费用的支出方式是（可多选）：B101.城镇职工基本医疗保险○1是○2否 B101B102. 公费医疗○1是○2否 B102 B103. 城镇居民医疗保险○1是○2否 B103 B104.新型农村合作医疗○1是○2否 B104 B105.商业医疗保险○1是○2否 B105 B106.自费○1是○2否 B106 B11.您是否出现了以下糖尿病的慢性并发症？（可多选）B111.糖尿病肾病○1是○2否 B111 B112. 视网膜病变○1是○2否 B112 B113. 糖尿病神经病变○1是○2否 B113 B114.糖尿病下肢血管病变○1是○2否 B114 B115.糖尿病足○1是○2否 B115 B12.您是否同时患有其他的慢性病？（可多选）B121.冠心病○1是○2否 B121 B122. 脑卒中○1是○2否 B122 B123. 高血脂○1是○2否 B123 B124. 高血压○1是○2否 B124 B125.肿瘤○1是○2否 B125 B126.慢性阻塞性肺疾病○1是○2否B126 B127.肝肾疾病○1是○2否 B127 B128.不清楚○1是○2否B128 二、糖尿病自我管理知识知晓情况K1. 糖代谢正常的人的空腹血糖范围是？ K1 ○1 4.4-6.1mmol/L ○2 6.1-7.0mmol/L ○37.0-7.9mmol/L ○4≥7.9mmol/LK2. 糖尿病常见的“三多一少”的症状是指下列哪一项？ K2 ○1多食,多饮,体重增加,少尿○2多食,多饮,多尿,体重减轻○3多食,多尿,体重增加,少饮○4多饮,多尿,体重增加,少食K3. 下列哪一项不属于2型糖尿病常见的慢性并发症？ K3 ○1糖尿病肾病变○2糖尿病肝病变○3糖尿病视网膜病变和失明○4糖尿病足○5糖尿病下肢血管病变K4. 下列自我血糖监测的注意事项哪一项是正确的？ K4 ○1血糖监测应固定采血点(比如固定在食指采血) ○2应在指腹部位取血○3血糖仪结果总是准确的,无需校正○4采血针不可反复使用,要使用硬塑料容器来收纳采血针K5. 下列哪项不属于低血糖的成因？ K5 ○1降糖药物剂量过大/服药时间过早○2吃饭时间太迟/进食量不足○3适量运动○4空腹饮酒○5活动量大且未在运动前加餐K6. 体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2,BMI的正常值范围是？ K6 ○118.5以下○218.5～23.9 ○324.0～27.9 ○428以上K7. 2型糖尿病患者血压的推荐控制目标是？ K7 ○1收缩压＜120mmHg且舒张压＜80mmHg ○2收缩压＜130mmHg且舒张压＜80mmHg○3收缩压＜130mmHg且舒张压＜90mmHg ○4收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg K8. 在食物交换份法中，将含有多少千卡热量的食物称作一份？ K8 ○180千卡○290千卡○3100千卡○4110千K9. 关于运动强度的评估方法，下列哪个说法是错误的？ K9 ○1谈话测试：运动时仍能说话或哼唱歌曲（可能会有少许气喘），说明运动量过小应加大运动量。
最新糖尿病自我管理问卷
糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）1-是2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？1 ）1型糖尿病2)U型糖尿病3 ）不清楚3、您的年龄：岁4、您的性别：1）男2)女5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚6、受教育程度：1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况：1）＜1000 元2）1001~3000 元3）3001~5000 元4）5001~9999 元5）＞10000 元8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？ _______ 年（填写具体年数）9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbAlc）水平如何？1）v 7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）＞9.0% 4）不清楚10、您最近一次测量的空腹血糖（HbAlc）水平如何？1）＜7.8mmol/L 2）空腹血糖〉7.8mmol/L 3）不清楚11、您目前采用采用何种药物治疗方法？1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病7）下肢坏疽病变8）性功能障碍13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？0）否1）是6）神经病变9）无以上情况1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）培养低脂饮食习惯2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥4）多吃纤维含量高的食物5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）7）其它建议___________________________________ （如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的饮食建议2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等）3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等）4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度5）其它建议___________________________________ （如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的运动建议3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）定期在家中进行血糖自我监测2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平3）定期到医院测量尿中的糖含量水平4）其它建议____________________________________ （如果有，请列出）5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）精品文档1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议 _________________________ （如果有，请列出）4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况5）其它建议_______________________________________ （如果有，请列出）0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？0）否1）是7、您上次吸烟是什么时候的事情？1超过2年或从不吸烟2）1-2年前3）4-12个月前4）1-3个月前5）最近1个月6）今天就吸过烟8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？0）否1）是2）不吸烟四、糖尿病问题量表（PAID）五、糖尿病自我管理水平的影响因素影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：（1）经济因素（2）时间因素（3）缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督（4）自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少（如：饮食、运动、自我护理等方面）（5）自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项（包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等）（6）自己不能/不会使用家用血糖检测仪（7）自己不能/不会注射胰岛素（8）自己对糖尿病控制效果缺乏信心（9）得不到周围家人/朋友的理解和帮助（10）其它 ____________________________________________________ （如果有，请列出）请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素（按从高到底的顺序）_________ > __________ > __________ > ________。
糖尿病前期自我管理问卷
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
饮食管理
13.您会为了避免发展为糖尿病而进行饮食调整吗?
5
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1
14.您能傲到定时定量的吃饭吗?
5
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1
15.外出就餐时，您仍能坚持按饮食原则选择食物吗?
5
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1
16.您能做到饮食合理，常吃绿叶蔬菜、租粮，少吃含糖量高的食物吗?
5
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2
1
17.您能做到每日食用油总量不超过25g(约3调羹），每日食盐3
2
1
18.您会根据自己的年龄、体质量、活动量来安排日常饮食吗?
5
4
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1
运动管理
19.您能坚持每周运动5次以上，每次30~60min吗?
5
4
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1
20.您会因为忙碌或其他原因而不运动吗?
5
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1
21.您会因为工作或上网、看电视等而长时间静坐吗?
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1
休息与睡眠管理
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1
22.目前的生活（工作）状态会让您感觉疲劳或精力不足吗?
5
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1
8.您有倍心坚持运动锻炼吗て即使工作繁忙或度假时）?
5
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2
1
9.您有信心做到不熬夜，坚持规律的作总和生活吗?
5
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2
1
10.您有信心按照医生的要求监测血糖和定期复查吗?
5
4
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
1
2
3
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5
21.我按照糖尿病护理的万法修剪趾甲
1
2
3
4
5
22.足部有问题时《如:有伤、红、中、热、痛等）时， 我会①找［宾生处理
1
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5
23.其他……
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案
号：
条目
极少
很少
有时
经常
频繁
1.即使再忙，我都会抽出时间做运动
1
2
3
4
5
2.我平时都保持常规运动〈每3次以上，每次20-40分 钟）
1
2
3
4
5
3.当我不想运动时，我仍然为了糖尿病而做运动
1
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4
5
4.即使在周末假日，我仍去做运动
1
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4
5
5.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我仍 遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5
6.当我在不熟悉的地方用餐时，我仍遵守糖尿病饮食 原则
1
2
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4
5
7.我平时用符都遵守糖尿病饮食原则
1
2
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5
8.即使在假日、生日或外出应酬时，我仍能遵守糖尿 病饮食原则
1
2
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4
5
9.我能然练的使用食物交换份法
1
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5
10.我每天按时用餐
1
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4
5
11.我平时都按照医务人员交代的时间服用糖尿蕾药 物
1
2
糖尿病自我管理效能问卷
糖尿病自我管理效能问卷
背景
糖尿病是一种慢性疾病，需要患者积极参与自我管理来控制血
糖水平。
自我管理的效能感对于糖尿病患者的治疗效果和生活质量
具有重要影响。
本问卷旨在评估糖尿病患者的自我管理效能感。
问卷内容
本问卷共包含以下几个领域，请您根据您的实际情况进行回答。
1. 自我监测（检测血糖、测量体重等）的能力：
- 完全无能力
- 有一些能力
- 能力一般
- 能力较强
- 完全有能力
2. 药物管理（按时服药、掌握药物使用方法等）的能力：
- 完全无能力
- 有一些能力
- 能力一般
- 能力较强
- 完全有能力
3. 饮食管理（饮食结构、食物选择等）的能力：
- 完全无能力
- 有一些能力
- 能力一般
- 能力较强
- 完全有能力
4. 运动管理（锻炼频率、选择适合的运动方式等）的能力：- 完全无能力
- 有一些能力
- 能力一般
- 能力较强
- 完全有能力
5. 应对低血糖（如低血糖的及时处理、应对措施等）的能力：
- 完全无能力
- 有一些能力
- 能力一般
- 能力较强
- 完全有能力
6. 糖尿病知识的掌握程度：
- 完全不了解
- 了解很少
- 了解一些
- 了解一般
- 掌握很好
结语
请根据您的实际情况选择最符合的选项。
感谢您参与本次调查，您的回答将有助于评估糖尿病患者的自我管理效能感。
糖尿病自我管理量表(SDSCA)
姓名: 性别: 年龄: 科别:
床号:
诊断: 病案号:
填表说明:表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受，请根据您的感受进行填表。所 有问题都只针对最近两周您的感受，感谢您的配合与支持!
条目
1234Байду номын сангаас67
1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康 的饮食计划
2.在过去的一个月中,每周平均几天能够遵 守您的饮食计划
3.在过去的七天中,有几天你能够吃一斤以 上的蔬菜
4.在过去的七天中,有几天你吃了水果
5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的 食物
6.在过去的七天中,有几天你能坚持连续运 动30分钟以上
7.在过去的七天中,除了生活和工作外﹐有 几天你参加了轻/中等强度的有氧运动
8.在过去的七天中,你测试了七个点（三餐 前后加睡前血糖）血糖中的1～2个点
9.在过去的七天中，有几天你测试血糖的 次数是符合要求的
10.在过去的七天中，有几天你检查了你的 足部
11.在过去的七天中，有几天你检查了你的 鞋子里面
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表：
1.在过去7天内，有多少天您按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
2.在过去1个月内，您平均每周有多少天按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
3.在过去7天内，有多少天您摄入了5种或5种以上的水果/蔬菜？
4.在过去7天内，有多少天您摄入了油腻食物或全脂奶制品？
5.在过去7天内，有多少天您进行了持续时间超过30分钟的运动（包括散步）？
6.在过去7天内，有多少天您进行了中等强度的活动（包括快走、游泳、骑车等）？
7.在过去7天内，有多少天您进行了血糖监测？
8.在过去7天内，有多少天您完成了适合自身状况的血糖监测次数？
9.在过去7天内，有多少天您仔细检查了自己的脚部是否有问题？
10.在过去7天内，有多少天您检查了鞋子内部是否有异物，是否平整舒适？
11.在过去7天内，有多少天您按照医生要求正确服用了药物或注射胰岛素？
12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？。
糖尿病患者饮食自我管理行为调查表
糖尿病患者饮食自我管理行为调查表1. 性别： [单选题] *○男○女2. 年龄： [填空题] *_________________________________3. 身高： [填空题] *_________________________________4. 体重 [填空题] *_________________________________5. 文化程度： [单选题] *○文盲○小学○初中○高中或中专○大专○本科以上6. 婚姻状况： [单选题] *○已婚○未婚○丧偶7. 职业 [填空题] *_________________________________ 8. 就业状态： [单选题] *○在业○待业○失业○退休9. 医疗支付方式： [单选题] *○公费○自费10. 糖尿病病程 [填空题] *_________________________________ 11. 服用药物名称及剂量 [填空题] *_________________________________ 12. 胰岛素注射及剂量 [填空题] *_________________________________ 13. 是否有糖尿病并发症： [多选题] □眼病□神经病变□糖尿病足□心脏病变□认知障碍□无14. 是否伴发其他疾病： [多选题] *□高血压□高血脂□冠心病□其他 _________________15. 是否有糖尿病家族史 [单选题] *○无○有16. 是否吸烟 [单选题] *○无○有17. 过去七天里有多少天你遵循了健康的饮食计划 [单选题] *○0○1○2○3○5○6○718. 在过去的一个月里，你平均每周有多少天遵循你的饮食计划？ [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○719. 在过去的七天里，有多少天你吃了五份或更多的水果和蔬菜？ [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○720. 在过去的七天里，你吃了多少高脂肪食物，如红肉或全脂奶制品？ [单选题] *○1○2○3○4○5○6○721. 在过去的七天里，你参加了多少次至少30分钟的体育活动？（持续活动的总分钟数，包括步行） [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○722. 在过去的七天里，除了在家里或作为工作的一部分之外，你参加了多少次特定的锻炼（如游泳、散步、骑自行车） [单选题] *○0○1○2○4○5○6○723. 在过去的七天里，你测了多少次血糖 [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○724. 在过去的七天里，你有多少次按照健康护理提供者建议的次数检测血糖 [单选题] *○0○1○2○3○4○5○625. 在过去的七天里，你检查了多少次脚 [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○726. 在过去的七天里，你检查了多少次鞋的内侧 [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○727. 在过去的七天里，你抽过烟吗 [单选题] *○无○有28. 如果7天内有抽过烟，你平均每天抽多少支烟？香烟数量： [填空题] * _________________________________29. 外出时坚持节食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定30. 外出时调整饮食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定31. 假期坚持节食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定32. 在聚会/招待会上坚持饮食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定33. 体重控制 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定34. 营养变化 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定35. 大部分时间坚持节食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定36. 生病时调整饮食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定37. 检查脚部是否有伤口 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定38. 糖尿病控制咨询医生 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定39. 选择正确的营养 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○肯定40. 外出时根据处方服用药片 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定41. 在压力下调整饮食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定42. 生病时调整药物 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定43. 医生建议的额外体育锻炼 [单选题] *○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定44. 调整饮食以进行额外的体育锻炼 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定45. 注意充分的体育锻炼 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定46. 治疗血糖过高 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定47. 治疗血糖过低 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定48. 自我控制血糖 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定。
糖尿病自我调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解您的糖尿病自我管理情况，以及提高糖尿病患者的健康生活质量，我们特设计此问卷。
您的回答将有助于我们进行相关研究和制定针对性的健康指导方案。
请您根据自己的实际情况填写以下问卷，所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 性别：（必填）A. 男B. 女3. 年龄：（必填）4. 居住地：（必填）5. 联系方式：（选填）二、糖尿病病情及治疗情况6. 您确诊糖尿病的年份：（必填）7. 您目前是否接受药物治疗？（必填）A. 是B. 否8. 您目前所使用的降糖药物类型：（可多选）A. 口服降糖药B. 胰岛素C. 中药D. 其他9. 您的平均血糖水平（空腹血糖和餐后2小时血糖）是多少？（必填）A. 空腹血糖：____ mmol/LB. 餐后2小时血糖：____ mmol/L10. 您是否定期监测血糖？（必填）A. 是B. 否C. 不确定三、生活方式与自我管理11. 您的饮食习惯：A. 健康饮食B. 不健康饮食C. 不确定12. 您每周运动频率是多少？（必填）A. 每天B. 3-5次/周C. 1-2次/周D. 几乎不运动13. 您的体重控制情况：A. 体重稳定B. 体重增加C. 体重减少D. 不确定14. 您是否了解糖尿病的并发症？（必填）A. 了解C. 不确定15. 您是否接受过糖尿病相关的健康教育？（必填）A. 是B. 否C. 不确定四、心理状况与支持16. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（必填）A. 是B. 否C. 不确定17. 您是否寻求过家人、朋友或专业人士的支持？（必填）A. 是B. 否C. 不确定18. 您是否愿意参加糖尿病相关的互助团体？（必填）A. 是B. 否C. 不确定五、其他19. 您对糖尿病治疗的满意度如何？（必填）A. 非常满意B. 满意D. 不满意20. 您对糖尿病自我管理的建议或意见：（选填）感谢您的参与！请您在完成问卷后，将问卷提交至我们的邮箱：****************************。
糖尿病治疗自我效能问卷
糖尿病治疗自我效能问卷
介绍
本文档是关于糖尿病治疗自我效能问卷的说明。
该问卷旨在评估糖尿病患者对于自己管理疾病和实施治疗方法的信心和能力。
通过填写该问卷，医生和病人可以了解病人对糖尿病治疗的态度和行为。
问卷内容
该问卷由以下几个部分组成：
1. 个人信息：包括姓名、年龄、性别等基本信息。
2. 治疗知识：评估病人对糖尿病治疗方法的了解程度。
3. 自我效能评估：评估病人对于自己管理疾病的信心和能力。
4. 治疗行为评估：评估病人实施糖尿病治疗方法的情况。
5. 心理因素评估：评估病人在治疗过程中的心理状态和情绪。
使用方法
1. 将问卷分发给病人，让其在医生的指导下填写。
2. 病人根据自己的实际情况，选择相应的选项或填写具体内容。
3. 医生可以根据病人的回答，评估其对于糖尿病治疗的态度和
行为，并制定相应的治疗计划。
结论
糖尿病治疗自我效能问卷是评估糖尿病患者对于自我治疗的信
心和能力的有效工具。
该问卷的使用可以帮助医生了解病人的治疗
态度和行为，从而制定更加个性化和有效的糖尿病治疗计划。
通过
问卷的填写和分析，医生和病人可以共同努力，提高糖尿病治疗的
效果和生活质量。
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请注意，本文档仅供参考，具体使用时请与专业医生和相关专
业人士进行确认和商议。
糖尿病管理自我效能调查表
糖尿病管理自我效能调查表
背景
糖尿病是一种常见的慢性疾病，需要患者进行长期的管理和自我照顾。
自我效能是指个体对自己在特定领域内完成任务的信心和能力。
通过了解糖尿病患者的自我效能水平，我们可以更好地了解他们在管理疾病过程中的困难和需求。
目的
本调查表的目的是评估糖尿病患者的管理自我效能水平，以便为他们提供更好的支持和指导。
调查内容
请根据您对以下每个陈述的认同程度，在每个陈述旁边打勾或填写相应的分数（1-10），其中1表示非常不同意，10表示非常同意。
1.我有信心按时自行测量血糖。
2.我能够按照医生的建议正确使用胰岛素。
3.我能够坚持规律运动，控制体重。
4.我能够健康饮食，控制饮食中的糖分。
5.我能够管理和处理糖尿病相关的心理压力和焦虑。
6.我能够正确使用并保养我的血糖监测仪器。
7.我能够定期进行糖尿病检查和筛查。
8.我能够遵循医生和其他医疗专业人员的建议。
9.我能够与糖尿病教育者和支持小组保持良好的沟通。
10.我能够自我管理糖尿病，并避免并发症的发生。
结论
本调查表旨在评估糖尿病患者的自我效能水平，为他们提供更好的支持和指导。
通过了解患者的自我效能水平，我们可以有针对性地提供个性化的糖尿病管理建议和支持措施，帮助他们更好地管理疾病，减少并发症的发生。
糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己
执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心
的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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�选多可��议建条哪列下您过给�员人 务医的型类种各等员人教宣康健或师养营、士护、生医括包�员人务医�面方动运在、2
议建食饮的员人务医自来过受接未从�0 �出列请�有果如�_________________________________议建它其�7 �等果糖、料饮、食甜�如�糖吃少�6 �种 5 于低不天每�菜蔬/果水吃多�5 物食的高量含维纤吃多�4 肥减或重体制控以�量总入摄的量热低降�3
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�选多可��议建条哪列下您过给�员人 务医的型类种各等 员人教宣康健或师养营、士护、生医括包�员人务医�面方食饮在、1
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)出列请�有果如(_________________________________________________它其�01� 助帮和解理的友朋/人家围周到不得�9� 心信乏缺果效制控病尿糖对己自�8� 素岛胰射注会不/能不己自�7� 仪测检糖血用家用使会不/能不己自�6� �等测监糖血期定、动运、食饮、率频药给括包�项事意注种各守遵能不�烦麻嫌己自�5� �面方等理护我自、动运、食饮�如�少较解了识知健保我自的病尿糖关有对己自�4� 督监予给并�案方制控病尿糖的己自合适定制助帮员人业专乏缺�3� 素因间时�2� 素因济经�1�
� 。√打上字数项选的况情身自合符在�度程扰干的活生常日己自对题问述下内月个 3 近据根�明说�
�DIAP�表量题问病尿糖、四
否 �0
天/只_______�烟只几吸天一均平您�内天 7 去过在�是果如�是�1 7 6 5 4 3 2 1
��内在算要也口一吸只�烟过吸否是您�内天 7 去过在 .21 „ 0 „„„�数天的素岛胰射注或物药用服确正求要生医按�内天 7 去过在.11
�等变病管血、染感、泡起、伤损、眼鸡如�况情常异现出无有部脚的己自查检期定�3 渍水的间缝趾脚净干拭擦时及应后之且并�脚泡/脚洗天每�1 题问等裂龟/燥干、暖保的部足意注�2
况情等适舒/整平否是、物异无有部内子鞋意留�4
�选多可��议建条哪列下您过给�员人务医 的型类种各等员人教宣康健或师养营、士护、生医括包�员人务医�面方理护部足在、5
�时病尿糖有患己自到想当 .6 1 „„„ 0 „„„„„„„„„„„„„怕害到感会
�时病尿糖有患己自到想当 .3 1 „„„ 0 „„„„„„„„„„„„„丧沮到感会 �时病尿糖有患己自到想当 .1 1 „„„ 0 „„„„„„„„„„„„„气生到感会
题 问 题 问 的 重 严 的 重 严 点 有 题 问 的 度 中 题 问 的 小 很 题 问 是 不 表列题问
�选多可��议建条哪列下您过给�员人务医的型类种 各等员人教宣康健或师养营、士护、生医括包�员人务医�面方平水量含糖内体测监在、3
议建动运的员人务医自来过受接未从�0 �出列请�有果如�_________________________________议建它其�5 度强和长时、能耗的定一到达并�炼锻的型类定特行进�4 �等行步为改车停 /车下前提就时区街个一有还地的目离、梯电乘替代梯楼爬�如例�中活生常日的您入融炼锻将�3 �等”步散“括包�动活的钟分 03 于低不间时续持次每、次 3 少至周每�2 �等车行自骑、山爬、泳游、走步快�如�炼锻的度强等中行进天每�1