糖尿病自我管理问卷

�选多可��议建条哪列下您过给�员人 务医的型类种各等员人教宣康健或师养营、士护、生医括包�员人务医�面方动运在、2
议建食饮的员人务医自来过受接未从�0 �出列请�有果如�_________________________________议建它其�7 �等果糖、料饮、食甜�如�糖吃少�6 �种 5 于低不天每�菜蔬/果水吃多�5 物食的高量含维纤吃多�4 肥减或重体制控以�量总入摄的量热低降�3
是�1
否�0
医的型类种各等员人教宣康健或师养营、士护、生医括包�员人务医�面方疗治物药在、4
议建的测监平水量含糖的员人务医自来过受接未从�5 �出列请�有果如�_________________________________议建它其�4 平水量含糖的中尿量测院医到期定�3 测监我自糖血行进中家在期定�1 平水糖血量测器仪量测化生的门专和血脉静用利院医到期定�2
元 00001≥�5 元 9999~1005�4 元 0005~1003�3 元 0003~1001�2
�况情入收年均人庭家、7 �度程育教受、6
下以及学小�1
元 0001≤�1
上以及士硕�6
科本�5
专大�4
专中/中高�3
中初�2
婚离�4
偶丧�3
婚已�2 女�2
婚未�1�况状姻婚、5 男�1�别性的您、4 岁_______�龄年的您、3
�时病尿糖有患己自到想当 .6 1 „„„ 0 „„„„„„„„„„„„„怕害到感会
�时病尿糖有患己自到想当 .3 1 „„„ 0 „„„„„„„„„„„„„丧沮到感会 �时病尿糖有患己自到想当 .1 1 „„„ 0 „„„„„„„„„„„„„气生到感会
题 问 题 问 的 重 严 的 重 严 点 有 题 问 的 度 中 题 问 的 小 很 题 问 是 不 表列题问
�选多可��议建条哪列下您过给�员人务医的型类种 各等员人教宣康健或师养营、士护、生医括包�员人务医�面方平水量含糖内体测监在、3
议建动运的员人务医自来过受接未从�0 �出列请�有果如�_________________________________议建它其�5 度强和长时、能耗的定一到达并�炼锻的型类定特行进�4 �等行步为改车停 /车下前提就时区街个一有还地的目离、梯电乘替代梯楼爬�如例�中活生常日的您入融炼锻将�3 �等”步散“括包�动活的钟分 03 于低不间时续持次每、次 3 少至周每�2 �等车行自骑、山爬、泳游、走步快�如�炼锻的度强等中行进天每�1
”步散“括包�况情动运的钟分 03>间时续持行进�内天 7 去过在 .5 1 „ 0„�� 1 „ 0„„„�数天的上以种 5 或种 5 达菜蔬/果水入摄内天一�内天 7 去过在 .3
数天
表列题问
�ACSDS�表量为行理管我自者患病尿糖、三
�吗议建的烟戒出提您向人有�时医就次上您在�话的惯习烟吸有前目您果如、8
烟过吸就天今�6 前月个 21-4�3 月个 1 近最�5 前年 2-1�2 前月个 3-1�4 烟吸不从或年 2 过超�1
烟吸不�2
是�1
否�0
�情事的候时么什是烟吸次上您、7 是�1 否�0
�吗况情烟吸的您过问询员人务医�中程过医就的次一近最您在、6
议建理护部足的员人务医自来过受接未从-0
�出列请�有果如�____________________________________议建它其�5
物食类糖合复/物合化水碳合复入摄制限�2 惯习食饮脂低养培�1
�选多可��议建条哪列下您过给�员人 务医的型类种各等 员人教宣康健或师养营、士护、生医括包�员人务医�面方食饮在、1
况情持支理管我自的员人务医自来、二
)出列请�有果如(_______________________议建它其�3
议建疗治物药的员人务医自来过受接未从�4 射注素岛胰�2 物药糖降服口�1
� 。√打上字数项选的况情身自合符在�度程扰干的活生常日己自对题问述下内月个 3 近据根�明说�
�DIAP�表量题问病尿糖、四
否 �0
天/只_______�烟只几吸天一均平您�内天 7 去过在�是果如�是�1 7 6 5 4 3 2 1
��内在算要也口一吸只�烟过吸否是您�内天 7 去过在 .21 „ 0 „„„�数天的素岛胰射注或物药用服确正求要生医按�内天 7 去过在.11
”尽力疲筋“ 经已己自得觉 �病尿糖制控地力努断不要需于由.11 1 „„„ 0 „„„„ �病尿糖有患于由.01 1 „„„ 0 „„„„„„„„„化变了生发受感和绪情的己自 1 1 1 1 1 1 „„ 0„„„„„„„„„„„„利权的点餐和物食受享由自了夺剥被觉感 .9 „„ 0„„„„„„„„„„„„„„„实事一这病尿糖有患己自受接法无 .8 „„ 0„„„„„„„„„„„„„题问食饮的己自心担地停不直一要觉感 .7 0„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„独孤到感而病尿糖患因 .5 0 „„„„„„„„„„„力体和力精的多太己自了用耗病尿糖觉感 .4 0 „„„„„„„„„„„„„„„了倒打病尿糖被人个整己自觉感 .2
)出列请�有果如(_________________________________________________它其�01� 助帮和解理的友朋/人家围周到不得�9� 心信乏缺果效制控病尿糖对己自�8� 素岛胰射注会不/能不己自�7� 仪测检糖血用家用使会不/能不己自�6� �等测监糖血期定、动运、食饮、率频药给括包�项事意注种各守遵能不�烦麻嫌己自�5� �面方等理护我自、动运、食饮�如�少较解了识知健保我自的病尿糖关有对己自�4� 督监予给并�案方制控病尿糖的己自合适定制助帮员人业专乏缺�3� 素因间时�2� 素因济经�1�
�素因种各列下括包�面方多很于在存因原的果效制控病尿糖响影
素因响影的平水理管我自病尿糖、五
�选多可��议建条哪列下您过给�员人务
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4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Fra Baidu bibliotek
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1
0 „„�数天的况情适舒、整平、物异无有部内子鞋查检�内天 7 去过在.01 0 „„„„„„„„�数天的题问无有部脚己自查检细仔�内天 7 去过在 .9 率频测监糖血的况状身自合适楚清不�99 0 „„„„„�数天的数次测监糖血的况状身自合适成完�内天 7 去过在 .8 „ 0 „„„„„„„„„„„„„�数天的测监糖血了行进�内天 7 去过在 .7 � 0 �等车骑、泳游、走快括包�况情的动活度强等中行进�内天 7 去过在 .6 0 „„„„„„„„�数天的品制奶脂全或物食腻油入摄�内天 7 去过在 .4 0 „„�数天均平的食饮排安理合求要食饮病尿糖按周每�内月 1 去过在 .2 0 „„„„„„�数天的食饮排安理合求要食饮病尿糖按�内天 7 去过在 .1
无皆者二上以�4
楚清不�3 楚清不�4
�何如平水�c1AbH�糖血腹空的量测次一近最您、01 间之%0.9~0.7 在�2 %0.7��1
L/l omm8.7�糖血腹空�2
%0.9≥�3
�何如平水�c1AbH�白蛋红血化糖的量测次一近最您、9
�数年体具写填�年______ �了年少多有经已在现到�始开病尿糖为诊确次初被您从、8
况情上以无�9 迷昏糖血低�3 变病经神�6
碍障能功性�8 病管血脑心�5 迷昏性渗高�2
变病疽坏肢下�7 �障内白、变病膜网视�病眼�4 毒中酸症酮病尿糖�1
�选多可� �况情症发并病尿糖下以过现出无有您、21 有皆者二上以�3 �法方疗治物药种何用采用采前目您、11 L/l omm8.7≤�1 素岛胰射注�2 药糖降服口�1
楚清不 �3
�病尿糖型哪有患断诊确明师医被您、2
病尿糖型Ⅱ �2
病尿糖型Ⅰ�1 是-1
� �合配的您谢感�查调出退请�群人标目的查调次本于属不您�否-0
�病尿糖有患断诊确明师医被否是您、1
况情般一的病疾和学会社口人关有、一
卷问查调为行理管我自者患病尿糖
�疗治理心的业专过受接而病尿糖有患为因否是您、31
4 4
3 3
2 2
1 1
„„ 0„„„„„„„„力努种各的病尿糖制控己自持支不人家和友朋得觉.02 „„ 0„„„„„„„„„„„意满不到感员人护医的病尿糖疗治己自为对.91
_______ � _________ � _________ � _________ � �序顺的底到高从按�素因位四前的大较响影您对出列�况情际实的己自您据根请
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
�面方症发并对应或制控在.81 1 „„„ 0 „„„„„„„„„„„心信有没己自对 1 1 1 1 1 1 „„ 0„„„„„„„„„„„„„„„心信去失案方疗治病尿糖的前目对.71 „„ 0„„„„„„„„„„„„„„„标目制控病尿糖的体具且楚清有没.61 „ 0„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„应反糖血低心担.51 0„„„虑焦或疚内到感会�时施措制控等动运、食饮、物药守遵未当.41 „„ 0„„„„„„„„„„„心担到感症发并重严的生发能可及来未于对.31 „„ 0„„„„„„„„„„„„„„响影的良不有活生交社的我对病尿糖.21
�等变病管血、染感、泡起、伤损、眼鸡如�况情常异现出无有部脚的己自查检期定�3 渍水的间缝趾脚净干拭擦时及应后之且并�脚泡/脚洗天每�1 题问等裂龟/燥干、暖保的部足意注�2
况情等适舒/整平否是、物异无有部内子鞋意留�4
�选多可��议建条哪列下您过给�员人务医 的型类种各等员人教宣康健或师养营、士护、生医括包�员人务医�面方理护部足在、5