新增医疗服务项目价格成本与价格表

附件2

填报单位

填报日期： 年新增医疗服务项目价格成本与价格表

备注：

1.每次项目所需人数（人）：每次开展该项目所需的医务人员人数

2.项目平均时间（小时）：指完成该医疗服务价格项目所需的各类医务人员数及实际操作平均耗时；对于有特殊等待时间、制作时间的，在后边括号单独列出

3.预计年服务量:预计本单位可能产生的年服务量多少人次

4.人工劳务费（每人次应摊成本）：每人次参加该项目医务人员的人工劳务费；备注说明不同类别参加人员（医师、医技、护士）的构成分工及相应的每小时工资，操作过程承担的风险度和难易度，结合实际操作时间，估算出每人次应摊人工成本

每小时工资（元/人/小时）为本院同类别人员上一年度税前平均工资/（12个月*22天*7小时）

5.所申请项目包含医疗器械、试剂的，需提供批准生产或销售医疗器械、试剂的相关文件（生产许可证、企业法人资格证书、营业执照、组织机构代码证等）、产品的资质证明（医疗器械注册证、许可证）、产品说明书等材料；申请项目涉及仪器（设备）、高值卫生材料及试剂的，还应提供相应的增值税票据、报关单据（由境外生产（代理）企业提供）等

（一）内涵一次性耗材：指该医疗服务价格项目应当使用的一次性医用耗材，需打包定价，不得单独收费。分为两类：

1.内涵一次性1：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，例如：输液器、穿刺针等。应摊金额=消耗数量×单价

2.内涵一次性2：指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗品等，例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿等。应摊金额=消耗数量×单价（其中，消耗数量为每人每次实际耗用量，如一支耦合剂，分三人使用，则消耗数量为1/3支）

（二）低值耗材：指医疗卫生机构提供医疗服务过程中非一次性消耗的卫生材料，不能单独收费。例如：手术衣、床单等。应摊金额=实际消耗数量÷折旧次数×单价

6.水电费单价：以近一年的当地市官方公布的实际水费单价和电费单价为主

7.设备折旧费：指专用医疗设备、一般医疗设备及其它有关的固定资产折旧；所申请项目包含有甲、乙类大型医用设备管理品目录所列品种的，需提供批准购置该设备的相关文件