视网膜脱离手术(1)

据文献统计
非复杂型裂孔性视网膜脱离 外路手术一次性视网膜复位率80% 联合手术最终成功率90~95%
存在的问题
术中并发症 ——巩膜破裂
出血性或浆液性脉络膜脱离
视网膜/脉络膜出血（可累及黄斑）
医源性视网膜裂孔
眼压波动（过高或过低）
损伤涡静脉
术后早期并发症 ——视网膜未能复位
脉络膜脱离（出血性或渗出性）
RRD的治疗
治疗原则：
①封闭裂孔：冷凝、电凝、光凝，垫压， 填充，放液
②解除牵引：环扎，玻璃体切割 ③减少眼内液体流动：眼内填充，术后休 息 ④利用脉络膜抽吸力：抗炎、中药
RRD的治疗
治疗目的
寻找并封闭所有裂孔 神经上皮与色素上皮重新贴附 消除或缓解玻璃体视网膜牵拉 恢复屈光介质的清晰 尽可能小的手术创伤 尽可能少的并发症 尽可能多的解剖和功能康复
RD的诊断
检查方法
三面镜：光线入角：0～10度
1. 中央镜：后极部30度内。 2. 75度镜：30度～赤道部， 3. 67度镜：赤道部～周边部 4. 59度镜：锯齿缘、前房角
角膜缘后， 加压
13～17
11～19
10～15
8～17
7～9
RRD的诊断
检查方法
寻找裂孔：
1、裂孔形态：圆形、马蹄形、锯齿缘截离 2、裂孔分布：颞上、颞下、鼻上、鼻下 3、找裂孔的方法：黑影出现与发展；脱离 的形态与裂孔所在的位置密切相关
彻底解除玻璃体视网膜牵拉 彻底清除导致PVR的细胞、化学因子和模版
结构 清除混浊介质 内探察术前遗漏的病变 冷凝定位明确、反应适度 相对稳定可控的眼内环境 无屈光改变、双目视障、异物炎性反应等并
发症
更理想的解剖复位 一次性成功率
更理想的视功能恢复 早期视力提高
放映结束 感谢各位的批评指导！
术 随着手术器械的不断改进与经验的积累，
手术适应症不断扩大，在发达国家的眼科 中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工 晶体植入，成为第二位主要的眼科手术。
新进展
巩膜扣带术＋玻璃体切割手术＋激光＋冷 凝＋电凝
白内障超声乳化＋玻璃体切割＋ 人工晶状 体植入＋巩膜扣带术＋激光＋冷凝＋电凝。
广、
单个较大裂孔或多个裂孔、RD较
星状皱褶、轻度V牵引，PVRC1～C2
③复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、PPV、 膜剥离、眼内填充、光凝：各种复杂病例，百度文库VR-
C3～D3
传统的手术方案
巩膜扣带术—硅胶垫压 双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝 联或不联合环扎 放或不放视网膜下液 玻璃体内注气
表现
症状：
①黑影漂动 ②片状黑影 ③视力下降 ④眼前闪光
体征：
①眼底：脱离、裂孔 ②眼压低 ③视野缺损
RD的分类
裂孔性：视网膜变性、穿孔 非裂孔性：
牵引性：外伤、PDR、Eale’s病、V 出血后
渗出性：炎症、肿瘤、妊毒症等
RRD的形成
维持视网膜贴伏的因素：
①V的支撑 ②眼内流体静压V-R-C ③RPE的粘多糖（细胞间质的黏附分子） ④RPE主动泵 ⑤RPE突与锥、杆细胞嵌合
谢 谢！
让我们共同进步
AMD手术治疗：黄斑转位手术，CNV取出， 视网膜移植。
新进展
高速玻璃体切割手术 微创玻璃体切割手术（23，25G） 免导光纤维玻璃体手术（OFFISS） 重硅油的应用
RRD的治疗
手术选择：
①简单病例：冷凝、硅压、放液：单个小裂孔，
丛状裂孔，PVR-B级以内
②较复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、眼内 注气：
正常视网膜结构
0.1
0.2 0.56
内界膜 神经纤维层 神经节细胞层 内丛状层
内颗粒层
外丛状层
外颗粒层 外界膜 视锥、视杆细胞层 色素上皮层
脉络膜
致病机理
玻璃体液化 液化腔周玻璃体浓缩 变形区边缘VR粘连牵引
急性玻璃体后脱离（PVD）的牵拉力 +眼内液流
→马蹄形裂孔性视网膜脱离
历史进程
历史：
20年代： Gonin, 封闭裂孔、冷凝； 成功率40～50% 50～60年代：Schepens,Custodis 扣带、缩短、 硅压 70～90% 70年代以后：Machemer 玻璃体手术 90%以上
玻璃体手术
兴起于20世纪70年代的一种新型显微手术 20世纪60年代 美国kasner第一列玻璃体切割
PVR的高危因素 术前PVR (尤B级、C级） 玻璃体积血 术前低眼压（10mmHg以下） 术前合并脉脱 网脱范围广 较复杂的撕裂孔 广泛、过量的冷凝 等
“较复杂”裂孔性视网膜脱离
大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔
—较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的 较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或 同时位于上下不同象限 裂孔位置特殊,如发展至赤道部以后的,位于直肌止点下 方的，对应于涡静脉附近的等 合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的 术前无法明确定位的裂孔
视网膜脱离手术方式 的选择
邓纯川
RD概念及发病率
神经纤维层—色素上皮层的分离，发病 率 0.05～0.1%
青壮年多见 ，高度近视多见 一眼发病，另眼5年内20～50%
解剖
视网膜是完成视觉功能的重要组织之一， 包括有视锥细胞、视杆细胞、双极细胞、 神经节细胞以及完成视功能密切相关的视 网膜色素上皮细胞和视网膜血管等结构， 发生在这一范围内的各种病变，总称为视 网膜病。
与RD有关的三种力：
①RPE-C的抽吸力 ②V支撑力 ③眼内流体动力学
RRD的形成
RRD的原因：
①视网膜变性、裂孔
②玻璃体变性：液化、条索牵引 两种变性同时存在，缺一不可
格子样变性：
发生率10%，另眼50% 20%格子样变性---裂孔
玻璃体液化：细纤维减少，HA解聚，析出水，
中央部开始。21～40岁， 5%；60 岁达80%
玻璃体后脱离：视盘无皮质，黄斑少，基底部
多，所以后 脱离多见。50岁约53%，65岁以上超 过65%
其它：近视、眼肌运动、外伤、遗传因素等。
RD的诊断
检查方法：
1．间接眼底镜：3～4倍，倒像，全貌， 立体感，照明度高。
2．直接眼底镜：16倍，正像，平面， 细看后极部
3. 78/90D 前置镜
无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离
新的手术方案 ——玻璃体手术（内路手术）
玻璃体切割（PPV） 尤其裂孔瓣周、变性区前及基底部的玻璃体
近视网膜表面的高速率低负压切割技术
气液交换内路排放网膜下液 手术显微镜直视下冷凝或眼内光凝 空气或C3F8（12~18%）眼内充填
优势体现
手术性散光 继发性青光眼 眼前节缺血，甚至坏死
视网膜未能复位的常见原因 RPE功能下降，SRF吸收延迟 赤道部较大或较不规则的裂孔产生鱼嘴状 位置较后或分布较散的裂孔垫压不足 遗漏较小或较隐蔽的‘次孔’ 垫压不足以松解瓣缘牵引 牵引继续发展产生新孔或旧孔复开
术后晚期并发症 ——术后PVR
持久散光、轴性近视 眼球运动障碍、复视、斜视、双目视障 黄斑水肿、黄斑前膜等 硅胶排斥反应