卵巢囊肿蒂扭转CTPPT课件

11.22日读片
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女 ，13岁。因“发现“盆腔包块”6天”入院，患者去年月经来潮，月 经欠规则，量中，无痛经,。患者09-13在无明显诱因下出现腹痛，在当 地医院就诊，查B超未见明显异常，遂至我院就诊，未治疗，其后腹痛自 行缓解。病程中，患者无恶心呕吐，无畏寒发热，精神可，食纳睡眠可， 大小便正常。查体：T: 36.3℃P: 78次/分R: 19次/分BP: 104/ 60mmHg心 肺未见明显异常，腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，盆腔扪及10cm大 小囊性包块，界尚清，轻压痛。
所以对卵巢囊肿蒂扭转的诊断, 关键是显示扭转的蒂部。 但并非所有扭转均伴有输卵管扭转。
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其他CT征象：1、一般卵巢囊肿囊壁薄小于3 mm 或显示不清, 囊肿发生 扭转后, 由于血液循环障碍, 导致囊壁充血、水肿增厚, 呈均匀或不均匀 增厚。有学者认为均匀性囊壁增厚大于3 mm 或局限性增厚大于10 mm 是囊肿扭转的常见征象; 囊壁合并出血性坏死时密度增高。2、合并感染 时可与周围组织不同程度粘连,。3、合并囊肿破裂时, 边缘不规则凹陷 或呈皱缩状,。4、囊内密度多均匀, 合并囊内出血时,可出现低、高密度 的液-液平征。5、囊肿扭转后一旦发生血液循环障碍, 囊肿坏死表面有 渗出或出血, CT 可显示盆腔囊肿表面或子宫直肠窝有积液征象，正常情 况下生育期妇女盆腔常有少量积液, 只有当积液CT 值大于40 HU的血性 积液时, 结合其它征象, 对诊断扭转才有意义。
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卵巢滤泡囊肿属于卵巢瘤样病变。当生 长滤泡或闭锁滤泡持续生长，致滤泡液潴 留呈囊状扩张，直径>2.5Cm 时称为滤泡 囊肿。
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卵巢囊肿蒂扭转一般伴有附件扭转, 是妇科常见急腹症之一, 当患者 突发下腹痛或腹痛逐渐加重、查体或超声发现附件肿块时, 应考虑肿瘤 蒂扭转可能。
扭转主要发生在生育期妇女,扭转蒂部分通常包含卵巢的固有韧带、 骨盆漏斗韧带、输卵管及其系膜等、韧带中包绕卵巢的动静脉分值以及 子宫血管，为卵巢和子宫提供营养支持，因此临床对此类疾病的早期诊 断、早期治疗, 解除扭转对保留输卵管、卵巢功能、减少术后并发症有 重要意义。
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临床上根据扭转程度分为完全扭转与不完全扭转2 种类型，即小于 360°为不全扭转，大于等于360°为完全扭转。
因不完全扭转患者临床症状相对较轻，且多可自行复位而症状缓解， 故临床上不易与盆腔炎、憩室炎及尿路结石等疾病鉴别。
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卵巢囊肿蒂扭转典型临床表现为突发一侧下腹部疼痛, 持续性, 且随活动而加剧, 其程度依囊肿机械障碍程度而异, 扭转周数越多, 紧张度越大, 时间越长, 病情越严重, 常伴恶 心、呕吐、甚至休克。妇科检查扪及附件区肿物张力大, 压 痛, 以瘤蒂部最明显。合并感染或破裂时, 可出现白细胞升高、 发热及腹膜刺激征, 因此, 右侧卵巢囊肿蒂扭转患者合并发热、 腹痛时, 临床上最易误诊为急性阑尾炎。
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术中见：术中腹腔镜下见：盆腔少量淡黄色液体，右侧 卵巢位于子宫前方，囊性增大约10*10*8cm大小，表面呈淡 紫色，光滑，蒂部扭转270度，左侧卵巢增大约4*5*5cm大 小，表面光滑，色泽正常，子宫正常大小，双侧输卵管外观 正常
快速病理提示：右侧卵巢组织水肿、变性。未见异型肿 瘤细胞。左侧卵巢呈滤泡改变。
轻度扭转者紧张度不大, 血液循环未完全受阻, 囊肿无坏 死现象, 则疼痛呈间歇性, 有时囊肿自行复位, 疼痛也随之缓 解。
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目前，卵巢囊肿蒂扭转的诊断一般以多普勒超声为首选， 但超声易受肠气影响，同时受操作者的技术水平影响较大， 其特征性图像显示率较低，其诊断准确率仅为24%。因卵巢 囊肿蒂扭转的临床症状及实验室检查缺乏特异性，被误诊为 外科疾病行CT 或MＲI检查者日趋增多。
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发现盆腔囊性肿块并实性肿块与一侧子宫角或输卵管相连，患侧输 卵管增粗; 增强扫描实性部分强化不明显或不强化; 囊壁均匀或不均匀增 厚; 囊肿边界光滑、清楚; 盆腔积血等征象时，结合临床症状，应考虑卵 巢囊肿蒂扭转的可能。
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约10 %的卵巢肿瘤并发蒂扭转
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a: CT 平扫示子宫后方囊实性双肿块( 白箭头为囊性肿块，黑箭头为实性肿块) ， 周围结构显示模糊，密度增高，盆腔积液，CT 值约45HU; b: CT 增强扫描图像 显示实性肿块强化不明显( CT 值约增加10 HU) ，囊性部分无强化.
CT 因具有较高的时间分辨率及空间分辨率，结合其薄 层重建及强大的后处理功能，可以任一角度重建图像，且因 具有各向同性特点，大多数的患者旋转角度处于最佳位置时 均能够对扭转的蒂部进行良好的观察。
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卵巢囊肿发生急性蒂扭转后, 首先静脉回流受阻, 引起囊肿充血、血 管破裂出血或渗液, 致使囊肿迅速增大, 囊壁增厚, 最后动脉血液受阻, 血 管完全闭塞则肿瘤发生梗塞或坏死变为紫黑色, 易继发感染和破裂 。卵 巢肿瘤的蒂常由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。扭转时, 输卵管的血供障碍导致输卵管充血水肿以至出血坏死, 输卵管体积增大。 此时, 正常情况下CT 图像上不能显示的输卵管可以显示, 表现为绳索状 或不规则实性肿块,位于附件肿块旁或覆于肿块表面, 连续层面观察一端 连结囊肿, 另一端连结一侧卵巢或一侧子宫角，部分病例子宫因受与子 宫角相连的蒂的牵拉而向扭转侧偏移。同时病理上越接近蒂部的囊壁其 受力越大, 产生肿胀越明显, 囊壁增厚越明显, 即囊壁最厚地方是与扭转 蒂部相连的地方，这也是诊断卵巢囊肿蒂扭转的又一依据。
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c: CT 平扫示盆腔囊实性双肿块，边界清楚，实性部分与左侧子宫角( 白箭头) 相 连，且密度欠均匀; d: CT 矢状位MPＲ 图显示囊壁以近瘤蒂侧增厚较明显，呈新 月形表现.
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卵巢肿瘤蒂扭转是妇科不常见的急腹症，约10% 的卵巢肿瘤可发生蒂扭 转。卵巢肿瘤蒂扭转可发生于任何年龄组，其中以青年女性多见。发生 扭转的肿瘤多为良性肿瘤，中等大小，一般8～15cm左右，边界光滑,活 动度良好，突然的体位改变或剧烈运动可导致肿瘤蒂扭转。典型症状表 现为突发下腹部疼痛或疼痛加剧，可伴有发热及白细胞增高。但约有1/3 的患者临床表现不典型，而且实验室检查也缺乏特异性，常给早期确诊 带来困难。