冠心病中西医诊疗ppt课件

九张方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辩 证论治的特点。
• 清·王清任《医林改错》
–创立了活血化瘀的五逐瘀汤，著名的是血府逐瘀汤， 为冠心病活血化瘀治法的运用奠定了基础。
中药治疗冠心病的理论依据
• 病机：本虚标实，以气血阴阳虚为本，以瘀血、 痰浊为标。气虚血瘀为常见病机。
• 病位：主要在心肾，病及五脏。 • 治疗原则：补气活血、芳香温通、豁痰散结。
（下页图示）
动脉粥样硬化(AS)的进程
单核细胞 LDL-C
斑块破裂
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白
内皮功能受损
炎症
氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
冠状动脉疾病的机制远未清楚
• 过去 –对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的 严重程度 –根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 –视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾 病
病中具有非常重要的作用
病名认识
• 冠心病在古代医籍中被称为“胸痹”、“心痛”、 “真心痛”、“厥心痛”、“心悸”等病名，如 《内经》中说 “心病宜食薤”。
中药治疗冠心病的历史回顾
• 汉·张仲景《金匮要略》
–称本证为“胸痹”； –症状描写比《内经》更为具体明确； –在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等
同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块 “易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄部分 介入治疗后，还需全身/系统药物治疗,以稳定斑块，预防
MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命
支架并没有使心梗患者长期获益
PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍 较高
✓ PCI术后4年内，30%的患者将会发生严重心血管事件 ✓ PCI治疗后5年随访中，无心脏
药物
1.改善心肌缺血 ✓ 减少耗氧 ✓ 增加氧供
2.抗血小板聚集 3.病因的治疗（调脂药物，高血压药物,等）
介入 冠脉搭桥术 干细胞、基因治疗
稳定型冠心病治疗——药物治疗
一、预防心肌梗塞和死亡的药物
（1）抗血小板治疗（阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂） （2）β-受体阻滞剂 （3）HMG-CoA还原酶抑制剂 （4）血管紧张素转化酶抑制剂
It Does not work !!!
介入治疗
• 德国人Andreas Grüntzig, 1977年9月15日在瑞士苏黎士， 在局麻下，经股动脉穿刺，采 用自制的球囊导管成功扩张了 一例冠状动脉狭窄病变，由此， 经皮腔内冠状动脉球囊成形术 得到发展，现代介入心脏病学 由此开始。
介入治疗——直接PCI
A：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI + 阿司匹林Aspirin B：β阻滞剂β－blocker + 控制血压Blood pressure control C：戒烟Cigarette quitting + 降胆固醇Cholesterol lowering D：合理饮食Diet + 控制糖尿病Diabetes control E：运动Exercise + 教育Education
动脉粥样硬化是弥漫性病变
• 今天 –动脉粥样硬化的进展中，大部分 病变向外生长，而不是内向生长 • 虽有相当大负荷而不产生狭窄 • 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山 之尖” –病变进展到造成狭窄之时，内膜 的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性 分布 • 到处都可能有不限制血流的粥 样病变
发现易损斑块的意义
• 昨天 –冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只 需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理
溶栓药物（2）
• 尿激酶 • 用法 （一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml注射用水，
30-60min （二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min，100万U
溶于100ml注射用水/30min。
急性冠脉综合症治疗——抗栓
• 抗血小板药物
－阿司匹林（ASA） －ADP受体拮抗剂（噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷） －GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗,tirofiban,
冠心病诊治新进展
心脑血管事件是全球首要死亡原因
2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）
交
冠
暴 力
自 伤
通 卒事 中故
结 核
心 病
78.3万 133.2万
15-59岁
HIV/AIDS
慢
冠
性
心
气
病
气 道卒
管 阻中
、下 塞
高 血 压 心 脏 病
糖 尿 病
支呼 气吸 管道 、感 肺染 病
性 疾 病
468.9万 582.5万
预防心肌梗死和死亡
1.FoxK,et al.EurHeart J,2006,27(11):1341-1381
2.Gibbons RJ,et ACC/HAH Practice Guidelines 2002 3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂 志,2007,35(3):195-206
冠心病现代治疗的两个ABCDE
二、抗心绞痛和抗缺血治疗
（1）β-受体阻滞剂 （2）硝酸酯类药物 （3）钙通道阻滞剂 （4）曲美他嗪
急性冠脉综合症治疗——溶栓治疗
• 总体评价——
– 简便易行，便于开展 – 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗 – 最高的开通率也仅为70-80% – 至多35-55％达到TIMI-3级血流 – 成功溶栓后3-6个月有60-70％保持通畅 – 残余狭窄较重，约15-30％的患者有复发心肌缺血 – 0.35-1.13%发生颅内出血
冠心病的检查方法
• 昨天
– 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素 – 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 – 有创：冠脉造影
• 今天
– 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块 MRI
– 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌 红蛋白、炎性标志物
– 无创：多层CT、MRI
冠心病现代治疗的方式
辩证论证——气虚胸痹
主证：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则亦甚，心中
悸动，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白，易汗出， 舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓
或结代。 治法：补养心气，鼓动心脉。 常用中成药：补心气口服液、心通口服液、诺迪康
胶囊。
–补心气口服液：黄芪、人参、石菖蒲、薤白等。 –心通口服液：黄芪、党参、丹参、当归、何首乌、淫
冠心病的预防——一级预防
• 目标人群：已经具有一种Байду номын сангаас多种心血管病危险因 素
• 目的：去除、减少和控制现存的危险因素，防止 新的危险因素的发生。
• 方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、 和控制率（达标率）。
冠心病的预防——二级预防
• 目标人群：明确诊断的冠心病患者。 • 目的：有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬
化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。 • 方法：控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、
高血压、糖尿病等。
动脉粥样硬化(AS)的进程
• 动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。 • 受累动脉的内膜有脂质的沉着，复合糖类的积聚，出血血
栓形成，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层逐渐退 变和钙化。 • AS累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉 及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重 后果。
• 今天 –病人常见到不止一个易损斑块 –系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块 –血管重建不能解决所有问题
冠心病定义
冠心病 指冠状动脉粥样硬化使血
管腔狭窄或阻塞，和（或）因 冠状动脉功能性改变（痉挛） 导致心肌缺血缺氧或坏死而引 起的心脏病，统称冠状动脉性 心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。
冠状动脉疾病的机制远未清楚
• 今天 –1)动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 • 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 • 分子信使相互作用 –2)炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用 • 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身） –3)动脉内皮接触各种各样的危险因素 • 脂质异常 • 参与高血压的种种促血管收缩物质 • 高血糖者的糖氧化产物 • 肥胖组织的促炎细胞因子
冠心病现代治疗的第三个ABCDE
A (ARBs)：用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者 B (BMI control)：减轻体重， BMI保持在18.5-24.9之间 C (Chinese medicine)：中医药 D (Drink and food)：饮食，也包括某些维生素、抗氧化剂 E (Emotion)：情感，抑郁、易怒、紧张在高血压、冠心病发
• 适于90％以上的AMI患者 • 即刻操作成功率可达83-97％ • 90％以上的患者达到TIMI-3级血流 • 3-6个月通畅率87-91％ • 残余狭窄较轻（约为溶栓治疗的1/2） • 并发症发生率较低 • 需要一定的技术与设备
直接PCI的时机
• 典型AMI (伴ST段抬高或新出现LBBB)
抑制外周血单核细胞分泌MCP-1和MMP-9
猝死的预防
• 中国每年54万人发生猝死 • 预防：
– 筛查高危人群：缺血性性心脏病、大心脏、宽QRS、 EF＜35%、持续性室速
– ICD或CRT-D治疗
欧洲1、美国2、中国3等心绞痛治疗指南 均明确指出心绞痛治疗的两大目标：
减少症状
减少心绞痛发作
改善预后
事件生存率仅为50% ✓ 有PCI治疗史的患者发生心血管
事件的风险是没有明确动脉粥样 硬化疾病的普通人群的5～7倍
Serruys PW, et al. N Engl J Med 2006;354:483-495.
抗炎治疗——冠心病的机遇