护理不良事件上报
护理不良事件报告制度（5篇）
护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全(不良)事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附：报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理不良事件上报流程及制度
护理不良事件上报流程及制度一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人身体、心理、社会等方面的不利变化，包括意外事件、医疗事故、病情恶化等。
护理不良事件的发生可能会对病人造成伤害，甚至危及生命，同时也会对护理质量和护士的形象产生负面影响。
为了提高护理质量，保障病人安全，加强护理不良事件的的管理和控制，制定完善的护理不良事件上报流程及制度至关重要。
二、目的1. 提高护理质量，保障病人安全。
2. 加强护理不良事件的监控和管理，预防类似事件的再次发生。
3. 促进护理人员对不良事件的识别和处理能力的提升。
4. 建立良好的护理工作氛围，鼓励护理人员主动报告不良事件。
三、护理不良事件上报流程1. 识别不良事件：护理人员在护理过程中，一旦发现病人出现身体、心理、社会等方面的不利变化，应立即识别并评估不良事件的严重程度。
2. 及时报告：护理人员应在发现不良事件后的第一时间内，向所在科室护士长或负责人报告。
3. 护士长或负责人接到报告后，应立即进行调查、核实，并填写《护理不良事件报告表》。
4. 上报护理部：护士长或负责人应在填写《护理不良事件报告表》后的24小时内，将报告表上报至护理部。
5. 护理部审核：护理部对上报的不良事件进行审核，并根据事件的严重程度和影响范围，决定是否需要进一步调查和处理。
6. 跟踪管理：护理部对不良事件进行跟踪管理，监督相关部门对事件的处理，确保措施得到落实。
7. 反馈与改进：护理部根据不良事件的处理结果，对护理人员进行反馈，并提出改进措施，以防止类似事件的再次发生。
四、护理不良事件上报制度1. 护理不良事件报告制度：护理人员应主动发现、报告不良事件，并对事件的性质、原因、发展过程等进行详细记录。
2. 不良事件隐瞒制度：任何护理人员不得故意隐瞒不良事件，一经发现，将按相关规定进行处理。
3. 不良事件调查制度：护理部对上报的不良事件进行调查，了解事件发生的经过、原因、责任等，并根据调查结果进行处理。
护理不良事件上报规定
误吸/窒息 院内压疮
走失
第11页
护理不良事件上报规定
设备故障
医疗材料故障 仪器故障
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标本事件
标本丢失
标本错误 损伤
其它事件
转运病人时 坠落
护理不良事件上报规定
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五、汇报形式
• 书面汇报：填写护理不良事件汇报表， 发生不良事件24h内汇报科护士长和护理 部。
三、类别
药品事件 坠床/跌倒事件
输血事件 伤害事件 管路事件
手术事件 医疗照护事件
设备故障 标本事件 其它事件
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四、详细内容
给药错误 药品漏用 药品不良反应
药品 事件
延时给药（2小时 以上）
非常规剂量给药
输液反应
护理不良事件上报规定
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坠床/跌倒事件
坠床 跌倒
护理不良事件上报规定
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护理不良事件上报规定
护理不良事件上报规定
护理不良事件上报规定
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一、目标：
• 为深入规范不良事件管理，防范和降 低严重护理不良事件发生，使护理人 员日常工作有章可循。
护理不良事件上报规定
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二、定义
• 护理不良事件： 是指在护理工作中，不在计划中、未 预计到或通常不希望发生事件。
护理不良事件上报规定
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护理不良事件上报规定
护理不良事件上报规定
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护理不良事件上报规定
七、护理不良事件处理
• 病区主动组织人员进行讨论、分析事件 发生原因、影响原因及管理等各个步骤， 制订对策及整改办法。
• 护理部接到汇报后定时组织人员讨论、 分析事件发生原因、影响原因及管理等 各个步骤，制订对策及整改办法，督促 相关科室限期整改，及时消除不良事件 造成影响。
护理不良事件上报范文案例
护理不良事件上报范文案例一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受伤或痛苦的事件。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理人员应当积极上报不良事件，以便于组织及时了解情况，采取有效措施改进。
二、案例介绍1. 患者基本情况：患者男性，65岁，因“慢性阻塞性肺疾病”收入呼吸内科。
2. 护理过程：患者入科后，责任护士小王立即进行评估，包括患者的病情、生活习惯、心理状态等。
在了解患者情况后，小王为患者制定了详细的护理计划，并严格执行。
3. 不良事件发生：在某天下午，患者在进行呼吸机治疗时，突然出现呼吸困难、面部发绀等症状。
小王立即报告医生，并紧急进行处理。
经过一番努力，患者症状得以缓解。
4. 不良事件分析：经过调查，不良事件发生的原因是呼吸机管路脱落，导致患者吸入空气不足。
在此次事件中，小王及时发现并报告，避免了一场严重后果。
三、不良事件上报流程1. 及时报告：小王在发现患者呼吸困难、面部发绀等症状后，立即向床位医生报告，并在紧急处理的同时，向护士长及科室负责人报告。
2. 填写报表：小王在事件处理完毕后，详细填写了《护理不良事件报告表》，包括事件发生时间、地点、患者基本情况、事件经过、处理措施等。
3. 上报护理部：小王将《护理不良事件报告表》上报给护士长，护士长审核无误后，提交给护理部。
4. 分析与改进：护理部组织相关人员对不良事件进行分析，找出原因，制定改进措施，并反馈给相关科室。
四、总结与反思1. 提高护理质量：通过本次不良事件的上报与分析，呼吸内科医护人员更加重视护理过程中的细节，加强了对患者的观察与护理，提高了护理质量。
2. 增强责任心：此次事件的发生，使医护人员认识到护理工作的重要性，增强了责任心，提高了对患者的关爱程度。
3. 完善制度：医院护理部根据此次事件，进一步完善了护理不良事件上报制度，加强了医护人员对不良事件的认识，提高了上报的积极性。
4. 持续改进：医院护理部将持续关注护理不良事件的上报情况，对发生的事件进行深入分析，不断改进护理工作，提高患者满意度。
护理安全(不良)事件上报流程
护理安全(不良)事件上报流程1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报。
2实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施3、保存与实物，密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作。
4相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况根据具体情况5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长不良事件内容:1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外不良事件报告制度:1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则，鼓励从业人员主动报告，2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题。
如果报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。
(1)自愿报告者应遵循真实，本人亲身经历的原则陈述事实，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
(2)报告中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
(3)自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。
(4)如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处分。
3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。
不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌。
有意违法规定者要追究行政责任。
4、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室要组织及时分析讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。
5、定小组，对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范。
护理不良事件分级上报及管理制度
护理不良事件分级上报及管理制度1．临床发生护理不良事件，当事人立即向管床或值班医生和护士长汇报，迅速采取补救措施，及时纠正错误，降低影响和危害，同时做好病人和家属的解释和沟通工作。
与争议有关的病案、药品、血液、物品等封存备查。
2．分级上报与管理（1）如为一级或二级护理不良事件，科室或当事人应立即电话通知护理部（白天）或值班护士长（节假日、晚间）。
接报者视情节向分管院领导汇报，向相关科室与部门通报事件情况，共同研究对策避免事件进一步升级。
24小时内当事人提供书面事情经过及认识，科室上报护理不良事件，一周内完成讨论。
（2）如为三级护理不良事件，当事人应及时汇报科室护士长，护士长逐级汇报。
48小时内当事人提供书面事情经过及认识，上报护理不良事件，二周内完成讨论。
（3）如为四级护理不良事件，三天内科室上报护理不良事件，一月内完成讨论，总结经验。
3．科室针对发生的护理不良事件认真组织讨论。
一、二、三级护理不良事件科护士长参加，必要时护理部主任参加，着重从管理系统、工作流程、规章制度上分析查找原因，制定并落实改进措施，并及时完成“护理不良事件改善报告”。
护士长将科室讨论结果上报科护士长，科护士长审核签署意见后上报护理部，护理部审核并签署意见；四级护理不良事件科内自行组织讨论。
4．护理部进行调查核实，根据事件性质和级别向院分管领导汇报或报请院医疗安全管理委员会讨论，确定性质，提出处理意见。
5．建立多途径护理不良事件上报，如信息系统上报或书面上报。
按规定时间完成上报。
6．对及时、主动上报护理不良事件，无明显违反护理规章制度和操作规程且未造成不良后果及影响的个人，提倡非处罚性处理或适当予以奖励。
附：医疗不良事件分级（SH9分类法）—划分成I-IV四个级别I级--有过错事实并且造成后果的事件。
如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。
II级--无过错事实但造成后果的事件。
护理不良事件上报制度及流程
护理不良事件上报制度及流程护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的、与患者安全相关的非正常事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，建立健全的至关重要。
以下是一篇关于护理不良事件上报制度及流程的详细介绍，字数超过900字。
一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的、与患者安全相关的非正常事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点等。
二、护理不良事件分类1. 警告事件：非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2. 不良后果事件：因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3. 未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4. 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
三、护理不良事件上报流程1. 发生不良事件后，当班护士应立即采取措施救治患者，同时记录事件经过、时间、地点、当事人等相关信息。
2. 当班护士在规定时间内（一般为24小时内）填写电子版上报单，并交由护士长或安全员审核、签字。
3. 护士长或安全员在规定时间内（一般为24小时内）将电子版上报单传送至护理部。
4. 护理部对上报的护理不良事件进行汇总、分析，并根据事件性质和严重程度进行处理。
5. 护理部将处理结果反馈至相关科室，并要求科室制定整改措施，防止类似事件再次发生。
四、护理不良事件上报时限1. 一般事件：在事件发生后24小时内完成上报。
2. 严重事件：在事件发生后1小时内完成口头报告，并在24小时内完成电子版上报单。
3. 事故：立即口头报告，并在1小时内完成电子版上报单。
五、护理不良事件上报管理1. 建立健全的护理不良事件上报制度，明确上报范围、时限、流程等。
2. 加强护理人员对护理不良事件的认识，提高上报意识。
3. 定期对护理不良事件进行汇总、分析，总结经验教训，提出整改措施。
4. 对发生护理不良事件的科室进行跟踪督导，确保整改措施落实到位。
护理不良事件上报流程
护理不良事件上报流程一、前言护理不良事件是指在护理工作中出现的不符合护理质量规范、不符合医学伦理、不符合法律法规或不符合患者利益的行为或情况。
为了保护患者的权益，提高护理服务质量，医疗机构应建立健全护理不良事件上报流程，并对不良事件进行处理和分析，以防止事件再次发生。
1.事件发现护士在日常工作中应密切关注患者的情况，及时发现和识别护理不良事件的发生。
事件的发现可通过患者的反应、家属的投诉、医疗记录的异常或其他医务人员的反馈等途径。
2.事件记录一旦发现护理不良事件，护士应立即将事件记录下来，包括事件发生的时间、地点、涉及的患者和护理人员、事件的经过和结果等。
记录应客观详实，尽量避免主观评价和个人情绪的表达。
3.事件报告事件记录完成后，护士应将记录整理成完整的事件报告，并及时上报相关部门，如护理部、质控科或医务处等。
事件报告应包括事件的基本信息、发生原因的初步推测、事件对患者的影响和采取的临时措施等。
4.事件调查医疗机构收到事件报告后，应立即组织相关人员展开事件调查。
调查组应包含护理部门的主管人员、质控科的专职人员以及其他相关部门的代表等。
调查的目的是查明事件的发生原因、责任方和相关的管理不足等，并提出相应的改善措施。
5.事件分析调查组完成事件调查后，应将调查结果进行分析。
分析的目的是找出事件发生的潜在原因，如护士个人技能不足、工作环境不合理或管理制度不完善等。
分析结果应客观全面，并提出相应的改善建议和措施。
6.事件处理根据事件的严重程度和调查结果，医疗机构应对事件进行相应的处理。
处理包括对护理人员的教育培训、对机构管理的改进、对误操作的纠正或对涉事护士的纪律处分等。
处理措施应依法依规进行，保护患者的权益，确保事件不再发生。
7.事件总结和反馈医疗机构应就护理不良事件进行总结和反馈。
总结应包括事件的经过、处理情况、改善措施的实施效果以及对相关人员的教育效果等。
反馈应及时向涉及的护理人员和相关部门进行，提醒大家警惕护理不良事件的发生，避免类似事件再次发生。
护理不良事件的上报流程及处理措施
护理不良事件的上报流程及处理措施随着医疗保健服务的发展，护理不良事件的发生在所难免。
护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或患者对护理服务不满意的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，建立完善的护理不良事件上报流程及处理措施至关重要。
本文将从护理不良事件的上报流程、处理措施及改进策略等方面进行探讨。
一、护理不良事件的上报流程1. 识别不良事件护理人员在发现不良事件后，应立即进行识别和确认。
不良事件包括：跌倒、跌伤、拔管、误吸、压疮、感染、药物不良反应等。
2. 记录不良事件护理人员应详细记录不良事件的发生时间、地点、患者基本信息、事件经过、伤害程度等，以便于后续的调查和分析。
3. 上报护理部护理人员在确认不良事件后，应立即上报护理部。
上报方式可以是书面报告、电话报告或现场汇报。
护理部应设立专门的不良事件上报热线，以便于护理人员及时上报。
4. 护理部调查与核实护理部接到不良事件报告后，应组织相关人员对事件进行调查与核实。
调查内容包括：事件发生的原因、过程、伤害程度、患者及家属满意度等。
5. 上报医院管理部门护理部在调查核实后，将结果上报医院管理部门。
医院管理部门应设立专门的不良事件管理小组，负责对不良事件进行汇总、分析、反馈和改进。
6. 反馈与整改医院管理部门根据护理部的调查结果，对相关人员进行反馈，并提出整改措施。
整改措施的实施应由护理部负责监督，确保各项措施得到有效执行。
二、护理不良事件的处理措施1. 紧急处理对于不良事件，护理人员应立即采取紧急处理措施，如：止血、消毒、翻身、吸氧等，以减轻患者的伤害。
2. 患者安抚护理人员应耐心安抚患者及家属，解答他们的疑问，减轻他们的心理压力。
同时，向患者及家属表达诚挚的歉意，取得他们的理解和支持。
3. 原因分析护理部应组织相关人员分析不良事件发生的原因，包括：制度缺陷、操作失误、沟通不畅、设备故障等。
4. 改进措施根据原因分析，护理部应制定针对性的改进措施，如：完善制度、加强培训、优化工作流程、更新设备等。
护理不良事件上报指南
contents
目录
• 引言 • 护理不良事件上报流程 • 护理不良事件上报制度 • 护理不良事件上报案例分析 • 护理不良事件预防措施 • 护理不良事件上报的未来展望
01
CATALOGUE
引言
定义与分类
定义
护理不良事件是指在护理过程中 发生的意外事件，可能导致患者 伤害或死亡。
共享。
02
优化系统功能
完善系统的查询、统计和分析功能，以便更好地支持决策和改进工作。
03
提高系统易用性
简化上报流程，优化用户界面，提高护理人员使用系统的便捷性和积极
性。
数据分析与安全预警
数据挖掘与分析
对上报的护理不良事件进行数据 挖掘和分析，找出事件发生的原
因、特点和规律。
安全预警机制
根据数据分析结果，建立安全预 警机制，对可能发生的，对工作流程进行优化和改进，提高工
作效率和安全性。
制定标准化操作规程
03
制定标准化的操作规程，规范护理人员的日常操作，降低差错
风险。
06
CATALOGUE
护理不良事件上报的未来展望
信息化上报系统的建设
01
建立统一的护理不良事件上报系统
通过开发或引进统一的护理不良事件上报系统，实现信息的集中管理和
核实情况
对不良事件的相关信息进 行核实，确保信息的准确 性和完整性。
处理措施
根据事件的性质和严重程 度，制定相应的处理措施 ，包括整改、纠正和补偿 等。
事件反馈与改进
反馈结果
将不良事件的调查和处理结果反 馈给相关部门和人员，确保信息
的透明度和公开性。
总结经验教训
对不良事件进行总结，分析原因和 经验教训，提出改进措施和建议。
2024年护理不良事件上报流程
2024年护理不良事件上报流程
1.护士长负责本科室不良事件的预报与报告；报告的形式包括：口头、微信、电话、书面等，可采取匿名方式；
2.发生重大不良事件时，当事人应立即口头报告病区组长-护士长-护理部，由护理部报告院部；发生一般不良事件时24h内报告护士长（也可直接报告护理部）；接报告病区组长、护士长或护理部人员应及时到现场查看，协助调查，了解环节缺陷，采取有效护理措施；
3.各科室应认真填写“护理不良事件上报表”，病区组长负责对发生缺陷进行讨论并将讨论结果和改进意见交于护士长，护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，书面报送护理部；
4.护理部及护理质量质控小组讨论、定性、审核整改措施、改进流程等，深层次调查分析，着力查找护理隐患，制定有效整改措施并在护士长例会传达；
5.护理不良事件报告秉承原则是“五个不放过”：即遇到问题没有查清原因不放过、事件经过未查清不放过、没有采取整改措施不放过、当事人和群众没有接受教训不放过，没有处理意见不放过；护理部不定期深入科室现场监督检查，发现缺陷及时纠正；
6.鼓励护理人员主动报告不良事件：作为每一位护理人员都应该有慎独精神，发现不良事件立即第一时间报告，实事求是，力争将对病人的伤害减小到最低程度；凡主动报告者视情节轻重给予适当的减责、免责；凡杜绝差错或隐患并能及时上报的视情节给予奖励50-200元；发现不良事件瞒报、漏报、包庇、纵容等视情节轻重报告院部奖
惩例会或护理部奖惩条例处理。
护理不良事件上报流程完整
护理不良事件上报流程完整一、前言为了确保医护人员的工作质量和患者的安全，医疗机构必须建立健全的护理不良事件上报制度。
护理不良事件是指在患者护理过程中出现的不良事件，包括但不限于病人误伤、滑倒摔伤、药物错误给药等。
及时上报护理不良事件对于发现问题、解决问题、防止再次发生问题具有重要意义。
下面将详细介绍护理不良事件上报流程。
二、护理不良事件上报流程1. 护士发现护理不良事件护理不良事件的发现通常是在患者护理过程中发生的，例如护士给药错误、未按规定程序操作、病人受伤等情况。
当护士发现护理不良事件时，应立即停止操作并确保患者的安全。
同时，应及时向主管护士或责任护士汇报护理不良事件的情况，以便及时处理和上报。
2. 护士报告护理不良事件护士发现护理不良事件后，应当立即向上级报告。
护士可以选择口头报告或书面报告，一般建议书面报告更为严谨。
报告内容应包括护理不良事件的时间、地点、涉及人员等相关信息。
报告应尽量客观、详细，不夸大不缩小真实情况。
3. 主管护士处理护理不良事件主管护士接到护士报告后，应及时处理护理不良事件。
主管护士的主要责任是对护士的报告进行核实和调查，查明事实真相，确定责任方，并采取相应的处置措施，保证事件处理的公正、公开、透明。
4. 护理部门建立护理不良事件记录护理部门应及时建立护理不良事件记录，将上报的护理不良事件记录在护理事件数据库中。
护理不良事件记录应包括事件的基本信息、处理过程、处理结果等内容，记录要尽可能详细、准确。
5. 护士参与护理不良事件总结护士应当积极参与护理不良事件的总结和反思。
护士要从事件中吸取教训，认真对待不良事件，改进工作技能和提高工作质量，以提高服务质量和患者安全。
6. 护理不良事件上报给医疗质量管理部门护理不良事件处理完毕后，应将护理不良事件上报给医疗质量管理部门。
医疗质量管理部门将对护理不良事件进行归档、统计分析，并及时向相关部门报告和汇总护理不良事件处理情况。
7. 护理不良事件的监督和反馈医疗质量管理部门应对护理不良事件的处理情况进行监督和跟踪，确保事件得到妥善处置，并及时向护士进行反馈。
护理不良事件上报程序及流程
护理不良事件上报程序及流程一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
二、护理不良事件范围1. 用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
2. 非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
3. 手术患者、手术部位发生错误。
4. 意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
三、护理不良事件分级1. 一级事件：警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；2. 二级事件：不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；3. 三级事件：未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；4. 四级事件：隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
四、护理不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。
2. 当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长或安全员审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送护理部。
3. 各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。
上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。
4. 一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。
5. 不良事件上报时限：一般事件3个工作日内上报，严重事件或事故立即口头上报，1个工作日内上传电子版上报单。
6. 压疮上报流程见附件。
7. 以下事件护理督导组需现场督查并记录：一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。
8. 发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。
医院护理不良事件上报程序及时间(标准版)
护理不良事件上报程序及时间
1、Ⅲ-Ⅳ级不良事件：
（1）当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；
（2）护士长立即指导工作并了解实情；
（3）当事人做好护理记录，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后一周内上报护理部；
2、Ⅰ-Ⅱ级不良事件：
（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员，将损害降至最低；
（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室，了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部，报告时限不超过1小时；
（3）医务科及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；
（4）当事人做好抢救记录，护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；
（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实；
3、发生严重不良事件的各种有关记录，包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；
4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，鼓励当事人及发现人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。
2024年护理不良事件上报流程(3篇)
第1篇一、前言护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的对患者安全造成威胁的事件。
为保障患者安全，提高护理质量，根据《医疗事故处理条例》和《护理不良事件上报管理办法》，特制定本护理不良事件上报流程。
二、上报原则1. 及时性：护理不良事件发生后，应立即上报，不得拖延。
2. 准确性：上报内容应真实、准确、完整。
3. 客观性：上报过程中应保持客观、公正，不得夸大或隐瞒事实。
4. 全面性：上报内容应涵盖事件发生的时间、地点、人员、原因、经过、结果等。
三、上报范围1. 护理过程中发生的医疗事故。
2. 护理过程中发生的护理差错。
3. 护理过程中发生的护理投诉。
4. 护理过程中发生的其他可能对患者安全造成威胁的事件。
四、上报流程1. 事件发现（1）护士在护理过程中发现不良事件时，应立即停止操作，确保患者安全。
（2）护士应立即向患者及家属说明情况，取得患者及家属的理解和配合。
2. 初步判断（1）护士应初步判断事件性质，如属护理不良事件，应立即采取以下措施。
（2）护士应立即向所在科室护士长汇报，护士长应在第一时间向护理部汇报。
3. 上报护理部（1）护士长接到护士报告后，应立即组织科室人员进行调查，了解事件发生原因。
（2）护士长应在24小时内将调查结果及初步处理意见上报护理部。
4. 护理部审核（1）护理部接到科室上报后，应在48小时内进行审核，对事件性质、原因、处理措施等进行评估。
（2）护理部应根据评估结果，对事件进行分类处理。
5. 事件处理（1）根据事件性质，护理部可采取以下措施：警告、通报批评、停职检查、吊销执业证书等。
（2）对涉及医疗事故的事件，应及时向医疗管理部门报告。
6. 事件总结（1）护理部应在事件处理后，组织科室进行总结，分析事件原因，制定整改措施。
（2）科室应将整改措施落实到位，防止类似事件再次发生。
五、上报要求1. 护士应熟练掌握护理不良事件上报流程，提高上报意识。
2. 科室应加强护理不良事件上报的宣传和培训，提高护士上报的积极性。
医疗不良事件上报制度范文(五篇)
医疗不良事件上报制度范文为了更好地保障患者安全，加强医疗安全管理，减少护理不良事件，特制定护理不良事件登记报告制度，具体如下。
一、护理不良事件定义。
是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。
二、各科室建立护理不良事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。
护士长经常检查，定期____讨论和总结。
三、发生不良事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。
四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
五、不良事件报告：（一）发生不良事件时，责任者要立即向护士长报告，护士长在____小时内书面报告护理部（特殊情况可在____小时内报告）；重大事故要立即电话报告护理部及科主任，护理部接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。
（二）范围：凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。
如：给药差错、压疮（院内）、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
（三）不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》，应详实说明如下内容：1、不良事件涉及患者身份资料；2、不良事件发生时段；3、报告事件类型（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它）；4、患者目前状态；5、原因分析；6、整改措施。
六、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别____全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
七、针对科室报告的不良事件，护理部每季____护理质量安全委员会成员进行讨论，分析不良事件发生的原因，提出防范措施，并跟踪检查改进意见的落实情况，落实情况列入科室年终考评内容。
八、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。
九、免罚及奖励1、主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、未按计划执行护理措施或执行错误，导致患者出现意外伤害、病情恶化或死亡的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，医院需建立完善的病区护理不良事件报告制度及上报流程。
二、病区护理不良事件报告制度1. 报告目的（1）提高护理质量，保障患者安全。
（2）分析不良事件原因，制定整改措施。
（3）加强护理人员培训，提高护理技能。
2. 报告范围（1）护理操作失误导致的患者伤害。
（2）药物使用错误导致的患者伤害。
（3）护理设备故障或使用不当导致的患者伤害。
（4）护理记录错误导致的患者伤害。
（5）患者走失、坠床、跌倒等意外事件。
（6）其他可能影响患者安全的护理不良事件。
3. 报告主体（1）发生护理不良事件的护理人员。
（2）发现护理不良事件的医护人员。
（3）患者或家属。
4. 报告时间（1）发生护理不良事件后，立即报告。
（2）对于无法立即报告的情况，应在24小时内报告。
5. 报告方式（1）口头报告：直接向护士长或相关部门负责人报告。
（2）书面报告：填写《病区护理不良事件报告表》，提交给护士长或相关部门。
三、病区护理不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后，立即停止相关护理操作，采取措施减轻患者伤害。
2. 口头或书面报告给护士长或相关部门负责人。
3. 护士长或相关部门负责人接到报告后，进行初步调查，了解事件经过，评估患者伤害程度。
4. 护士长或相关部门负责人根据事件情况，决定是否启动护理不良事件调查小组。
5. 调查小组对事件进行详细调查，收集相关证据，分析事件原因，提出整改措施。
6. 调查结果和整改措施提交给护理部，由护理部组织评审。
7. 护理部根据评审结果，制定针对性的培训计划，加强护理人员培训。
8. 整改措施实施后，对整改效果进行跟踪评估，确保患者安全。
9. 定期汇总病区护理不良事件，分析事件原因，持续改进护理质量。
四、总结病区护理不良事件报告制度及上报流程的建立，有助于提高护理质量，保障患者安全。
护理不良事件的上报制度及处理流程
护理不良事件的上报制度及处理流程一、护理不良事件的定义及范围护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件。
包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的上报原则1. 非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
2. 及时性原则。
护理人员在发现不良事件后，应立即进行口头报告，并在规定时间内完成书面报告。
三、护理不良事件的上报流程1. 口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2. 书面报告：护理人员在口头报告后，应按照医院规定的格式和要求，详细记录不良事件的发生时间、地点、患者一般资料、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等，并在规定时间内上交护理部。
3. 科室留存：科室应留存一份不良事件报告，以备查阅和归档。
四、护理不良事件的处理流程1. 护理部收到口头报告后，应立即派员调查核实，并根据事件的严重程度和影响范围，启动相应的应急预案。
2. 护理部收到书面报告后，应进行审核和分析，提出处理意见，并及时反馈给相关科室和人员。
3. 相关科室和人员应根据护理部的处理意见，立即采取整改措施，并持续跟踪改进效果。
4. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析，提出改进措施，并通报全院。
五、护理不良事件的记录和统计1. 护理部应建立护理不良事件登记和统计制度，对发生的护理不良事件进行详细记录和统计。
2. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析，提出改进措施，并通报全院。
六、护理不良事件的奖惩机制1. 对于主动报告护理不良事件的个人和科室，护理部应给予表彰和奖励。
护士不良事件报告书写范文
护士不良事件报告书写范文尊敬的领导：您好！我是一名护士，在临床工作中，我深知护士不良事件报告的重要性，不仅可以及时发现问题，分析原因，制定改进措施，还可以避免类似事件的再次发生。
以下是我整理的一篇关于护士不良事件报告的范文，希望能够对您有所帮助。
报告名称：护士给药错误事件报告一、事件背景近日，我科发生了一起护士给药错误事件，给患者造成了不必要的伤害。
事件发生后，我立即进行了详细的事故调查，现将调查结果及处理措施报告如下。
二、事件经过1. 事件发生时间：2021年x月x日2. 事件地点：我科病房3. 事件经过：当天上午，护士甲在为患者乙进行口服给药时，将甲药误认为是乙药，导致患者乙摄入了错误的药物。
三、事件后果1. 患者乙出现轻微不良反应，经及时处理，症状得到缓解。
2. 患者及家属对此次事件表示不满，对我科产生了一定的信任危机。
四、原因分析1. 护士甲在给药过程中，未严格按照给药流程进行，未能认真核对患者身份信息。
2. 病房药品管理制度不健全，药品摆放混乱，增加了给药错误的概率。
3. 护士长对护士的业务培训及质控管理不到位，导致护士在实际操作中出现失误。
五、整改措施1. 加强护士业务培训，提高护士责任心及临床操作技能。
2. 完善病房药品管理制度，规范药品摆放，确保药品安全。
3. 护士长加强质控管理，加大对护士的监督力度，确保患者安全。
4. 加强患者安全教育，提高患者及家属的自我保护意识。
六、防范措施1. 制定并落实给药流程，要求护士在给药过程中严格执行。
2. 加强护士之间的沟通与协作，提高团队凝聚力。
3. 定期开展护理质量万里行活动，提高护理质量。
4. 建立不良事件上报制度，鼓励护士主动上报不良事件，共同改进。
七、总结此次护士给药错误事件给我们敲响了警钟，让我们认识到不良事件报告的重要性。
在今后的工作中，我们将继续加强护士培训，完善管理制度，提高服务质量，确保患者安全。
同时，也希望通过此次事件的反思，能够为临床工作提供有益的借鉴，避免类似事件的再次发生。
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对不良事件报告制度、上报流程以及激励机制的
2020知/12/1晓率达到100%
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奖罚机制
1.对于主动上报未造成严重后果的不良事件免于处罚，
规定如下： 对可能发生护理缺陷、差错的科室或个人，凡提前
报告者，且避免了不良事件的发生，无过错、不处 罚；有过错，无不良后果，定性不处罚，不影响晋 升、晋级、年度考核 每季度对不良事件发生率与同期相比下降的科室， 给予200-500元的奖励
护理不良事件上报管 理办法及流程
遵义市第一人民医院
张琴
主要内容
• 定义 • 不良事件分级 • 不良事件的上报内容 • 护理不良事件上报流程 • 护理不良事件的报告制度 • 护理不良事件的防范措施 • 奖罚制度
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗， 预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉 炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒 、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走 失等）情况
院提交处理意见，转原
分析讨论、提出整改措施，
单位或学校执行
追踪评价整改效果，对重
大的不良事件进行根因分
析
2020/12/1
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护理不良事件防范措施
1. 成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组 ，定期组织并参与安全管理分析讨论会
2. 严格依法执业
3. 护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执 行专业技术操作规范
2020/12/1
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护理不良事件防范措施 如走廊扶手、卫生间 及地面湿滑、使用警
1. 认真执行防患者跌倒、坠床示 搀、标 扶压示 或、 情疮语 人、言帮管提助醒、道、使脱落的
用床栏等
相关制度，对住院病患者进行风险评估，告知患
者防范措施
2. 定期检查抢救设备，保证抢救设备处于完好备用 状态
3. 定期对护理人员进行安全警示教育，使护理人员
科室组织召开 安全分析会
报告科主任或 主管医生
每季度护理部组织召开 安全管理分析会进行讨
论、提出整改措施
将护理不良事件通过OA流程 信息报告，护理部定期追踪
整改效.果并记录
护理不良事件报告制度
护理部统一建立护理不良事件登记本
发生不良事件以后，采用网络或电话形 式，立即根据以上流程进行报告
应将与该不良事件相关的各种记录、物品、 药品、器材妥善保管，不得擅自涂改、 销毁，以备鉴定
4. 严格执行核心制度，特别是查对制度，特殊用药 及输血必须二人查对后方能执行
2020/12/1
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护理不良事件防范措施
1. 加强关键环节和重点环节的管理，并将其纳入重 点质控，
2. 带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放 手
3. 加强对各类药品的管理，对包装相似、听似、看 似药品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标 示
奖罚机制
2.如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时
上报，医院将视情节严重程度对责任人予以双倍 处罚，并根据情节给予行政处理
谢谢！
4.隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实
2020/12/1
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必须上报的不良事件
2020/12/1
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护理不良事件发生
立即报告 护士长
立即上报护理 部质管科
委派科护士长到现 场了解情况，
跟踪事件的发展， 指导处理
2020/12/1
根据具体情况，积极采 取相应的补救措施，并 完善和保留好相关的物
品和记录资料
不良事件分级
1.警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失
2.不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本事造成的患者机体与功能损害
不良事件分级
3.未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未 给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果 而不需任何处理，可完全康复
2020/12/1
组织分析讨论，按其性质与情节，提出处理 意见
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护理不良事件报告制度
积极采取补救措施， 以减或消除造成
的不良后果
按规定报告
护理部将不良事件报告 单及时反馈到科室，科 室应妥善保管并登记在
不良事件登记本上
进行护士或实习生发生
护理部每季度组织安全管
重大不良事件后，由医
理委员会对不良事件进行