多重耐药菌定植和感染的判断
合集下载
多重耐药菌判定标准
多重耐药菌判定标准多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药耐万古霉素肠球菌（VRE）：肠球菌对万古霉素耐药产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌：细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等）ESBLs检测阳性耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属、乳酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等）对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）全部耐药耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）：鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）全部耐药多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA):铜绿假单胞菌对头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟等）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（阿莫西林/他唑巴坦等）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物中三类及三类以上全部耐药。
泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA)：铜绿假单胞菌对抗假菌头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟等）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物全部耐药。
多重耐药菌致病、定植与污染的鉴别患者微生物检验标本中分离出的多重耐药菌不一定都是真正的的病原菌，既可能是致病菌，也可能是定植菌或污染菌，正确鉴别致病菌、定植菌和污染菌，无论抗感染治疗，还是对医院感染预防与控制，都有极为重要的意义。
因为如为致病菌，既需要抗感染治疗，也需要落实医院感染预防与控制措施。
如为定植菌，不需要抗感染治疗，但必须落实医院感染预防与控制措施；如为污染菌，则针对目标患者实施抗感染治疗和医院感染预防与控制措施均无必要。
医院多重耐药菌医院感染管理制度
医院多重耐药菌医院感染管理制度一、多重耐药菌感染或定植病例的及时诊断与报告1、临床微生物实验室依据细菌药敏结果，做出是否为多重耐药菌的判断，判断为多重耐药菌时在检验报告单上做好“接触隔离标识”并及时通知临床科室。
2、各科室医师接到检验结果，结合患者症状、体征及其他辅助检查结果，准确判断该多重耐药菌是感染、定植或污染。
3、诊断为多重耐药菌医院感染的病例必须在24小时内上报医院感染管理科。
4、医院感染管理科专职人员查看微生物室发布的多重耐药菌检验报告单及医师上报的多重耐药菌感染病例，核实诊断。
二、多重耐药菌感染或定植患者的预防控制措施1、手卫生科室配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中．严格执行《医院手卫生管理制度》。
2、接触隔离措施（1）对高度疑似多重耐药菌感染或定植患者入住，而微生物检验样本结果未回时，科室在标准预防的基础上采取接触隔离措施，并及时采取标本进行病原学检查，若患者标本培养出多重耐药菌，则继续实施隔离措施；若间隔24小时两次培养均未检出多重耐药菌，且患者病情趋于好转，感染得到控制，方可解除隔离。
（2）科室在接到多重耐药菌检验报告单时，医师立即开具“接触隔离”医嘱，首选单间隔离，可以将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一病房，条件受限时，采取床旁接触隔离。
严禁将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。
（3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后清洁消毒。
（4）对患者实施诊疗护理操作时，将高度疑似或确诊多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行。
接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
多重耐药菌感染预防与控制
多重耐药/泛耐药 E
铜绿假单胞菌
D CRE耐碳青霉烯的肠杆菌
科细菌(KPC、NDM-1) CR-AB耐碳青霉烯类抗 菌药物鲍曼不动杆菌
原卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的 通知》（卫办医发〔2008〕130号）的要求
医疗机构应当加强对 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌
《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》 卫办医政发〔2011〕5号
一、加强多重耐药菌医院感染管理 二、强化预防与控制措施 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测
一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
（二）加强重点环节管理。
医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。 特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、 呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治 在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果 不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重 点人群的管理力度，落实各项防控措施。
（四）加强清洁和消毒工作。
加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要 做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房 等重点部门物体表面的清洁、消毒。
要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。
对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼 吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、 患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）。
隔离措施。 没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
定植与感染如何区分
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。 • 出现并不一定代表感染。 • 免疫功能正常，单纯痰中培养到念珠菌或曲 霉，定植可能大，除非有影像、组织病理学 证据。 • CPIS等。
痰标本-如何区分定植与感染
• 最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感 染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染 早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子. • 中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包 裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性 的最重要的信号，观察这一现象有助于区别 是感染还是定植。
定植与感染关系
• 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物 质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害 的。 • 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合 适时，会转为感染（条件致病菌）。
定植与感染
临床感染
定植(无症状)
定植的条件
• 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏 膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其 器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关 键。 • 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的 环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化 一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植 细菌的需要。 • 3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌 会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也 会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
定植条件
• 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定 细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定 组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为 什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路 ，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有 些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大 量存在也不能形成感染的原因
多重耐药菌定植和感染判断
尚缺乏公认的标准 主要用于呼吸道标本 定植与致病可以相互转化
三个问题有助于区分 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 本次感染是否有别的病原体解释？ 疗效与敏试是否匹配？
举例
患者，男，岁，、型呼衰、糖尿病。气管插管后接 受人工辅助通气。入院时 、血常规： （ ），胸片 示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本），用 哌拉西林他唑巴坦经验性治疗。
结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排 除污染和原来的混合感染)的感染” 医院感染的诊断标准（试行版）
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 年美国预防指导意见提到次培养阴性解除好像是合理的
。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡
。 其他患者：何时接触隔离不明。
定植与致病的区分
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第天（标本）和第天（标本）都取了痰培养 入院天后痰培养标本（标本合格）：肺炎克雷伯菌
生长，对哌拉西林他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
举例
继续哌拉西林他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本和：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林他
唑巴坦耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
三个问题有助于区分 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 本次感染是否有别的病原体解释？ 疗效与敏试是否匹配？
举例
患者，男，岁，、型呼衰、糖尿病。气管插管后接 受人工辅助通气。入院时 、血常规： （ ），胸片 示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本），用 哌拉西林他唑巴坦经验性治疗。
结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排 除污染和原来的混合感染)的感染” 医院感染的诊断标准（试行版）
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 年美国预防指导意见提到次培养阴性解除好像是合理的
。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡
。 其他患者：何时接触隔离不明。
定植与致病的区分
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第天（标本）和第天（标本）都取了痰培养 入院天后痰培养标本（标本合格）：肺炎克雷伯菌
生长，对哌拉西林他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
举例
继续哌拉西林他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本和：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林他
唑巴坦耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
PCT在ICU多重耐药菌MDR的定植与感染鉴别中的应用
［ Ｓｈ ｅ Ａ ｂｉ Ｃ， ｅｌ ．ｒｃ ｌ ｔ ｉ ｒ ｉ ｎ ｓ ｆｃ ｏ ｎ ５ ｃ ｕ ｔＰ， ｌｒ ｈＷ Ｍｕ ｌ ｒ Ｐｎ ａｃ ｏ ｎｆ ａ ｏ ｉｏ ｉ ｅ ｔ ｎａ ｄ ］ ｚ ｃ ｅＢ ｉｎ ｏ ｄ ｇ ｓｆｎ ｉ ｇ ｉｅｔ ａ ｔ ｉｔ ｅ ｉ ｏ ｓ ｐ ｓ， ｒｓ ｎ ａ ｄｆ ｔｒ［ ．ＭＣ Ｍｅ ， ０ ， ｕｄ ｎｉ ｏ ｃ ｃ ｉｎ ： ａ ｔ ｐ ｅｅ ｔ ｎ ｕｅＪ Ｂ ｄ ２ １ ９ ｏ ｂ ｉｄ ｓ ｕ ］ １
接 经 人 工 气 道 处 进 境 获 取 标 本 。保 护 性 毛 刷 经 Ｆ Ｂ引 入 Ｐ Ｂ Ｏ Ｓ
多 重 耐 药 菌（ ｌｐｅｒｓ ｔｎ ｂｃｅｉ， Ｒ） ｍｕｔ ｌ ｅｉａ ｔ ａｔｒ ＭＤ 主要 是 指 ｉ ｓ ａ 对临床使 用 的 ３类或 ３类 以上抗菌 药物 同时呈现耐 药的细菌 。 常 见 的 ＭＤ Ｒ包括 耐 甲氧 西林 金 黄色 葡 萄球 菌（ Ｓ 、 万 ＭＲ Ａ）耐 古霉 素 肠球 菌（ Ｒ 、 超广 谱 Ｂ一内酰 胺酶 （ Ｓ Ｌ ） 菌 、 Ｖ Ｅ）产 ＥＢ ｓ 细 耐碳青 霉烯类 抗菌药 物肠 杆菌科 细菌 （ Ｒ 、 Ｃ Ｅ）耐碳青霉 烯类抗 菌药 物鲍曼 不动杆菌 （ Ｒ Ａ 、 重耐药 ／ Ｃ — Ｂ）多 泛耐 药铜绿 假单胞 菌 （ Ｒ Ｐ Ｒ— Ａ） 多重 耐药 结核分 支杆菌 等。在 大多数情 ＭＤ ／Ｄ Ｐ 和
诊断 细菌性 和非细 菌性 感染 和炎症 。在非细 菌性疾病 中 ， 对 相 感 染最 为常见 ， 导致 患者死亡率 增加及 治疗成本 上升 。随着医 于 临床的严重 程度 ， Ｃ Ｐ Ｔ浓度是低 的 。在疾 病的进一步发展 中 Ｐ Ｔ浓 度 的升 高可能是 细菌重 复感染或 脓毒 症。因此 ， Ｃ 降钙 素
接 经 人 工 气 道 处 进 境 获 取 标 本 。保 护 性 毛 刷 经 Ｆ Ｂ引 入 Ｐ Ｂ Ｏ Ｓ
多 重 耐 药 菌（ ｌｐｅｒｓ ｔｎ ｂｃｅｉ， Ｒ） ｍｕｔ ｌ ｅｉａ ｔ ａｔｒ ＭＤ 主要 是 指 ｉ ｓ ａ 对临床使 用 的 ３类或 ３类 以上抗菌 药物 同时呈现耐 药的细菌 。 常 见 的 ＭＤ Ｒ包括 耐 甲氧 西林 金 黄色 葡 萄球 菌（ Ｓ 、 万 ＭＲ Ａ）耐 古霉 素 肠球 菌（ Ｒ 、 超广 谱 Ｂ一内酰 胺酶 （ Ｓ Ｌ ） 菌 、 Ｖ Ｅ）产 ＥＢ ｓ 细 耐碳青 霉烯类 抗菌药 物肠 杆菌科 细菌 （ Ｒ 、 Ｃ Ｅ）耐碳青霉 烯类抗 菌药 物鲍曼 不动杆菌 （ Ｒ Ａ 、 重耐药 ／ Ｃ — Ｂ）多 泛耐 药铜绿 假单胞 菌 （ Ｒ Ｐ Ｒ— Ａ） 多重 耐药 结核分 支杆菌 等。在 大多数情 ＭＤ ／Ｄ Ｐ 和
诊断 细菌性 和非细 菌性 感染 和炎症 。在非细 菌性疾病 中 ， 对 相 感 染最 为常见 ， 导致 患者死亡率 增加及 治疗成本 上升 。随着医 于 临床的严重 程度 ， Ｃ Ｐ Ｔ浓度是低 的 。在疾 病的进一步发展 中 Ｐ Ｔ浓 度 的升 高可能是 细菌重 复感染或 脓毒 症。因此 ， Ｃ 降钙 素
定植与感染如何区分
定植
• 微生物会在我们身体多部位定植。 • 对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但
比较困难。 • 不应治疗定植—增加抗菌药物耐药，错过真
正的病原体。
与感染有关的因素
• 细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的 因素:
• 一、细菌的致病力 • 二、机体的的防御能力
结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定
• 非无菌部位〔皮肤，黏膜或创面〕别离的病 原体，同时结合有无临床、影像、生化以及 组织病理依据，多倾向于定植。
• 但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保 护性标本，或菌落计数到达一定量—倾向于 感染。
部位-皮肤和软组织
• 特别是慢性创面： 如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血 ，周围组织正常—定植。
患者
• 长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象 ，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。
• 对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植 可能大，真菌感染危险因素。
微生物
• 有些微生物难以被常用消毒剂去除或去除， 诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌, 多考虑定植。
• 体内存在异物，反复别离到凝固酶阴性葡萄 球菌，吸烟或COPD反复别离到NTM，考虑 感染。
• 当天接诊医生好样的，没用抗生素。
洪子贤入院第二天
• 第二天有上级医师查房，分析：因患儿有呼吸急促， 呼吸困难表现，三凹征〔＋〕，结合血常规白细胞总 数升高，提示有细菌感染。选阿莫西林舒巴坦抗感染 。
• 看看效果： 三天后8.26复查血常规示： WBC:6.4×109/L，N％:49.9%，L％:42.9%， HB:103g/L，PLT:263×109/L，CRP：0.4mg/L。
性预测价值。
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。
多重耐药菌的监测及医院感染管理ppt课件
34.8% （95 / 273）
2014
8.09% ( 19 / 235 )
27.9% ( 63 / 226 )
29.1% ( 102 / 350)
70.0% ( 333 / 476 )
25.1% ( 58 / 231)
2013
3.59% ( 8 / 223)
20.8% ( 77 / 370)
30.5% ( 125 / 410)
76.7% ( 389 / 507 )
26.1% (55 / 211 )
2012
------
18.4% ( 65 / 353)
31.1% (119 / 383)
76.6% (408 / 533 )
30.2% ( 64 / 212 )
2011
多重耐药菌株/铜绿假单胞菌
多重耐药菌株/鲍曼不动杆菌
表1、定义MDR、 XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物
中国感染控制杂志2011，10(3):238--240
（二）、实验室多重耐药菌的判断标准
表2、定义MDR、 XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物
强力霉素、米诺环素
四环素类
粪肠球菌
奎奴普丁/达福普汀
链阳菌素类
氨苄西林
青霉素类
XDR
PDR
MDR
≥3 类抗菌药物耐药
仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）
全耐药（包括多粘菌素和替加环素）
包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物
广泛耐药
Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122
全耐药
多重耐药
2014
8.09% ( 19 / 235 )
27.9% ( 63 / 226 )
29.1% ( 102 / 350)
70.0% ( 333 / 476 )
25.1% ( 58 / 231)
2013
3.59% ( 8 / 223)
20.8% ( 77 / 370)
30.5% ( 125 / 410)
76.7% ( 389 / 507 )
26.1% (55 / 211 )
2012
------
18.4% ( 65 / 353)
31.1% (119 / 383)
76.6% (408 / 533 )
30.2% ( 64 / 212 )
2011
多重耐药菌株/铜绿假单胞菌
多重耐药菌株/鲍曼不动杆菌
表1、定义MDR、 XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物
中国感染控制杂志2011，10(3):238--240
（二）、实验室多重耐药菌的判断标准
表2、定义MDR、 XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物
强力霉素、米诺环素
四环素类
粪肠球菌
奎奴普丁/达福普汀
链阳菌素类
氨苄西林
青霉素类
XDR
PDR
MDR
≥3 类抗菌药物耐药
仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）
全耐药（包括多粘菌素和替加环素）
包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物
广泛耐药
Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122
全耐药
多重耐药
多重耐药菌定植和感染的判断课件
微生物检验结果是辅助检查, 需结合临床判定其意义
微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种
7
因素影响
痰中常见的定植菌或污染菌
念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌
8
痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据, 多数情况下反映上呼吸
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰
培养 入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯
菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
12
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林
鲍曼：污染、定植、致病？
17
继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗共 8天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查胸 片双肺仍有斑片影。
停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示 双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本 4），再次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素 0.1 bid后，但无效。
对于多重耐药菌定植者: 未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解
除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发: 隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施: 宜隔离到出院或死亡
。 10 其Biblioteka 患者: 何时接触隔离不明。/他唑巴坦耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？
13
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔 管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准 备转出ICU。
耐药菌感染与定植鉴别
A. Van Bellkum, France
MALDI-TOF-MS
Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight massspectrometry
（基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱） 引领分子诊断新时代，对核酸或蛋白质 、多肽等生物大分子进行微 量分析，且具有高灵敏度和高质量检测范围。目前不但应用于肿瘤、
6
下呼吸道标本常受到上呼吸道定植菌的污染
• • 咳痰标本病原体培养是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰临 床医生的一大难题 其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自上呼吸道定植菌的污染
污染
上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标本的努 力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染
区分定植与感染的意义
将定植判断为感染，会导致临床过度治疗， 增加不良反应的发生率，诱导耐药性的产生。 将感染判断为定植，会延误临床治疗，增加 患者的病死率。
区分定植与污染、感染的现状：困难较大，尤其是那些开 放系统标本分离出的病原菌
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为正常 菌群的定植部位，痰培 养出现病原菌，不能确 诊是否为感染
朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423.
目前呼吸系统感染的最大困惑是 诊断问题
•区别定植与感染对于 • 由于致病菌在呼 吸道的定植极为 常见，目前临床 上对肺部感染的 最大困惑是诊断 问题 • 痰或者经气管吸 引标本（TTA） 分离到的致病菌 应该如何区别是 定植菌还是感染 菌？ 抗生素的合理使用非 常重要，否则极易导 致治疗不足或治疗过 度，但这恰恰是呼吸 道感染临床迄今没有 解决的难题
多重耐药菌防控措施
2、其次为靶位改变如青霉素结合蛋白（PBPs）改变等；青霉素结合 蛋白是参与细菌细胞壁的合成、形态维持及糖肽结构调整等功能， 而青霉素结合蛋白是β-内酰胺类抗生素的作用靶位，通过抑制青 霉素结合蛋白达到杀菌作用。先靶位的部位及数量的变化使抗菌 素失去活力。
8/24/2020
3、胞膜通透性改变，使药物不易进入； 4、胞膜主动外排、增加拮抗药物等
8/24/2020
二、耐药菌的耐药机制
细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种：
1、最重要者为灭活酶或钝化酶的产生，他们使抗菌药物在与细菌作 用之前即被酶破坏而失去抗菌作用。如：β-内酰胺酶：（βlactamase）由染色体或质粒介导。对β-内酰胺类抗生素耐药主要 是细菌产生的β-内酰胺酶使β-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌 作用。氨基糖苷类修饰酶的产生使氨基糖苷类药物与核糖体的结 合减少，导致耐药。
子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边 装好、封口。 患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器 用流动水初步冲洗后，500-1000mg/L含氯消毒 剂浸泡30分钟，再次冲洗干净，晾干备用。
8/24/2020
隔离和控制措施（５）
个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触 感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直 接接触中戴手套，但接触后必须7步法洗手。诊疗 护理操作时，应对预计可能被含MDROs的感染性物 质污染的部位穿戴相应的防护用品，如吸痰、插管、 手术等有喷溅可能需佩戴防护镜、穿隔离衣。（标 准预防+接触隔离）
探访者：建立探访者探视制度、陪护宣教制度等， 提高探视陪护手卫生依从性，不要求探访者穿围裙 和戴手套，但必须在离开病区前用快速手消毒剂或 皂液和流动水洗手。
务必保持非同寻常的关注 务必追踪随后的相关信息 务必寻求产生的原因与背景
8/24/2020
3、胞膜通透性改变，使药物不易进入； 4、胞膜主动外排、增加拮抗药物等
8/24/2020
二、耐药菌的耐药机制
细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种：
1、最重要者为灭活酶或钝化酶的产生，他们使抗菌药物在与细菌作 用之前即被酶破坏而失去抗菌作用。如：β-内酰胺酶：（βlactamase）由染色体或质粒介导。对β-内酰胺类抗生素耐药主要 是细菌产生的β-内酰胺酶使β-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌 作用。氨基糖苷类修饰酶的产生使氨基糖苷类药物与核糖体的结 合减少，导致耐药。
子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边 装好、封口。 患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器 用流动水初步冲洗后，500-1000mg/L含氯消毒 剂浸泡30分钟，再次冲洗干净，晾干备用。
8/24/2020
隔离和控制措施（５）
个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触 感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直 接接触中戴手套，但接触后必须7步法洗手。诊疗 护理操作时，应对预计可能被含MDROs的感染性物 质污染的部位穿戴相应的防护用品，如吸痰、插管、 手术等有喷溅可能需佩戴防护镜、穿隔离衣。（标 准预防+接触隔离）
探访者：建立探访者探视制度、陪护宣教制度等， 提高探视陪护手卫生依从性，不要求探访者穿围裙 和戴手套，但必须在离开病区前用快速手消毒剂或 皂液和流动水洗手。
务必保持非同寻常的关注 务必追踪随后的相关信息 务必寻求产生的原因与背景
多重耐药的定植和感染
反之，如ＣＲＰ和（或）ＰＣＴ正常，则该菌可能为定
此指导临床治疗对患者意义重大。如将定植误诊 万方数据
生国ｄ！』Ｌ急筮匿堂！Ｑ！！生§』ｊ筮！！益筮！豳ｇ照ｉ！旦！！ｉ坐曼堡！篮丛笪，垒坚垫！！，ＹＱ！：！！；！堕：堡
・３５ｌ・
植或污染所致。
敏感抗生素可使感染细菌在体内裂解，可能有
微量病原体或基因片段人血，此时的血培养多为阴 性结果，但通过实时荧光定量ＰＣＲ（ＦＱ２一ＰＣＲ）方法 可进行检测；该方法不受抗生素使用、定植菌、标
ＩＣＵ患者鼻黏膜拭子培养ＭＲＳＡ阳性来预测今后
发生ＭＲＳＡ感染的敏感性仅为２５％‘ｉｏ；。 ３细菌定植与感染的判断 对细菌定植还是感染做出正确的判断，并以
致全身炎症反应仅轻度升高；严重细菌感染时，
ＰＣＴ明显升高。因此，ＰＣＴ为细菌感染的标志物， 并对判断颅后有积极意义。如细菌培养阳性，ＣＲＰ
和（或）ＰＣＴ同时升高，Ｉ临床可考虑该菌为致病菌；
植次序并导致肺炎。９ Ｊ。气管插管５ ｄ以内的早发
性呼吸机相关性肺炎多与口咽部定植菌误吸和气 管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关，而晚发 性呼吸机相关性肺炎多与口咽部或胃十二指肠定 植菌误吸有关，且多为耐药菌。 因此．定植菌的存在可能增加感染发生的机 会并加重病情。即便如此，人们对定植是否确实 为感染的高危因素仍存有争议。有报道称，以
生、制定行之有效的ｌ临床治疗方案等至关重要。
ｌ
细菌定植与感染的概念 细菌定植是指细菌在人体与外界相通的部位
Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃｅａｅ，ＣＩ迎）、耐碳青霉烯
ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＣＲ－ＡＢ）、多重耐药／泛耐 ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ，ＭＤＲ／ＰＤＲ－ＰＡ）和多重
类抗菌药物鲍曼不动杆菌（ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
此指导临床治疗对患者意义重大。如将定植误诊 万方数据
生国ｄ！』Ｌ急筮匿堂！Ｑ！！生§』ｊ筮！！益筮！豳ｇ照ｉ！旦！！ｉ坐曼堡！篮丛笪，垒坚垫！！，ＹＱ！：！！；！堕：堡
・３５ｌ・
植或污染所致。
敏感抗生素可使感染细菌在体内裂解，可能有
微量病原体或基因片段人血，此时的血培养多为阴 性结果，但通过实时荧光定量ＰＣＲ（ＦＱ２一ＰＣＲ）方法 可进行检测；该方法不受抗生素使用、定植菌、标
ＩＣＵ患者鼻黏膜拭子培养ＭＲＳＡ阳性来预测今后
发生ＭＲＳＡ感染的敏感性仅为２５％‘ｉｏ；。 ３细菌定植与感染的判断 对细菌定植还是感染做出正确的判断，并以
致全身炎症反应仅轻度升高；严重细菌感染时，
ＰＣＴ明显升高。因此，ＰＣＴ为细菌感染的标志物， 并对判断颅后有积极意义。如细菌培养阳性，ＣＲＰ
和（或）ＰＣＴ同时升高，Ｉ临床可考虑该菌为致病菌；
植次序并导致肺炎。９ Ｊ。气管插管５ ｄ以内的早发
性呼吸机相关性肺炎多与口咽部定植菌误吸和气 管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关，而晚发 性呼吸机相关性肺炎多与口咽部或胃十二指肠定 植菌误吸有关，且多为耐药菌。 因此．定植菌的存在可能增加感染发生的机 会并加重病情。即便如此，人们对定植是否确实 为感染的高危因素仍存有争议。有报道称，以
生、制定行之有效的ｌ临床治疗方案等至关重要。
ｌ
细菌定植与感染的概念 细菌定植是指细菌在人体与外界相通的部位
Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃｅａｅ，ＣＩ迎）、耐碳青霉烯
ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＣＲ－ＡＢ）、多重耐药／泛耐 ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ，ＭＤＲ／ＰＤＲ－ＰＡ）和多重
类抗菌药物鲍曼不动杆菌（ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
多重耐药菌的定植判断与治疗策略护理课件
联合治疗策略
当单一抗菌药物治疗效果不佳时，可以考虑联合治疗，以 提高抗菌效果。
联合治疗可以选择两种或多种抗菌药物，通过不同的作用 机制协同作战，增强抗菌效果。但需要注意联合治疗的副 作用和药物相互作用，避免不良反应的发生。
个体化治疗建议
根据患者的具体情况，制定个体化的 治疗方案，以提高治疗效果和患者的 生存率。
VS
个体化治疗建议包括根据患者的年龄 、性别、基础疾病、免疫状态等因素 ，制定合适的治疗方案。同时，需要 考虑患者的药敏试验结果和既往用药 史，避免耐药性的产生。在治疗过程 中，还需要密切观察患者的病情变化 和不良反应，及时调整治疗方案。
04
护理在多重耐药菌治疗中的 作用
护理操作规范
01
02
03
是指针对多重耐药菌的治疗方案，需 要根据细菌的具体类型、患者的具体 情况等因素制定个性化的治疗方案。
定植判断
是指确定多重耐药菌在患者体内是否 已经定植，这需要通过对患者临床表 现、实验室检测结果等多方面进行综 合评估。
课程目标
掌握多重耐药菌的定植判断方 法，包括临床表现、实验室检 测等方面的知识。
严格执行手卫生
在接触患者前后、进行无 菌操作前，必须进行手卫 生消毒，防止交叉感染。
遵循无菌技术
在执行护理操作时，应遵 循无菌技术原则，确保患 者安全。
正确使用防护用品
医护人员应正确使用口罩 、手套等防护用品，降低 自身感染风险。
患者教育指导
指导患者正确使用抗生素
向患者及家属宣传抗生素的合理使用方法，避免滥用抗生素。
规范使用侵入性操作，减少交叉感染 的风险
减少不必要的抗生素使用，避免耐药 菌产生
加强监测与筛查，及时发现耐药菌定 植并进行干预
定植与感染
定植与感染——医院感染诊断的困惑医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
随着医疗技术的发展，器官移植、有创检查及治疗手段的不断推广，以及广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂在临床治疗中的广泛应用，下呼吸道感染病原菌的种类不断发生变迁，由多重耐药菌（MDR）及真菌引起的感染不断增多，成为下呼吸道感染的主要病原菌之一。
在大多数情况下，这类条件致病菌在合适的部位定植而不引起感染，当机体因各种因素造成的抵抗力下降、菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起感染发生。
由于定植菌的致病性是相对的，临床上无法通过患者的临床表现经验诊断至属或种，实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是定植菌。
如果仅仅根据真菌定植结果制定治疗方案就容易造成抗真菌药物的过度使用。
因此，判断感染的病原学是定植还是感染成为目前医院感染治疗中的难点问题之一。
一、病原体定植及感染现状2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出，MDR主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见的MDR包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分支杆菌等。
由于这些菌株广泛存在于自然环境和正常人皮肤，对外界环境的抵抗力较强，存活时间长。
因此，必须引起临床医务工作者的高度重视。
通常来说，病原体定植是发生院内感染的先兆。
定植后发生感染的高危人群包括：近期有抗生素使用史；接受了气管内插管、气管切开、各种管道引流及呼吸仪器治疗等操作；应用中心静脉插管者；免疫功能低下者。
一方面，这类操作使呼吸道局部的抵抗力下降，病原体易进入下呼吸道；另一方面，病原体可以生物膜形式粘附于生物器材上并长期存在，难以清除而导致反复感染。
多重耐药菌
预防和控制多重耐药菌传播的措施
• 三、切实遵守无菌技术操作规程。 • 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别 是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留 置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染， 减少感染的危险因素 • 四、加强医院环境卫生管理。 • 医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收 治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当 使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接 触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清 洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染 暴发时，应当增加清洁和消毒频次
多重耐药菌的产生
• 1.不合理的使用和滥用抗生素是耐药率不断上升的主要原因，另外医 学领域外的抗生素滥用也是一个不可忽视的影响，是获得性耐药的重 要因素。 • 2.细菌耐药蔓延迅速：多重耐药菌的耐药基因可以在不同细菌间转移， 也可以通过医疗行造成多重耐药菌在病人间传播，病房与病房间、医 院与另一个医院间，跨地区、跨国界蔓延； • 3.对多重耐药菌监测不力：主要表现为我国耐药监测水平低、监测网 覆盖不广、缺乏系统性、实验室监测标准不统一。 • 4.多重耐药菌感染控制困难 • 5.易感人群的增加：由于大型手术、肿瘤化疗和免疫抑制剂的应用、 免疫力低下患者（如HIV患者）的快速增加，导致院内感染特别是多 重耐药菌感染的易感人群的增加，尤其对婴幼儿和老年人的威胁更大。 • 6.个人的不良卫生习惯、公共卫生条件差容易导致多重耐药菌的感染。
多重耐药菌的危害
• 多重耐药菌的特点主要表现在两个方面：即复杂性和难治 性，其危害有以下几方面： • 1.社会危害：多重耐药菌不仅对人类健康影响重大，而且 被视为全球未来主要的安全威胁和一些地区的不稳定因素； • 2.费用增加：多重耐药菌患者往往需要使用更有效却更昂 贵的药物治疗，同时患者的病程和住院时间的延长、频繁 反复住院以致医疗纠纷的增加、以及高死亡率等，从而导 致医疗费用的增加； • 3.有可能成为无法控制的灾难性的生物武器。 • 所以我们要高度重视多重耐药菌的危害，加强预防和控制 多重耐药菌感染。那么，是哪些原菌
多重耐药菌感染管理
• 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药 不一定有效.
多重耐药菌处置流程
1.细菌培养阳性，行药敏试验，提示为多重耐药菌 感染； 2.检验科登记、报告，通过危急值报告给护士，护 士立即通知医师，医师根据药敏选药并记录病程； 3.检验科报告给医院感染管理科，进行网络监测。
• 4.严格实施隔离措施并记录
万。
-----------形势严峻
耐药菌增加的原因
• 耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生 过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转 移的耐药菌进行了筛选
• 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细 菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播， 以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚 至社区进行传播
• 6.医疗废物双层袋或防渗漏密闭容器运送，利器 放入利器盒
• 5.病人标本连续两次复检阴性，症状消失或治愈 • 6.解除隔离
• 单间或同种病原同室隔离、病室或床边悬挂专用 隔离标识
• 严格手卫生、戴口罩帽子、必要时戴手套、穿隔 离衣、防护镜
1. 仪器设备用后清洁、消毒或灭菌；物体表面每天 定期擦拭消毒抹布专用后消毒
• 4.控制病人流动限制探视、减少人员出入、医护 人员相对固定
• 5.标本密闭容器运送：VRE生活物品消毒后可带 出做好终末消毒
头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 • 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 • 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一
传播途径：质粒传播、传递可跨越种间 预防措施：洗手、隔离、停三代头孢
产ESBLs菌株的耐药特点
• 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、 头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而 对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感.
多重耐药菌处置流程
1.细菌培养阳性，行药敏试验，提示为多重耐药菌 感染； 2.检验科登记、报告，通过危急值报告给护士，护 士立即通知医师，医师根据药敏选药并记录病程； 3.检验科报告给医院感染管理科，进行网络监测。
• 4.严格实施隔离措施并记录
万。
-----------形势严峻
耐药菌增加的原因
• 耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生 过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转 移的耐药菌进行了筛选
• 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细 菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播， 以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚 至社区进行传播
• 6.医疗废物双层袋或防渗漏密闭容器运送，利器 放入利器盒
• 5.病人标本连续两次复检阴性，症状消失或治愈 • 6.解除隔离
• 单间或同种病原同室隔离、病室或床边悬挂专用 隔离标识
• 严格手卫生、戴口罩帽子、必要时戴手套、穿隔 离衣、防护镜
1. 仪器设备用后清洁、消毒或灭菌；物体表面每天 定期擦拭消毒抹布专用后消毒
• 4.控制病人流动限制探视、减少人员出入、医护 人员相对固定
• 5.标本密闭容器运送：VRE生活物品消毒后可带 出做好终末消毒
头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 • 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 • 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一
传播途径：质粒传播、传递可跨越种间 预防措施：洗手、隔离、停三代头孢
产ESBLs菌株的耐药特点
• 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、 头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而 对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感.
重症监护病房多重耐药菌定植与感染的关系探讨
显微 镜 能够发 现在 细胞或 者黏液 分泌 物 当中进行 生
长 。细菌 定植 能够 是微 生物与宿 主 当 中建 立一个 持 续 的共 生 关 系或 者 没有 利 害关 系 的一 步 。例 如 ， 金
黄 色葡 萄 球菌 不 但 能够 没有 症 状 定植 ， 同时还 会 引 发 严 重干 扰 。即便 医 院 内部感 染 流行 性 暴发 ， 也不 是所 有 患者都 会 出现金 黄色葡 萄球 菌定植 。然 而金 黄 色 葡 萄 球 菌 如果 出现 定 植 ， 其 时 间能够 达 到 １ ～ ３ 年 。细 菌感 染指 的是细 菌在机 体 当中或 者局 部组织
抗 菌 药物 ， 并且 显示 耐 药 的细 菌 。在 临床 当中经 常
患者在 ４ ８ ｈ以 内就 会 出现 细 菌 定 植 ， Ｉ ＵＣ患 者 会 高
达８ ０ ％。上呼 吸道 当中存在 定植 菌 的重症监 护病 房 患者 当中有 ３ ０ ％出现 医 院 内部 呼吸道 感染 。根 据相 关 实 践研 究 表 明 ， 口腔 当 中 的定植 菌 吸入 是 医 院医 源 性 肺 炎 的主要 诱 发 因素 ， 胃部 当 中细菌 的逆 向定
发严 重 感染 。另外 ， 由于 多 重耐 药菌 造 成 的感 染呈
植 也 许 是 口咽 部致 病菌 定 植 的主 要来 源 ， 最 终 引发
肺 炎 。所 以 ， 定植 菌 的发 生也 许会 使 发 生感 染 的几 率 明显 上升 ， 同时还会进 一步 加重病 情 。另外 ， 临床 研 究人 员对 定植 是否确 定为 感染 的高危 因素仍 然存 在一 定争议 。 ３ 细 菌定 植与感 染之 间的判 断
基 础 疾病 、 部位 以及 抗 生 素应 用情 况 等 都也 许会 对 结果 造成 一 定 影 响 。例 如 ， 痰 液标 本 也许 会 受 到上
长 。细菌 定植 能够 是微 生物与宿 主 当 中建 立一个 持 续 的共 生 关 系或 者 没有 利 害关 系 的一 步 。例 如 ， 金
黄 色葡 萄 球菌 不 但 能够 没有 症 状 定植 ， 同时还 会 引 发 严 重干 扰 。即便 医 院 内部感 染 流行 性 暴发 ， 也不 是所 有 患者都 会 出现金 黄色葡 萄球 菌定植 。然 而金 黄 色 葡 萄 球 菌 如果 出现 定 植 ， 其 时 间能够 达 到 １ ～ ３ 年 。细 菌感 染指 的是细 菌在机 体 当中或 者局 部组织
抗 菌 药物 ， 并且 显示 耐 药 的细 菌 。在 临床 当中经 常
患者在 ４ ８ ｈ以 内就 会 出现 细 菌 定 植 ， Ｉ ＵＣ患 者 会 高
达８ ０ ％。上呼 吸道 当中存在 定植 菌 的重症监 护病 房 患者 当中有 ３ ０ ％出现 医 院 内部 呼吸道 感染 。根 据相 关 实 践研 究 表 明 ， 口腔 当 中 的定植 菌 吸入 是 医 院医 源 性 肺 炎 的主要 诱 发 因素 ， 胃部 当 中细菌 的逆 向定
发严 重 感染 。另外 ， 由于 多 重耐 药菌 造 成 的感 染呈
植 也 许 是 口咽 部致 病菌 定 植 的主 要来 源 ， 最 终 引发
肺 炎 。所 以 ， 定植 菌 的发 生也 许会 使 发 生感 染 的几 率 明显 上升 ， 同时还会进 一步 加重病 情 。另外 ， 临床 研 究人 员对 定植 是否确 定为 感染 的高危 因素仍 然存 在一 定争议 。 ３ 细 菌定 植与感 染之 间的判 断
基 础 疾病 、 部位 以及 抗 生 素应 用情 况 等 都也 许会 对 结果 造成 一 定 影 响 。例 如 ， 痰 液标 本 也许 会 受 到上
多重耐药菌判定标准
多重耐药菌判定标准多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism ，MDR）O ，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS）A ：金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药耐万古霉素肠球菌（VRE）：肠球菌对万古霉素耐药产超广谱B -内酰胺酶（ESBLS细菌：细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等）ESBLs检测阳性耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属、乳酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等）对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）全部耐药耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）：鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）全部耐药多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）:铜绿假单胞菌对头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟等）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）、B -内酰胺类/ B -内酰胺酶抑制剂复合制剂（阿莫西林/ 他唑巴坦等）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物中三类及三类以上全部耐药。
泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA：）铜绿假单胞菌对抗假菌头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟等）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、B-内酰胺类/ B-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/ 他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物全部耐药。
多重耐药菌致病、定植与污染的鉴别患者微生物检验标本中分离出的多重耐药菌不一定都是真正的的病原菌，既可能是致病菌，也可能是定植菌或污染菌，正确鉴别致病菌、定植菌和污染菌，无论抗感染治疗，还是对医院感染预防与控制，都有极为重要的意义。
因为如为致病菌，既需要抗感染治疗，也需要落实医院感染预防与控制措施。
如为定植菌，不需要抗感染治疗，但必须落实医院感染预防与控制措施；如为污染菌，则针对目标患者实施抗感染治疗和医院感染预防与控制措施均无必要。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除 好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。 其他患者：何时接触隔离不明。
酶抑制剂的复合制剂
哌拉西林-他唑巴坦
抗假单胞菌头孢菌素
头孢他啶
头孢吡肟
单环类
氨曲南
抗假单胞菌碳青霉烯类
亚胺培南
美洛培南
多利培南1
磷酸类
磷霉素
多粘菌素类
多粘菌素E
多粘菌素B
喹诺酮类
环丙沙星
左氧沙. 星
正确送检和解读微生物学结果
“被引导但不被误导”
送检时机 开始经验性使用抗菌药物时 现有药物疗效不佳，需要考虑换药时
培养标本1：无菌生长 培养标本2：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做头
孢哌酮/舒巴坦敏试）
鲍曼：污染、定植、致病？
.
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗。患 者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍 发热。使用头孢哌酮/舒巴坦后第2天后再次去气道抽吸 物培养（标本3），示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与 标本2一致）。
.
痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼
吸道菌群失调或者是定植； 多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出
念珠菌患者很少患有肺念珠菌病 即便是在接受大量抗菌药物治疗的ICU患者或癌症死亡
病例中，肺念珠菌病也很少见
.
区分感染和定植：感控的角度
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈 卫生部《医院隔离技术规范》WSIT 311-2009
.
正确解读培养结果
被引导而不被误导
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除 污染和原来的混合感染)的感染”
医院感染的诊断标准（2001试行版）
分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物
微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义
微生物检验受标本质量、技. 术方法和检验者经验等多
痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌
.
Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
关于多重耐药定义的诠释
什么是一类？ 在β内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独
一类
如何定义为对一类药物耐药？ 对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后
对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药）
耐药是否包括中介？ 中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三
鲍曼：污染、定植、致病？
.
继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗共8 天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查胸片双肺 仍有斑片影。
停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示双 肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本），再 次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素0.1 bid后，但 无效。
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培
养 入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯菌
生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
.
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他
唑巴坦耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？
.
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管， 查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准备转出 ICU。
停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管， 复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本 4），更换为亚胺培南，缓解不明显。
.
定植与致病的区分
尚缺乏公认的标准 主要用于呼吸道标本 定植与致病可以相互转化
三个问题有助于区分 1. 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 2. 本次感染是否有别的病原体解释？ 3. 疗效与敏试是否匹配？
.
举例1
患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插 管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集 痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。
.
标本送检举例：痰培养
根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检
送痰前三思而后行 1. 有必要吗？ 2. 是否可以取别的标本？ 3. 能取到合格的痰标本吗？
根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染
.
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
多重耐药菌感染/定植的判断
宗志勇
四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理部 zongzhiy@.c. n
定义
多重耐药MDR：对临床使用 的三类或三类以上抗菌药物 同时耐药
泛耐药XDR：对除了1~2类抗 菌药物（主要指多粘菌素和 替加环素）之外的所有其他 抗菌药物均耐药
全耐药PDR：对所有抗菌药物 均耐药
临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲 目送检
.
结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、CSF等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？
.
病例2
患者，男，45岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人 工辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000， 入院时取气道抽吸物培养（标本1）。入院3天后，痰 多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸 腔积液。WBC 12500。此时取气道抽吸物培养（标本 2）。予以亚胺培南+万古霉素经验性治疗。
标本4：示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本2和3一 致）。
鲍曼：污染、定植、致病？
.
患者家属不同意使用替加环素 改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+帕尼培南1g q12h 3天。患
者再次好转。帕尼培南减为 0.5 q12h 4天。 停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。 患者未再复发肺炎
类以上抗菌药物不敏感既满足。
参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
抗假单胞菌青霉素和β内酰胺 替卡西林-克拉维酸
3天后痰培养标本4：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生 长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？
.
举例1
换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停 机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时， 再次取痰培养（标本5和6）
标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌 标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。 其他患者：何时接触隔离不明。
酶抑制剂的复合制剂
哌拉西林-他唑巴坦
抗假单胞菌头孢菌素
头孢他啶
头孢吡肟
单环类
氨曲南
抗假单胞菌碳青霉烯类
亚胺培南
美洛培南
多利培南1
磷酸类
磷霉素
多粘菌素类
多粘菌素E
多粘菌素B
喹诺酮类
环丙沙星
左氧沙. 星
正确送检和解读微生物学结果
“被引导但不被误导”
送检时机 开始经验性使用抗菌药物时 现有药物疗效不佳，需要考虑换药时
培养标本1：无菌生长 培养标本2：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做头
孢哌酮/舒巴坦敏试）
鲍曼：污染、定植、致病？
.
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗。患 者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍 发热。使用头孢哌酮/舒巴坦后第2天后再次去气道抽吸 物培养（标本3），示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与 标本2一致）。
.
痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼
吸道菌群失调或者是定植； 多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出
念珠菌患者很少患有肺念珠菌病 即便是在接受大量抗菌药物治疗的ICU患者或癌症死亡
病例中，肺念珠菌病也很少见
.
区分感染和定植：感控的角度
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈 卫生部《医院隔离技术规范》WSIT 311-2009
.
正确解读培养结果
被引导而不被误导
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除 污染和原来的混合感染)的感染”
医院感染的诊断标准（2001试行版）
分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物
微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义
微生物检验受标本质量、技. 术方法和检验者经验等多
痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌
.
Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
关于多重耐药定义的诠释
什么是一类？ 在β内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独
一类
如何定义为对一类药物耐药？ 对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后
对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药）
耐药是否包括中介？ 中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三
鲍曼：污染、定植、致病？
.
继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗共8 天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查胸片双肺 仍有斑片影。
停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示双 肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本），再 次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素0.1 bid后，但 无效。
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培
养 入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯菌
生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
.
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他
唑巴坦耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？
.
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管， 查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准备转出 ICU。
停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管， 复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本 4），更换为亚胺培南，缓解不明显。
.
定植与致病的区分
尚缺乏公认的标准 主要用于呼吸道标本 定植与致病可以相互转化
三个问题有助于区分 1. 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 2. 本次感染是否有别的病原体解释？ 3. 疗效与敏试是否匹配？
.
举例1
患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插 管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集 痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。
.
标本送检举例：痰培养
根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检
送痰前三思而后行 1. 有必要吗？ 2. 是否可以取别的标本？ 3. 能取到合格的痰标本吗？
根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染
.
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
多重耐药菌感染/定植的判断
宗志勇
四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理部 zongzhiy@.c. n
定义
多重耐药MDR：对临床使用 的三类或三类以上抗菌药物 同时耐药
泛耐药XDR：对除了1~2类抗 菌药物（主要指多粘菌素和 替加环素）之外的所有其他 抗菌药物均耐药
全耐药PDR：对所有抗菌药物 均耐药
临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲 目送检
.
结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、CSF等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？
.
病例2
患者，男，45岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人 工辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000， 入院时取气道抽吸物培养（标本1）。入院3天后，痰 多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸 腔积液。WBC 12500。此时取气道抽吸物培养（标本 2）。予以亚胺培南+万古霉素经验性治疗。
标本4：示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本2和3一 致）。
鲍曼：污染、定植、致病？
.
患者家属不同意使用替加环素 改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+帕尼培南1g q12h 3天。患
者再次好转。帕尼培南减为 0.5 q12h 4天。 停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。 患者未再复发肺炎
类以上抗菌药物不敏感既满足。
参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
抗假单胞菌青霉素和β内酰胺 替卡西林-克拉维酸
3天后痰培养标本4：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生 长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？
.
举例1
换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停 机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时， 再次取痰培养（标本5和6）
标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌 标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌