遗体捐赠申请表

遗体捐赠申请

遗体捐赠申请
我是杨某某，现年36岁，于2020年9月30日去世，住所在新疆乌鲁木齐市解放大道77号。

我是一个带着爱心和坚守仁义的人，思想积极正直，常把自然科学研究和人文社会责任放在自己的身上，乐于实践社会主义核心价值观。

在世的时候，我曾尽职尽责履行了自己的义务，把人类发展的多元化和可持续性放在首位。

所以我深信一点，就是，我离世之后，可以通过积极有益的遗体捐赠，把自己留下来的一点点精神意义，奉献给后世子孙。

根据《中华人民共和国人体器官移植条例》以及《中华人民共和国有关死亡人员遗体处理条例》等相关法律，我死后由家属慎重考虑，同意申请捐赠遗体，慎重考虑，同意申请捐赠遗体，将我的胸腹部器官捐赠给再需要的人。

移植捐赠可以使身体有病痛的接受者重获新生，使他们重获生活健康，能在有限的生命中，重新开始拥有希望、充满活力。

我去世后，愿我的遗体捐赠38岁以下的接受者，尤其是儿童接受者，把它用于移植操作，把我留下来的一点点精神价值，奉献给他们，从而给大家带来更多欢乐、希望和希望。

最后，我衷心祝愿所有离世的生命和死者安息，祝福他们在更高的轮回中缓缓升腾。

以上，就是我的遗体捐赠申请。

谢谢！。

遗体捐赠申请表
编号
遗体捐献
申请登记表
志愿者简历
遗体捐献申请书
我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，贡献自己最后的
一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。

此致
敬礼
申请人
年月日
执行人（近亲属代表意见）
我赞同申请人的意愿，同意做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。

在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。

执行人签章
年月日
近亲属同意签名栏
填表说明
一．填写申请登记表一式三份，字迹工整；
二．填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三．职业：主要填写从事的工作；
四．户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五．常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六．因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；
七．要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。

八．遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。

登记机构名称：
地址：
联系电话：邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30；下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：。

捐赠遗体申请书模板格式

捐赠遗体申请书尊敬的XX大学医学院：我叫XX，男/女，现年XX岁，住在XX省XX市XX区XX街道XX号。

我通过了解贵院在医学教育和科研方面取得的突出成果，以及对遗体捐赠事业的重视，决定在我离世后将我的遗体捐赠给贵院用于医学研究和教育事业。

特此向贵院提交捐赠遗体申请书，内容如下：一、捐赠意愿1. 我自愿捐赠遗体，用于医学研究和教育事业，为人类健康和社会发展作出贡献。

2. 我同意贵院在我离世后，对我的遗体进行必要的处理和保存，以满足医学研究和教育的需要。

3. 我承诺，我的捐赠行为得到了我家人的支持和同意。

二、捐赠条件1. 我保证在捐赠遗体时，身体健康，没有传染性疾病和其他严重疾病。

2. 我承诺在捐赠遗体后，不再追究与捐赠相关的任何法律责任。

三、捐赠程序1. 我愿意在捐赠遗体前，与贵院签订捐赠协议，明确双方的权利和义务。

2. 我同意在捐赠遗体后，贵院为我保密，不公开我的姓名和相关信息。

3. 我希望贵院在我离世后，能够对我进行必要的尊重和纪念，以表达对我的感谢和敬意。

四、其他事项1. 我捐赠遗体的行为，不涉及任何物质报酬和利益交换。

2. 我希望通过我的捐赠，能够激发更多人关注和支持遗体捐赠事业，为医学研究和教育事业贡献力量。

3. 我希望贵院能够积极宣传遗体捐赠事业，提高公众对遗体捐赠的认知度和接受度。

最后，我再次表示，我捐赠遗体的决定是经过深思熟虑的，我坚信这是我对社会、对人类做出贡献的一种方式。

我希望贵院能够接受我的捐赠，并将其用于最有价值的地方。

在此，我衷心感谢贵院对我的支持和帮助。

此致敬礼！申请人：XX联系电话：XX申请日期：XX年XX月XX日。

自愿捐献遗体登记表【模板】

自愿捐献遗体登记表
浙医字第号
此表填好后请速寄回**大学紫金港校区医学院解剖教研室，邮编：******
此表格填好后请迅速寄回
捐献遗体须知
对于您自愿捐献遗体为医学教学和科研无私奉献的精神表示钦佩。

随着医学科学的发展，要求我们不断地提高对人体疾病的认识和研究，为广大人民的健康事业造福。

你的这一意愿不仅体现了您本人崇高的思想境界，同时对我校的广大师生也是极大的鼓舞。

在这里表示衷心的感谢。

目前，希望您保重身体，积极锻炼，以自己的有生之年为人民服务，多作贡献。

至于您身后之事，我们会根据您的意愿妥善安排。

关于捐献遗体的具体事项，有如下几点希协助做好：
1 、捐献遗体系自愿，为医学科学尽义务，不附加任何条件。

2 、请认真填写登记表，要求用钢笔或圆珠笔填写，字迹端正清晰，表格上最好能贴上照片。

3 、请安排好去世后与我们联系的人，由联系人及时转告：
联系电话：0571—******** ********
4 、表格填好后，请迅速寄回，便于我们存档。

来信请寄：
**大学紫金港校区医学院解剖教研室邮编：310058 此致
敬礼！
**大学紫金港校区医学院解剖教研室。

指定遗体捐献申请书模板

尊敬的遗体捐献中心：
我，XXX，性别：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，现年XX岁，住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，在此郑重地向贵中心提出遗体捐献申请。

我深知遗体捐献是一项伟大的公益事业，是关爱他人、传递爱心、弘扬人道主义精神的具体体现。

我之所以作出遗体捐献的决定，源于我对生命的尊重和热爱，我希望我的遗体能够为医学事业做出贡献，帮助那些需要帮助的人。

我坚信，在我离世后，我的遗体能够为他人带来希望和康复，这也是我对社会、对人类的一份贡献。

我了解遗体捐献的过程并不简单，需要经过法律程序和医学评估。

我愿意配合贵中心完成所有必要的程序，并遵守相关规定。

我也了解遗体捐献可能会给我的家人带来一定的困扰，但我相信，他们一定会理解我的决定，支持我实现这个愿望。

我在此明确表示，我的遗体在去世后，无论在何种情况下，都不得用于任何形式的器官移植，只用于医学研究和教育事业。

我愿意在法律允许的范围内，为人类的医学事业做出贡献。

我希望通过贵中心，向所有关心我、爱护我的人表示感谢。

我感谢我的家人，他们一直支持我、鼓励我，让我有机会实现我的愿望；我感谢我的朋友，他们一直陪伴我、帮助我，让我有勇气面对生命中的挑战；我感谢所有关心我的人，他们的关爱让我感受到生命的温暖和力量。

最后，我衷心希望贵中心能够接受我的遗体捐献申请，帮助我实现我的愿望。

我相信，在我离世后，我的遗体将成为医学事业的一份宝贵资源，为人类的健康和幸福做出贡献。

此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。

志愿捐献遗体眼球角膜申请登记表

编号：公民生前志愿捐献遗体眼球（角膜）申请登记表姓名工作单位填表日期联系电话河南省人民医院河南省眼科研究所捐献眼球（角膜）献给医学事业，为盲人重见光明贡献自己的一份力量，是一种破除旧的传统观念，无私奉献的崇高行为。

供体标准：（根据1987年美国眼库协会制订的供体选择标准）（一）适合条件：1．年龄1~75岁，最理想的是60岁以下成年人。

2．死亡至摘除时间：6小时以内最好，12小时为临界值。

（二）禁忌证：1．不明原因死亡。

2．怀疑或确诊为中枢系统疾病致死。

3．多发性硬化。

4．帕金森氏病。

5．肌萎缩性侧索硬化。

6．接受人生长激素者。

7．亚急性硬化性全脑炎。

8．先天性风疹。

9．进行性多病灶性脑白质病。

10．艾滋病或艾滋病高危人群：血友病者、母亲患艾滋病的新生儿、卖淫者、静脉注药成瘾者、同性恋者。

11．亚急性脑炎、巨细胞病毒脑部感染。

12．败血症。

13．肝炎。

14．狂犬病。

15．梅毒。

16．白血病。

17．骨髓及骨髓外增殖异常。

18．何杰金氏病及非何杰金氏病。

19．淋巴肉瘤。

20．眼部异常—视网膜母细胞瘤、结膜炎、虹膜炎、青光眼、眼前节恶性肿瘤、角膜病（如圆锥角膜、翼状胬肉、角膜营养不良及白斑等）。

一、志愿捐献人情况：1．志愿者逝世后请立即通知我库，并与我库联系办理有关捐献遗体眼球的具体事宜。

2．办理捐献遗体眼球手续时，请将公安部门或医院出具的“死亡证明”交本库登记。

3．本库概不受理捐献眼球以外的事宜。

三、死亡日期：年月日时分死亡原因：捐献眼球时间年月日时分。

整体遗体捐赠申请书

整体遗体捐赠申请书尊敬的_______（接收捐赠机构的名称）：我，（申请人姓名），中华人民共和国公民，身份证号码_______，在此郑重地向贵机构提出整体遗体捐赠的申请。

【申请人基本信息】姓名：_______性别：_______出生日期：_______身份证号码：_______现居住地址：_______联系方式：_______【捐赠意愿】我深知生命的宝贵，也深刻理解医学研究对于人类健康事业的重要意义。

在深思熟虑之后，我自愿决定在逝世后，将我的遗体无条件地捐赠给贵机构，用于医学教育、科研及解剖学研究，以期为我国的医学事业做出贡献。

【捐赠声明】1. 我保证在捐赠过程中所提供的信息真实有效。

2. 我了解遗体捐赠的全过程，并已充分了解捐赠后遗体可能的使用方式。

3. 我明白遗体捐赠需要经过家属同意，我已经与家属进行了充分的沟通，并取得他们的理解和支持。

4. 我承诺在捐赠过程中，不向贵机构提出任何经济补偿或其他利益要求。

5. 我同意在遗体捐赠过程中，如需进行任何必要的医疗程序或手术，均由贵机构负责实施。

【家属同意】家属/法定代理人姓名：_______与申请人关系：_______身份证号码：_______联系电话：_______家属/法定代理人声明：本人作为_______（申请人姓名）的家属/法定代理人，已充分了解并同意_______的遗体捐赠意愿，并在其逝世后，配合贵机构完成遗体捐赠的相关事宜。

【捐赠日期及签名】申请日期：_______申请人签名：_______家属/法定代理人签名：_______【备注】1. 本申请书一式两份，申请人及贵机构各持一份。

2. 本申请书的任何修改均需双方书面确认，否则无效。

敬请贵机构审阅，并给予批准。

敬礼！申请人：（签名）_______年_______月_______日。

天津市公民生前志愿捐献自身尸体申请记录表

天津市公民
生前志愿捐献自身尸体
申请记录表
天津市红十字会
姓名：性别：年龄：
照片
籍贯：职业：电话：
工作单位及具体部门：
家庭详细地址：区（县）路（道乡）号（村）
我志愿将自己的尸体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育事业和提高疾病防治水平，奉献自己的最后一份力量。

请亲属遵循我的遗愿，支持执行人办理手续。

目前躯体情形（如患有疾病，请注明疾病名称）
申请人（签字）
年月日
直系亲属情形（如无直系亲属，请填写紧密关系的旁系亲属）
关系代码：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友执行人情形（可委托直系亲属、亲友代表、工作单位或街道干部等担任）
关系代码：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友
我情愿作为申请人的执行人，在申请人逝世后，及时通知医科大学，办理尸体接收。

执行人（签字）
年月日
家眷意见（所有直系亲属都要签署）
意见签字
附注
一、在交申请记录表时，请附二张寸照片。

二、办理同意部门为天津医科大学教务处，（和平区气象台路22号）
：。

中国人体器官捐献志愿者申请登记表格模板

其他
以上资料是否保密
是（）
否（）
是否愿意配合宣传
愿意（）
不愿意（）
是否需要宣传资料
需要（）
不需要（）
本人郑重承诺：我志愿成为中国人体器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官（组织），用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。
志愿者签名：年月日
声明：填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿。您可以随时通过书面形式撤回已作出的捐献意愿。没有您的同意，我们不会将您的个人信息传播给第三方，除非我们依法必须交出。
编号：
中国人体器官捐献志愿者申请登记表
姓名
性别
出生年月
血型
身份证号码
学历
职业
志愿捐献器官（）心脏（）肺脏（）肝脏（）肾脏（）胰腺（）小肠
其他（）遗体（）组织（）眼角膜用√选择，可同时选多项
登记地点
是否替代办理
本人（）他人（）
联系ห้องสมุดไป่ตู้话
直系亲属姓名
地址
亲属联系电话
邮编
直系亲属是否知情：是（）否（）
E-mail

成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表

编号：
成都市志愿无偿捐献遗体
申请登记表
申请人姓名：
家庭住址：
通讯地址：
联系电话：
邮政编码：
成都市红十字会制
申请书
为支持祖国医学事业的发展，我志愿无偿
捐献自己的遗体。

申请人签章：
年月日
申请人姓名：性别：民族：
籍贯：出生年月：
主要职业：身份证号码：
工作单位：
健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）：
近亲属同意书
我们同意、支持申请人成为成都市遗体捐献志愿者的行为，为医学事业发展做出贡献。

近亲属签字：
1、（与申请人关系）
2、（与申请人关系）；
3、（与申请人关系）
4、（与申请人关系）；
5、（与申请人关系）
6、（与申请人关系）；
年月日申请人附注：
1、是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动：（愿意、不愿意）
说明
1、填写本申请登记表一式两份，字迹工整；
2、交申请表时，请附两张一寸正面半身脱帽照片、身份证复印件；
3、家庭住址按常住地址填写完整；
4、要求撤销登记的，应携带《成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表》和遗体捐献志愿者服务卡，到原登记机构办理撤销手续；
5、因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容，务请及时与登记机构联系；
6、申请人逝世后，请执行人在4小时内通知接收站或登记机构，商量具体接受事宜。

成都市红十字会咨询电话：
郫县红十字会咨询电话：。

遗体捐赠申请书模板

遗体捐赠申请书模板：尊敬的XX机构：我，XXX，身份证号码：XXX，现居住于XX市XX区XX街道XX号，通过贵机构了解到遗体捐赠的相关信息，在此我郑重地向贵机构提出遗体捐赠的申请。

我深知生命的宝贵，也清楚遗体捐赠对于医学研究、教育和疾病防治的重要意义。

因此，在充分了解遗体捐赠的相关知识后，我决定在我离世后将我的遗体无偿捐赠给贵机构，用于医学科学事业的发展。

我希望我的遗体能够为我国的医学研究、教育和疾病防治做出一点贡献，这是我一生为之奋斗的事业，也是我对社会最后的贡献。

我深知遗体捐赠是一项严肃而神圣的决定，需要得到家人的支持。

为此，我已经与我的亲属进行了深入沟通，他们一致表示尊重我的意愿，并愿意在我离世后协助贵机构完成遗体捐赠的相关手续。

同时，我指定我的亲属XXX为我的遗体捐赠执行人，负责与我离世后的遗体捐赠事宜。

我了解遗体捐赠的过程需要遵守相关法律法规，因此我愿意遵守我国有关遗体捐赠的法律法规，并积极配合贵机构完成遗体捐赠的相关手续。

我希望贵机构能够接受我的遗体捐赠申请，并在我离世后及时与我指定的遗体捐赠执行人联系，以便顺利完成遗体捐赠。

在此，我衷心感谢贵机构对于我的遗体捐赠申请的关注和支持。

我相信，在贵机构的帮助下，我的遗体将能够为我国的医学科学事业做出贡献，实现我生前的愿望。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 遗体捐赠申请人的身份证明复印件2. 遗体捐赠执行人的身份证明复印件3. 亲属同意遗体捐赠的书面证明4. 遗体捐赠申请表（如有）注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人情况进行修改和完善。

在提交申请前，请务必详细了解当地遗体捐赠的相关政策和规定，并咨询相关部门。

捐赠家属遗体申请书

您好！我谨以此信向贵部门申请捐赠我的家属遗体。

在此，我衷心感谢您在百忙之中阅读我的申请，并给予我这个机会。

首先，请允许我简要介绍一下我的家属。

我的家属名叫张某某，今年56岁，因长期患有慢性疾病，经过多年治疗，病情愈发严重，已无法治愈。

在慎重考虑之后，我们全家决定将家属遗体捐赠给医学研究，为人类健康事业贡献一份力量。

作为家属，我们深知遗体捐赠的重要意义。

遗体捐赠是医学研究的重要资源，对于推动医学进步、提高医疗水平具有重要意义。

我国一直倡导遗体捐赠事业，鼓励公民自愿捐赠遗体，为医学事业献出一份爱心。

在此，我们全家积极响应国家号召，决心将家属遗体捐赠给医学研究。

以下是捐赠家属遗体申请的具体原因：1. 希望家属遗体能为医学研究提供宝贵的资源。

通过遗体捐赠，可以让医学研究人员深入了解疾病的发生、发展和治疗过程，为人类战胜疾病提供有力支持。

2. 感恩医学事业。

家属生前一直关心医学事业的发展，希望通过捐赠遗体，为医学事业献出一份爱心，回报社会。

3. 践行社会主义核心价值观。

遗体捐赠是公民无私奉献、关爱他人的体现，符合社会主义核心价值观的要求。

我们全家愿意以实际行动践行这一价值观。

4. 传承家族美德。

家属生前一直教导我们要关爱他人、乐于助人，捐赠遗体是我们全家对这一美德的传承。

为确保遗体捐赠工作的顺利进行，我们全家已做好以下准备工作：1. 已与家属沟通，得到家属生前同意捐赠遗体。

2. 已了解遗体捐赠的相关政策和程序，并做好相关手续的办理。

3. 已了解遗体捐赠后的处理方式，确保遗体得到妥善处理。

4. 已做好家属亲友的思想工作，争取他们的理解和支持。

在此，我们全家恳请贵部门审批我们的遗体捐赠申请，并给予我们必要的指导和帮助。

我们将积极配合贵部门的工作，确保遗体捐赠工作顺利进行。

最后，再次感谢您在百忙之中阅读我们的申请。

我们全家期待着贵部门的回复，并祝愿贵部门工作顺利，为医学事业作出更大贡献。

此致敬礼！申请人：李某某联系电话：138xxxx5678家庭住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元申请日期：XXXX年XX月XX日。

捐赠遗体申请书范文模板

尊敬的XX大学医学院：我，XXX，男/女，生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现居住在XXXXXXXXXXXXXXXX。

在此，我郑重地向贵院提出捐赠遗体的申请。

我深知生命之短暂，人生之无常。

回顾我的一生，我虽然没有做出什么伟大的事迹，但一直秉持着善良、正直的品质，努力生活，尽力帮助身边的人。

如今，我已经年迈，身体也逐渐不如从前，我知道自己的日子已经不多了。

在这个时候，我想到，为什么不能将我体内的有用器官和遗体捐赠给需要的人，让我的生命以另一种形式延续呢？我了解到，遗体捐赠是一项伟大的事业，它能为医学研究做出贡献，为医生们提供实践的机会，使他们能够更好地了解人体结构，提高医疗技术，从而拯救更多的生命。

我愿意为这项事业贡献自己的一份力量，尽管我只是一个普通人，但我相信，每一个小小的力量都能汇聚成大海。

我深知遗体捐赠是一项严肃的事情，需要得到家人的支持。

在此，我向我的家人表达我的意愿，希望他们能够理解并支持我的决定。

同时，我也希望贵院能够接受我的捐赠，并妥善处理我的遗体，使其发挥最大的价值。

我清楚捐赠遗体的过程需要遵守相关法律法规，办理一系列手续。

我非常愿意配合贵院完成这些手续，以确保捐赠过程的合法、合规。

最后，我想说，我的一生虽然平凡，但我希望我的离去能够给这个世界带来一点点改变，哪怕只是让一个人多一丝生的希望。

我将我的遗体捐赠给贵院，是我对生命的尊重，对人类事业的奉献。

我深信，我的决定是正确的，也是最有意义的。

在此，我再次向贵院提出捐赠遗体的申请，期待您的接纳和帮助。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXX申请时间：XXXX年XX月XX日。

急诊室遗体捐赠申请书模板

志愿遗体捐赠申请书尊敬的医院急诊室工作人员：我，某某，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，现年xx岁，居住在xx省xx市xx区xx 路xx号。

在此，我郑重地向贵医院提出遗体捐赠的申请，希望我的遗体在死后能够为医学科学事业做出贡献。

我深知遗体捐赠是一项高尚的行为，是造福人类、利国利民的好事。

我愿意在死后将我的遗体无偿地奉献给祖国的医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献我最后一份力量。

我深知这是一份伟大的事业，是一项对人类有着极其重要意义的行为。

我之所以做出这样的决定，是因为我在生活中深刻地感受到了医学的力量。

我的家人和亲友中，就有许多人是医生和护士，他们在救死扶伤的第一线，见证了医学的奇迹，也深刻地体会到了医学对于人类健康的重要性。

我深受他们的影响，对医学充满了敬意和信任。

我希望我的遗体能够为医学的发展做出贡献，让更多的人受益于医学的进步。

我明白，遗体捐赠是一项严肃而神圣的行为，需要得到家人和亲属的支持和同意。

我已经就此事与我的家人进行了深入的沟通，他们都非常支持和理解我的决定，并表示会全力配合我完成这一愿望。

同时，我还委托了我的直系亲属作为我遗愿的全权执行人，在我去世后及时通知医院并无条件地执行我的遗愿。

我深知，遗体捐赠并非简单的个人行为，更是一项对社会有着深远影响的事业。

我希望我的行为能够激励更多的人加入到遗体捐赠的行列，为医学科学事业做出更多的贡献。

我也希望我的行为能够得到社会的高度评价和尊重，让我在死后也能为社会做出一份贡献。

在此，我真诚地希望贵医院能够接受我的遗体捐赠申请，并协助我完成这一伟大的事业。

我深信，在贵医院的帮助下，我的遗体将能够得到最好的利用，为医学科学事业做出最大的贡献。

最后，我要感谢贵医院对于我申请的考虑和支持，我期待着与贵医院的合作。

此致敬礼申请人：某某年月日。

XX市红十字会志愿捐献遗体申请登记表【模板】

扬州市红十字会志愿捐献遗体申请登记表
编号：
我志愿将自己的遗体无偿奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量．为使我的遗愿得以实现，现已征得我亲属的同意和支持，并委托作为我遗愿的全权执行人。

申请人签名
（手印）
年月日
执行人登记签名：
作为执行人，我同意接受委托，尊重并无条件执行其遗愿。

登记接收站意见
同意登记接收
(公章) 年月日
说明
l、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表，以及工作单位或社区干部等担任。

2、志愿捐献遗体者逝世后其执行人应尽快通知登记接收站，商量有关具体接收事宜。

3、捐献遗体时，执行人应将有关部门出具的“死亡证明”交登记接收站查验。

4、此登记如需公证的，在办理时请随带申请登记表、申请人和执行人的身份证、户口簿及有关证明到当地公证处办理公证。

5、本表一式三份，执行人、登记接收站、市红十字会各一份。

6、登记接收站地址及联系电话：
○1**大学医学院登记接收站：江阳路136号11号楼101，联系人：仲玉权、孙庆荣，联系电话：********、********，节假日：********、********。

○2扬州市红十字会：文昌中路460号7号楼四楼，联系电话：********，********。

○3宝应县红十字会：********
○4高邮市红十字会：********
○5江都区红十字会：********
○6仪征市红十字会：********
○7广陵区红十字会：********
○8邗江区红十字会：********。

公民志愿捐献遗体申请登记表c 2

编号________________公民志愿捐献遗体申请登记表申请人____________________执行人____________________登记接收站______________________年月日申请人基本情况登记表执行人基本情况登记表志愿捐献遗体申请书我志愿将自己的遗体无偿地奉献给祖国的医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。

为使我的遗愿得以实现，现已征得我亲属的同意和支持，并委托___________作为我遗愿的全权执行人。

申请人签章：年月日委托执行承诺书受申请人之托和申请人亲属的同意和支持，由我担任申请人志愿捐献遗体遗愿的全权执行人。

我承诺一定本着对申请人认真负责的态度，尽最大努力维护申请人之合法权利，并妥善顺利的完成申请人之托付。

执行人签字（章）：年月日申请人亲属代表意见书经仔细阅读申请人志愿捐献遗体申请书并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的遗愿，同意和支持申请人指定的执行人。

我们保证在他（她）逝世后及时通知委托执行人，无条件地执行其遗愿。

以下为同意申请人意见的亲属或挚友登记签名：年月日登记接受站意见：年月日公证情况：填表说明1、执行人可以委托直系亲属、家属或亲友代表，以及工作单位或居委会干部等担任。

2、志愿捐献遗体者逝世后请尽快通知登记接受站，商量有关具体接受事宜。

3、将有关部门出具的“死亡证”连同有关的“遗嘱”交登记站。

4、在办理公证时请随带本人申请登记表、户口薄、身份证或工作证及受委托人身份证。

5、本表一式四份，捐献人、执行人、登记接受站、市红十字会各一份。

6、陕西省中医学院地址：联系人：联系电话：。

线下遗体捐献申请书模板

遗体捐献申请书模板：尊敬的XX医院/红十字会：我，XXX（姓名），身份证号码：XXX，居住在XXX（住址），现年XX岁，身体健康。

在此，我郑重地向贵医院/红十字会提出遗体捐献的申请。

我深知生命的宝贵和短暂，也清楚遗体捐献对于医学研究和教育事业的重要意义。

我坚信，我的遗体在死后能够为他人带来生命的希望，为社会作出最后的贡献。

因此，我愿在逝世后捐献我的遗体，供医学研究和教育事业使用。

我已充分征得我亲属的同意和支持，他们也将全力配合贵医院/红十字会完成遗体捐献的相关事宜。

我深知遗体捐献是一项严肃而庄重的事业，需要严格遵守法律法规和伦理道德。

我保证，我的遗体捐献完全出于自愿，不涉及任何法律和伦理问题。

我明白，遗体捐献并非一蹴而就的过程，需要进行相关登记和公证手续。

为此，我已准备好相关的申请表和身份证明等资料，待我逝世后，由我的执行人（具体姓名：XXX，关系：XXX）负责提交给贵医院/红十字会。

我希望，我的遗体能够在贵医院/红会的指导下，为医学研究和教育事业做出最大的贡献。

我也希望，我的这一决定能够激励更多的人加入到遗体捐献的行列，为社会作出更多的贡献。

最后，我感谢贵医院/红十字会对我遗体捐献申请的关注和支持。

我深信，我的这一决定是明智的，也是对社会有益的。

我期待着我的遗体能够在医学研究和教育事业中发挥重要的作用。

此致敬礼！申请人签名：________________日期：________________亲属代表签名：________________日期：________________执行人签名：________________日期：________________注：以上仅为遗体捐献申请书模板，具体内容需根据个人情况进行修改和完善。

在申请过程中，请务必遵守相关法律法规和伦理道德，尊重自己和他人的意愿。