临床心肺运动试验室应具备怎样的规范与标准

临床心肺运动试验室应具备怎样的规范与标准
心肺运动试验作为一项无创性的检查评价手段，不仅在心脏病人运动处方制定、康复效果评价，而且在疾病的鉴别诊断、预后评估等方面都具有重要的临床价值。

为了保证患者能够安全而有意义地进行测试，心肺运动试验室在基本设备、人员配置、操作流程等方面都需要有相应的规范可以遵循。

我们在2009年AH A/ACC、ATS等几个相关指南文件的基础上，结合我国实际现状，为建立和维护高质量的临床心肺运动试验室拟定了相应的规范与标准。

一、测试环境
房间应该足够大，一般不应少于30平方米，可以容纳进行试验用的各类检查设备，包括急救设备及药品，同时应保证通畅的急救通道以及应急出口。

应该具有良好的采光和通风，有温度和湿度控制系统。

一般温度控制在20～22℃，相对湿度40％～50％。

应注意人性化布置和保护病人隐私，比如配置拉帘、悬挂风景画等图片。

为了评估患者主观努力的程度，应在室内墙面上悬挂大小适中的“主观感觉用力评分表”（B org评分）。

二、测试设备
（一）心电图记录仪
常规使用12导联心电图记录仪。

要求能够满足：识别心脏节律、心率、准确反映ST段的变化。

为了保证心电图波形的标准化和可重复性，更好地区分室性或室上性心律失常，心电记录仪必须具备良好的抗干扰能力，可以与运动装置联合使用。

（二）血压监测仪
在运动检查过程中推荐手测血压。

目前大多使用自动血压检测仪，但应注意在高强度的运动中测量数值有可能不准确，尤其是对舒张压的测量。

因此，测试中如果发现血压过高或过低等异常情况应手动复测，并在每次使用前进行校对。

同时应备好不同型号的气囊袖带。

（三）运动装置
1．活动平板（跑台）：活动平板应该由电驱动并能根据患者体重调整运动方案，最大承重可达157.5Kg。

同时应该有一个较宽的速度调节范围，如从1.6km/h到12.8km/h。

坡度调节可从0°到20°。

平板长度至少为127cm，宽度为40.64cm。

为了安全起见，跑台的前部应该有扶手，两侧有保护装置。

紧急停止按钮应该醒目并能够在患者要求停止时迅速起到作用。

2．下肢功率车（踏车）：目前主要有两种类型的固定自行车用于测试：机械刹车制动和电子刹车制动。

两种踏车都必须可以自动或手动调整工作率，能够满足精确量化外加功率，并包括可以调整高度的把手和座椅。

在理想的座椅高度下，应使患者的膝部有充分的弯曲和伸展空间。

此外，自行车上的米表，转速表或数字显示器，应设置在便于读数的位置，并且大小合适。

一般而言，踏车试验中患者的最大氧耗量会较平板运动试验减少5％～20％。

3．上臂功率车：对于有下肢血栓性静脉炎、神经异常等因素导致下肢运动障碍或经常以上半身运动为主的患者，选择上臂运动试验是比较好的方式。

（四）气体代谢测定系统
该系统要求采用开放式每口气法技术（Breath by Breath），能够满足准确测定最大运动量或亚极量时的耗氧量，能够获得运动气体代谢的各个主要参数，如通气量VE、二氧化碳排出量VCO2、呼吸熵RER等，准确评估心肺功能。

该系统对环境有较高的要求，每次试验前均应按照厂家提供的产品说明书进行校准定标。

原始的校准报告副本应存档。

临床医师和技师需要定期对该系统进行校对及维护。

（五）辅助测试设备
1. 运动负荷超声心动图和心肌放射性核素显像：能够满足与运动心电图结合，提高冠心病诊断以及心功能测定的敏感性和特异性。

尤其是对心电图ST段改变明显的患者（左束支传导阻滞（LBBB），左室肥厚，预激综合征（W-P-W综合征），起搏心律，地高辛使用者）。

但这些检查需要经过培训合格的专业人员进行。

2．血气分析仪：能够满足动脉血气样本的直接测定：SaO2，PaO2，PaCO2，pH，乳酸盐以及对呼吸的潮气量分析。

3．心排量测定仪：目前商业上有多种方法可以测定静息和运动时的心排量。

目前并不推荐在运动试验中广泛应用这类设备。

4. 脑利钠肽（BNP）测定仪：能够满足方便、快速、准确地测定BNP，帮助识别心力衰竭和肺功能障碍。

（六）急救设备和药品
急救设备：除颤仪（便携式），氧气筒（便携式，便于转运），鼻面罩，储氧面罩，氧气面罩，气管插管（经口），简易呼吸器，注射器及针头，静脉输液架，静脉输液器，生理盐水，胶带，吸引器及手套等急救药品：阿托品、利多卡因、腺苷、硝酸甘油（片剂）、地尔硫卓、美托洛尔（注射制剂）、肾上腺素、胺碘酮、多巴酚丁胺、多巴胺、维拉帕米、加压素、阿司匹林，0.9％生理盐水、5％葡萄糖溶液等
三、人员配置及要求
运动试验检查团队应包含以下成员：心内科医师、医师助理、运动训练师和护士。

上述成员应经过专业训练，有熟练的技能实施心肺运动测试，有资格解释测试结果，能良好地应对试验检查过程中的紧急情况，能够按照应急流程对患者进行基础及高级的生命支持进行施救。

四、试验程序
（一）申请试验通知病人：除了要提供患者的一般信息外，还应重点说明初步诊断和测试原因和申请试验种类和特殊需要。

同时要排除运动试验的禁忌症。

（二）医师评估：重点关注患者用药、吸烟、常规活动水平、心绞痛或其他运动诱发的症状以及重点检查心、肺、外周动脉、肌肉骨骼系统。

综合结果，危险分层。

（三）履行告知义务：试验前必须填写书面知情同意书，内容包括告知患者我们的期望、提醒与运动有关的潜在的不适和风险以及鼓励患者试验前提出相关问题。

（四）病人准备：包括熟悉仪器、试戴面罩（口件）和鼻夹、熟悉Borg自感劳累分级表以及穿着宽松舒适衣服，鞋类要舒适耐用，适于走路和蹬踏。

（五）静态肺功能测定：要求获得最大通气量（MVV）、1s用力呼气容积（FEV1）等呼吸参数以及最大流速-容量环。

（六）运动方案实施
（1）运动装置种类的选择（平板或踏车？）
这个没有特殊规定。

主要根据试验室具备的条件、患者的具体情况及医生个人的习惯来决定。

（2）运动方案的选择（递增功率或恒定功率方案？）
平板运动试验，一般选用Bruce或Bruce改良方案，恒定功率试验较少选用。

踏车运动试验，一般选用斜坡式递增方案（Ramp方案）。

（3）功率递增幅度的选择
踏车运动试验时，按照如下公式计算：
预计无负荷VO2（ml/min）= 150+[6×体重（kg）]
预计峰值VO2（ml/min）= [身高（cm）-年龄（y）] ×20（锻炼较少的男性）或×14（锻炼较少的女性）预计在10分钟完成递增运动试验，
功率递增幅度（W）= [峰值VO2（ml/min）-无负荷VO2（ml/min）]/100
（4）静息数据（1-3分钟）：获得静息心电图、血压、呼吸参数、动脉血气分析等。

（5）无负荷热身运动（1-3分钟）：踏车速度保持在60rpm，接近结束时记录心电图、血压、血气分析等。

（6）功率负荷期（8-12分钟）：这期间应由经过训练的医务人员在场，密切观察病人症状、血压、心率以及心律失常、心肌缺血等心电图改变。

注意试验过程中可能出现的并发症：如快速或缓慢性心律失常、心肌梗死、心衰、休克、血压显著升高或下降、呼吸困难、患者体力不支以及肌肉骨骼损伤甚至猝死等，运动中如果出现上述症状，要立即终止试验并作相应的观察和处理。

（7）恢复期（8-15分钟）：保持无负荷缓慢踏车3分钟左右。

终止后如症状和/或异常迹象持续超过15分钟，建议进一步观察或治疗。

（七）运动后提问和再评估
通常情况下，需要对受试者进行与诊断或评价有关的运动后提问和再评估。

五、运动试验结果和报告
测试结束之后，一般建议要在24小时内，最迟不超过72小时给出患者的运动试验最终报告的建议。

这个报告建议分为4部分内容。

1.关于患者和试验前信息。

2.关于运动装置和运动方案的介绍。

3.关于运动期间和运动后的观察。

4.关于运动试验结果的解释和建议。

六、质量控制及维护
1．试验室仪器设备的定期校准和维护以及急救药物的定期清查；
2．测试人员的教育和培训；
3．建立并实施质量保证计划。

运动训练是心血管疾病康复的重要手段之一，保证临床运动试验的安全性和准确性是使心脏康复训练科学化、规范化的有效保证，各级别的临床心肺运动试验室都应按照指南的规定建立和维护，同时给予受检者一定科学、安全的运动康复指导。

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