平板运动试验的临床应用

平板运动试验的临床应用
一.前言
平板运动试验是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠脉造影结果对比有一定的假阳性与假阴性，但是方法简便实用、无创伤、安全，是一种重要的临床心血管病检测手段。

当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，静息状态下患者不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴心肌好氧量增加时冠脉血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。

运动负荷量分别为极量与亚极量两挡
极量：指心率达到自己的生理极限的负荷量。

以最大心率粗略计算为：220-年龄数；
亚极量：指心率达到85%-90%最大心率的负荷量。

临床上多采用亚极量运动试验。

运动能力：即运动中最大耗氧量，通常用最大代谢当量（METs)表示。

根据年龄预测运动能力（METs）的公式：
男性：18.0-（0.15*年龄）
女性：14.7-（0.13*年龄）
二.平板运动试验概念：是一种让受检者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到受检者心率达到亚极量水平，分析运动前、中、后的心电图变化作出实验结果，来评定心脏情况。

三.运动负荷试验的临床操作
1.运动实验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。

2.运动中通过检测器对心率、心律及ST-T改变进行检测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。

3.在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1-2分钟再终止运动。

4.此后每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。

5.如果6分钟后仍未ST段恢复运动前图形，应继续观察至恢复为止。

四.运动平板心电图的作用
1.对不典型胸痛或可疑冠心病病人运动诱导心电图ST段水平下降；心绞痛发生。

2.评估冠心病病人的心脏负荷能力
3.PCI或CABG后再狭窄的判定
4.检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌
5.评估功能性早搏的鉴别：运动中早搏是否增加？运动中早搏减少，功能性可能性大。

心动过速：运动中心率增加大于100次/分，
6.评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量
7.评价窦房结功能
五.适应证
1.冠心病的诊断
2.功能性早搏的鉴别
3.窦性心动过缓查因
4.心血管疾病患者病情及预后评价
5.疗效评价
6.用于康复治疗，运动处方制定
六.绝对禁忌证
1 .急性心梗(2天内）或心肌梗塞合并室壁瘤；
2.未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭；
3.中、重度瓣膜病或先天性心脏病；
4.产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常；
5.急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎；
6.严重的主动脉狭窄；
7.严重高血压、显著低血压；
8.急性肺栓塞、肺梗塞；
9.运动引起加重或影响运动的非心源性疾病；
10.严重残疾不能运动者；
11.患者拒绝接受运动试验；
七.相对禁忌证
1.左主干病变
2.中度狭窄的瓣膜疾病
3.严重贫血
4.未控制的严重高血压或肺动脉高压
5.心动过速（＞150bpm）或心动过缓（＜35bpm）
6.高度AVB、先天性AVB或希氏束远端阻滞
7.洋地黄用药期或中毒，饮酒后、镇静止痛药等药物作用
8.电解质紊乱
9.预激综合征并发极速型房颤等
10.RonT现象室早
八.临床应用注意事项
1.开始时1-2分钟“热身期”平板运动速度应慢，防跌倒进入方案后每级保持2-3分钟，
2.每分钟记录1次12导联心电图。

至少每个等级测血压1次，
3.高血压患者密切观察血压反应，必要时30-60秒测血压1次；
4.运动至峰值，建议缓慢停止运动，一般予2-3分钟“冷却期”。

5.运动终止后，继续观察6分钟，必要时延长观察期。

6.理想运动时间以持续6-12分钟为宜，延长并不能增加诊断的精确性。

九.普通病人运动终止指征
1.达到目标心率
2.出现典型心绞痛
3.ST：水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型抬高≥2.0mV
4.出现恶性心律失常
5.血压过高超过220mmHg或收缩压下降＞10mmHg
6.出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、步态不稳等症
7.引起室内阻滞
8.急性心梗
9.患者要求结束运动
10.仪器故障
十.心梗病人运动终止指征
1.病人要求结束运动
2.出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状
3.出现恶性心律失常
4.最大心率≥120bpm（应用β—阻滞剂者≥110bpm）
5.运动时血压低于运动前血压
6.心率随运动量增加而下降
7.ST段：下降≥0.20mV或ST段抬高≥0.20mV
8.引起室内传导阻滞
十一.临床应用
1.怀疑冠心病
Doyte等随访运动强度为3mph，坡度为5%的平板运动阳性病人2000例，随访5年时间，结果心绞痛或心肌梗塞的发生率为85%，而阴性<25%。

2.运动血压
高血压早期、血压波动、有时正常
有高血压家族史
运动血压可预测高血压：运动中的血
压大于220mmHg，后期高血压风险增加
指导用药-运动中血压反应高，宜用B阻滞剂
扩张型心肌病的运动耐量，疗效
二尖瓣关闭不全二尖瓣脱垂
心脏瓣膜疾病
主动脉狭窄主动脉瓣关闭不全
2.心肌病
肥厚非梗阻型心肌病的运动耐量、
疗效、血压、反应
运动致心律失常的评价
扩张型心肌病的运动耐量，疗效
3.心律失常
利用EET诱发并发现心律失常
明确儿茶酚胺增高
或缺血相关的恶性心律失常及所致晕厥原因
十二.运动试验阳性标准
1.缺血型ST段下降：J点后80ms处ST段水平型、下斜型下降＞0.10mV，持续＞ 2min
2.原有ST段下降者，在原有基础上再下降＞ 0.10mV，持续＞ 2min
3.ST段弓背状急性抬高＞ 0.20mV
4.ST段上斜型下降＞ 0.20mV，同时 avR导联ST段抬高＞ 0.10mV
5.出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置
6.出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻滞、心脏停搏等。

十三.运动试验可疑阳性标准
1.ST段水平型或下斜型下降>0.10 mV 持续时间<2min
2.ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV
3.ST段似水平型下降0.10-0.20mV
4.T波转为倒置、负正双向或正负双向。

倒置T波呈箭头样
5.U波倒置
十四.运动试验阴性
1 .一直到目标心率
2.达到10MET以上
3.无缺血性胸痛
4.心电图各波、段、间期和形态与运动前比较无明显异常变化
5.不出现缺血性心律失常。

常伴有早搏、短阵心动过速等心律失常发生
十五.并发症
1.严重心律失常，心肌梗死，低血压，休克,极度疲劳和肌肉损伤，发生率1%;
2.心脏性猝死（室颤，室扑），5‰以内
3.心梗后7天，患者发生致命性心脏事件：(心脏破裂0.03%），
4.非致命性心脏事件为1.4%
十六.并发症处理
1.急性心肌梗死
平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静
药物：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂：
抗血栓治疗：
冠脉介入治疗：
2..单发室早：无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；
有症状者，可口服β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等并可静脉使用利多卡因。

3.. 室速：药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、异搏定等同步直流电复律
4.心室颤动：立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。

5.晕厥
平卧/头低足高位，吸氧，保持呼吸道通畅
迅速建立静脉通道，补充血容量
正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识及时帮助病人擦干汗液，注意保暖
6.心源性晕厥：心律失常
非心源性晕厥：
代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常<2.8mmol/L；补充葡萄糖后缓解血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，晕厥发作时收缩压降到70mmHg 以下伴有或不伴有缓慢性心律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或平卧后脑血流改善，意识很快恢复。

低血压和心动过缓可持续数分钟或一段时间。

7.直立性低血压
8.血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高血压脑病等。

9.心脏骤停
暂时支持通气；应争取马上气管内插管）
胸外按压：保持气道通畅及建立建立静脉通路心肺复苏：
人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊胸外按压与人工呼吸应同时进行。

进一步纠正低氧血症
室颤的处理
十七.结论
活动平板
运动能力大于10METs，心肌缺血大于10%可能性很小
运动能力7-9METs,发生心肌缺血大于10% 面积的可能性较大；小于7METs的风险更大低运动年龄，心肌缺血大于10%的可能性高10倍以上
运动能力大于5METs,能够降低全因死亡率38%，
运动年龄大于9METs，能够降低全因死亡率61%。