二甲复审细则医院评审对病案管理的要求

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求二级甲等医院评审分析表

肥东县人民医院

4(27(1 病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事配合科室备注故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范

4(27(1(1 【,】 1(病案科设臵的文按照《医疗机构病历管理规1(设臵病案科。件定》等有关法规、规范的要2(配臵病案管理人员满足工作需要～形成梯2(病案科职工基本求～设臵病案科～由具备专队～非相关专业的人员<50%。信息表

门资质的人员负责案质量3(有从事医疗或管理高级职称的人员负责病3.病案科职工资质管理与持续改进工作。配设案科,室,。证书复印件相应的设施、设备与人员梯4(配设计算机系统等相应的设施、设备。

队【,】符合“,”～并同C级标准2、3条

高、中、初级人员结构梯队满足医院需求

【,】符合“,”～并 1(病案科主任职称

1(有从事医疗或管理高级职称～且从事病案证书

管理五年以上的人员负责病案科,室,。 2(病案科职工基本

2(非相关专业的人员应不高于20% 信息表 4(27(1(2 【,】 1、病案科管理规章制定病案管理、使用等方面1(有病案工作制度和人员岗位职责。制度汇编的制度、规范、流程等执行2(有病案工作流程。 2、病案科工作流程文件。并对相关人员进行培3(工作人员知晓本岗位职责和履职要求～熟3、询问病案科工作训与教育悉病案管理的相关法律、法规和规章人员医疗事故处理

条例

【,】符合“,”～并 1. 病案科年度业

1(有人员培训的规划。务学习及人才培养

2(有参加病案专业继续教育的记录。计划。

3(病案科,室,对制度和流程落实情况进行2. 病案科人员参

检查～对存在问题与缺陷有改进措施。加各类培训的记录

及获得的学分或者

证书。

3. 病案科PDCA循

环法改进科室管理

的实例

【,】符合“,”～并同B级标准2、3条

1(病案管理人员均接受规范培训～并有记录。

2(职能部门有监管～对改进措施进行追踪与

成效评价

4(27(2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历～按现行规定保存病历资料～保证可获得性

4(27(2(1 【,】现场查看按规定为门诊、急诊、住院1(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患患者写书病历记录。者病历。

2(保存每一位来院就诊患者的基本信息。

3(住院患者的姓名索引:

,1,患者个人的基本信息。

,2,项目包括:姓名、性别、出生日期,或

年龄,。应尽可能使用二代身份证采集身份

证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系

人、电话、住院科室等详

细信息。

【,】符合“,”～并病案首页填写缺陷

1(每一位医师知晓有关病历书写的要求。及今后的对策的报

2(质量管理相关部门、病案科以及临床各科告

对病历书写规范进行监督检查～对存在问题

与缺陷提出整改措施

【,】符合“,”～并“医院管理年”活

职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪动之病案质量管理

与成效评价～持续改进病历质量与持续改进方案

4(27(2(2 【,】 1、急诊留观病历若为每一位门诊、急诊患者建1(对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、干份立就诊记录或急诊留观病就诊日期、科别等基本信息。 2、急诊科医生工作历。 2(为急诊留观患者建立留观病历。站3(急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

4(建立医师工作站～有处方及检查化验报告

等查询功能

【,】符合“,”～并门诊病历质量检查

质量管理相关部门、病案科以及临床各科对记录

病历书写规范进行监督检查～对存在问题与

缺陷提出整改措施

【,】符合“,”～并门诊病历质量检查

职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与后持续改进记录

成效评价～持续改进病历质量 4(27(2(3 【,】 1.查阅病案科电子为每一位住院患者建立并1(每一位住院患者有姓名索引系统～内容至化索引系统或手工保存病案少包括姓名、性别、出生日期,或索引系统

年龄,、身份证号。 2.实地查看归档病

2(有唯一识别病案资料的病案号。案管理

3(有为患者及时调取病案具体时间规定～保

证患者就诊时对所需病案的可及性。

【,】符合“,”～并 1.住院病案一号制

1(通过一个病案的编号可获得所有的相关历的落实情况

史诊疗记录。 2.职能部门的监管

2(保证病案的完整性、连续性。记录

3(职能部门对病案保存与使用情况进行检

查～对存在的问题与缺陷提出整改

措施。

【,】符合“,”～并临床科室满意度调

职能部门对整改措施落实情况进行监督～病查结果

案保存规范～调取方便～临床科室对病案室

提供服务满意度高。

4(27(2(4 【,】准备出院病案若住院病案首页应有主管医1(病案首页上～各级医师签字符合病案首页干～检查医师签字师签字～应列出患者所有与填写相关要求～体现三级医师负责制。及主要诊断的选择本次诊疗相关的诊断与手2(病案首页诊断填写完整～主要诊断的正确术、操作名称率达到100% 【,】符合“,”～并同上

1(病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与

主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾

病分类规定要求。

2(病案首页中的诊断在病程、检查化验报告

中获得支持依据。

3(病历中各种手术与操作并发症、使用药物、

器材所致不良反应、病程记录或检查化验报

告所获得的诊断应规范地填写在病案首页

中～无遗漏。

4(有临床科室自查及主管职能部门督查～有

整改措施

【,】符合“,”～并主管部门监管记录

主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评及病历质量改进成

价～监管与持续改进有成效效分析

4(27(2(5 【,】准备出院病历若干病程记录及时、完整、准确～1(病程记录及时、完整、准确～符合《病历符合卫生部《病历书写基本书写基本规范》。

规范》。 2(相关人员知晓岗位职责。

【,】符合“,”～并同上

1(病程记录根据病情观察、查房情况结合检

查结果有分析、有判断～体现医疗组三级医

师的诊断思路和处理方案。

2(临床科室对本科室医师书写的病程记录进

行评价～促进提高病程记录质量。

【,】符合“,”～并主管部门监管记录

持续改进有成效～病历质量不断提高及病历质量改进成