唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制——神经外科王学廉
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唐都医院神经外科病历书写规范和质量控制——神经外科王学廉
00:01不能写24:01
23
二、护理记录单书写对象
病 危、病 重 监 护、抢 救 三级以上手术 病情变化患者
不在此范围内的患者，是否需写 护理记录单，各科护士长酌情掌握。
24
（一）出入量记录
• 入量写输入液体、食、水量等； • 出量写尿量、引流量、穿刺抽液量等； • 第一天出入量小结应为实际统计时间。 • 19:00 作12h小结（蓝笔） • 晨7:00作24h总结（红笔） • 有分类小结或总结 • 特护患者应随时记录于记录单上
日期：格第式二年格-及月以-日后；只每续页写第日一期格；年逢-年月月-日更全换写则；写年月日或月不日 间断
2003-1-13
11
12
13
别14忘了填写
周数(页数)！
60
二、入院、分娩、死亡记录规范
入院、分娩、死亡及具体时间顶 格写在42oC-40oC之间相应时间纵 格内，每字占一格。 入院、分娩、死亡与其时间间用 空格分开，时间具体到分钟。 书写原则： 1.入院、分娩、死亡写在42
x 护理记录(D、I、O、T)
护 理 记 录 单 样 单
备注： D资料；I措施；O评价；T健康教育摘要。 ①此表根据患者病情变化或医嘱要求随时填写，记录时间具体到分钟。②根据病情需要进行护理情况小结，特殊患者每班小结； 病危患者至少每天1次；大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次；其他患者根据病情变化酌情进行小结。③新入院患者应有 首次记录。
50
第四节 质量控制
51
理念、目标
理念：将最好的服务留给病人 把最完整的记录留给自己
目标：提高护理记录书写质量 提高工作效率
强调：做你所记的，记你所做的
52
质量改进
23
二、护理记录单书写对象
病 危、病 重 监 护、抢 救 三级以上手术 病情变化患者
不在此范围内的患者，是否需写 护理记录单，各科护士长酌情掌握。
24
（一）出入量记录
• 入量写输入液体、食、水量等； • 出量写尿量、引流量、穿刺抽液量等； • 第一天出入量小结应为实际统计时间。 • 19:00 作12h小结（蓝笔） • 晨7:00作24h总结（红笔） • 有分类小结或总结 • 特护患者应随时记录于记录单上
日期：格第式二年格-及月以-日后；只每续页写第日一期格；年逢-年月月-日更全换写则；写年月日或月不日 间断
2003-1-13
11
12
13
别14忘了填写
周数(页数)！
60
二、入院、分娩、死亡记录规范
入院、分娩、死亡及具体时间顶 格写在42oC-40oC之间相应时间纵 格内，每字占一格。 入院、分娩、死亡与其时间间用 空格分开，时间具体到分钟。 书写原则： 1.入院、分娩、死亡写在42
x 护理记录(D、I、O、T)
护 理 记 录 单 样 单
备注： D资料；I措施；O评价；T健康教育摘要。 ①此表根据患者病情变化或医嘱要求随时填写，记录时间具体到分钟。②根据病情需要进行护理情况小结，特殊患者每班小结； 病危患者至少每天1次；大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次；其他患者根据病情变化酌情进行小结。③新入院患者应有 首次记录。
50
第四节 质量控制
51
理念、目标
理念：将最好的服务留给病人 把最完整的记录留给自己
目标：提高护理记录书写质量 提高工作效率
强调：做你所记的，记你所做的
52
质量改进
颅内动脉瘤的治疗策略——第四军医大学唐都医院神经外科王学廉
未破裂动脉瘤自然史 是否需要治疗 治疗方式的选择
ISUIA—风险因子
独立风险因子 动脉瘤的大小
动脉瘤的位置
相对风险因子 性别 女性多于男性 年龄 高血压 吸烟 家族史 颅神经麻痹或有占位效
应 饮酒、服用某些药物
ISUIA--动脉瘤的大小
注;既往无SAH的未破裂动脉瘤<10mm年破裂率为0.05%，而有 SAH的未破裂动脉瘤<10mm年破裂率为0.56%。
ISUIA
平均随访了7.5年的USIA调查显示，动脉瘤直径 <10mm，年破裂率为0.05％；直径≥10mm，年破裂 率为1％；直径≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为 6％。
Juvela认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险 性相应增加1.1倍（P=0.05）。
动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤 易破裂的临界大小并不确切。
ATENA Study—资料
注；宽颈动脉瘤接近50%。
ATENA Study—资料
注；手术相关并发症与动脉瘤部位及大小有关。
ATENA Study---并发症
注；对宽颈动脉瘤，球囊辅助技术用之较多，支架与栓塞发生 率高，术中破裂则是球囊辅助技术。
ATENA Study-初期结论
血管内介入治疗未破裂动脉瘤技术成功率高大 95.7%，伴有低致残及死亡率（ 1.7% 和 1.4%, ）并发症主要是栓塞事件及术中动脉瘤 破裂，致残主要与栓塞事件相关。根据文献， 血管内治疗的致残及死亡率低于手术治疗。并 发症主要与动脉瘤大小有关。术中动脉瘤破裂 主要发生在小动脉瘤，而栓塞事件则发生在直 径>7mm的动脉瘤。>60岁更易发生围手术期并 发症，中期结果（包括动脉瘤再通，再次出血， 支架内狭窄等）将在随访1-3年后发布。
ISUIA—风险因子
独立风险因子 动脉瘤的大小
动脉瘤的位置
相对风险因子 性别 女性多于男性 年龄 高血压 吸烟 家族史 颅神经麻痹或有占位效
应 饮酒、服用某些药物
ISUIA--动脉瘤的大小
注;既往无SAH的未破裂动脉瘤<10mm年破裂率为0.05%，而有 SAH的未破裂动脉瘤<10mm年破裂率为0.56%。
ISUIA
平均随访了7.5年的USIA调查显示，动脉瘤直径 <10mm，年破裂率为0.05％；直径≥10mm，年破裂 率为1％；直径≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为 6％。
Juvela认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险 性相应增加1.1倍（P=0.05）。
动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤 易破裂的临界大小并不确切。
ATENA Study—资料
注；宽颈动脉瘤接近50%。
ATENA Study—资料
注；手术相关并发症与动脉瘤部位及大小有关。
ATENA Study---并发症
注；对宽颈动脉瘤，球囊辅助技术用之较多，支架与栓塞发生 率高，术中破裂则是球囊辅助技术。
ATENA Study-初期结论
血管内介入治疗未破裂动脉瘤技术成功率高大 95.7%，伴有低致残及死亡率（ 1.7% 和 1.4%, ）并发症主要是栓塞事件及术中动脉瘤 破裂，致残主要与栓塞事件相关。根据文献， 血管内治疗的致残及死亡率低于手术治疗。并 发症主要与动脉瘤大小有关。术中动脉瘤破裂 主要发生在小动脉瘤，而栓塞事件则发生在直 径>7mm的动脉瘤。>60岁更易发生围手术期并 发症，中期结果（包括动脉瘤再通，再次出血， 支架内狭窄等）将在随访1-3年后发布。
老年颅脑损伤救治原则——第四军医大学唐都医院神经外科王学廉
1.4657亿，已占总人口的13.26%，65岁以上人口占8.87%，而且 每年还以3.2%的速度增长，平均每年增加596万。 • 到2020年，老龄化水平为17.17%； • 到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平达到30%；
老年人的生理特点
生理机能总体减退趋势
• 体重下降； • 新陈代谢减慢，能量消耗减少； • 蛋白摄取、水盐代谢差；
按伤情轻重分类（国内修订）
• 轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟； 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变；
• 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压） 1）昏迷在12小时以内； 2）有轻度神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变；
临床特点（五）
隐性起病、误诊、误治率高
• 常以性格、精神改变、记忆力减退等隐性症状起 病，临床不易发现；
• 对疼痛及其他感觉也较差，不能正确、及时的表 达伤处感觉，易造成子女及医生的误判；
• 常合并行走不稳、大小便障碍、痴呆、言语障碍 等症状，临床常与老年性痴呆、脑梗塞、精神病 等疾病相混淆，易误诊；
脏器伤、休克等； 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已
近停止；
按昏迷程度分类
格拉斯哥（GCS）昏迷计分法 （ 3-15分）
睁眼反应 E 计分 言语反应 V 计分 运动反应 M 计分
自动睁眼 4 呼吸睁眼 3 刺痛睁眼 2
不睁眼 1
回答正确 回答有错 语无伦次 只能发音 不能言语
治疗（六）
防治颅内、外并发症
• 防治急性肾衰竭 药物应用慎重、注意甘露醇剂量时间、重在预防；
• 加强血气分析监测 维持水、电解质及酸碱平衡；
老年人的生理特点
生理机能总体减退趋势
• 体重下降； • 新陈代谢减慢，能量消耗减少； • 蛋白摄取、水盐代谢差；
按伤情轻重分类（国内修订）
• 轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟； 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变；
• 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压） 1）昏迷在12小时以内； 2）有轻度神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变；
临床特点（五）
隐性起病、误诊、误治率高
• 常以性格、精神改变、记忆力减退等隐性症状起 病，临床不易发现；
• 对疼痛及其他感觉也较差，不能正确、及时的表 达伤处感觉，易造成子女及医生的误判；
• 常合并行走不稳、大小便障碍、痴呆、言语障碍 等症状，临床常与老年性痴呆、脑梗塞、精神病 等疾病相混淆，易误诊；
脏器伤、休克等； 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已
近停止；
按昏迷程度分类
格拉斯哥（GCS）昏迷计分法 （ 3-15分）
睁眼反应 E 计分 言语反应 V 计分 运动反应 M 计分
自动睁眼 4 呼吸睁眼 3 刺痛睁眼 2
不睁眼 1
回答正确 回答有错 语无伦次 只能发音 不能言语
治疗（六）
防治颅内、外并发症
• 防治急性肾衰竭 药物应用慎重、注意甘露醇剂量时间、重在预防；
• 加强血气分析监测 维持水、电解质及酸碱平衡；
浅析功能神经外科病区规范化的管理——唐都医院功能神经外科王学廉
病区规范化管理
第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉
概述
从管理角度看，病区是一个具有特殊性质的人文环境
，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、 心需要的物理环境。它们构成了病区环境管理工作的 重心。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行，促
进康复的重要条件，创造优美、舒适的休养环境是护 士工作的责任，是医院管理的组成部分。 要使病区的各项工作能有秩序、有效率的正常运转， 就必须对病区的人、财、物、技术、设备、时间、信 息等运动过程进行组织、计划、协调、监督和控制， 以期实现预定的目标（任务），这就是病区规范化管 理的任务。
⑤ 非病人必需的生活用品及非医疗护理必需用物一律不
得带入病区。
2. 环境安静
清静的环境能减轻病人的烦躁不安，使之身心闲 适地充分休息和睡眠，同样也是患者（尤其是重症患 者）康复、医护人员能够专注有序地投入工作的重要 保证。 38Db。
① 根据国际噪音标准规定，白天病区的噪音不超过 ② 控制噪音医护人员应做到：走路轻、说话轻、操作
三、护理设备的管理
1. 专人收集仪器的说明书。 2. 建立使用操作规程。 3. 建立设备卡，设备定人管理。 四、计划使用物质，有成本控制意识
五、常用药品管理 1. 病区药柜根据临床病种和需要，确定数量和基 数。
2. 药品应干燥、低温、避光保存。
3. 各类物品应有明显的标记。 4. 抢救药品固定在抢救车上，固定基数，编号排 例，定位存放。 5. 毒麻、限剧药专人负责。 6. 定期清点数量。
分类
人员管理 病房管理 护理物品、设备及药品管理
人员管理---病区工作人员要求
上班期间要求仪表仪容规范，微笑上岗，举止大方 得体，不大声喧哗，认真执行医务人员言行服务规 范。 2. 严格执行各项规章制度，预防差错事故发生。
第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉
概述
从管理角度看，病区是一个具有特殊性质的人文环境
，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、 心需要的物理环境。它们构成了病区环境管理工作的 重心。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行，促
进康复的重要条件，创造优美、舒适的休养环境是护 士工作的责任，是医院管理的组成部分。 要使病区的各项工作能有秩序、有效率的正常运转， 就必须对病区的人、财、物、技术、设备、时间、信 息等运动过程进行组织、计划、协调、监督和控制， 以期实现预定的目标（任务），这就是病区规范化管 理的任务。
⑤ 非病人必需的生活用品及非医疗护理必需用物一律不
得带入病区。
2. 环境安静
清静的环境能减轻病人的烦躁不安，使之身心闲 适地充分休息和睡眠，同样也是患者（尤其是重症患 者）康复、医护人员能够专注有序地投入工作的重要 保证。 38Db。
① 根据国际噪音标准规定，白天病区的噪音不超过 ② 控制噪音医护人员应做到：走路轻、说话轻、操作
三、护理设备的管理
1. 专人收集仪器的说明书。 2. 建立使用操作规程。 3. 建立设备卡，设备定人管理。 四、计划使用物质，有成本控制意识
五、常用药品管理 1. 病区药柜根据临床病种和需要，确定数量和基 数。
2. 药品应干燥、低温、避光保存。
3. 各类物品应有明显的标记。 4. 抢救药品固定在抢救车上，固定基数，编号排 例，定位存放。 5. 毒麻、限剧药专人负责。 6. 定期清点数量。
分类
人员管理 病房管理 护理物品、设备及药品管理
人员管理---病区工作人员要求
上班期间要求仪表仪容规范，微笑上岗，举止大方 得体，不大声喧哗，认真执行医务人员言行服务规 范。 2. 严格执行各项规章制度，预防差错事故发生。
功能性脑疾病系列讲座——第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉
1889年，法国医生Charcot观察到本症除了震颤外，还有 肌肉强直，动作迟缓，并于1892年将其该名为帕金森病 (PD)。
帕金森病有哪些主要症状？
1. 静止性震颤（Tremor）： 4～6 Hz/s；60%～70％患者的初发症状
2. 肌肉强直（Rigidity）： 肢体、关节的阻力增加（铅管样强直，齿轮状强直），
什么是帕金森病？
帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是一种常见于中老年人 的黑质及黑质－纹状体通路变性所致的锥体外系疾病；
1817年，英国医生James Parkinson最先发表了题为《An Eassy on the Shaking Palsy》的小册子，报告了6例震颤 麻痹患者的特征；
什么是脑起搏器技术？
采用立体定向方法精确定位，在脑内特定的靶点置入 刺激电极，通过置入体内的脉冲发生器，发放高频、弱 电脉冲，刺激相关神经核团，调节异常脑神经活动，消 除疾病症状，提高病人生活质量的一种功能神经外科的 新疗法。因该项技术类似心脏科应用的心脏起搏器，故 俗称“脑起搏器”。
脑起搏器 — 帕金森病治疗的新里程碑
--- 中华医学会立体定向及功能神经外科学组 2005.5厦门
脑起搏器手术过程
1.安装立体定向仪头架
2. CT或MRI扫描
3.手术计划软件：靶点定位
4. 头皮切开，颅骨钻孔
5. 术中电生理记录
6.进行术中测试
7.植入并固定电极
8.植入脉冲发生器 （IPG）
第四军医大学唐都医院神经外科 全军微创神经外科中心 全军功能神经外科研究所 第四军医大学功能性脑疾病
95％以上患者都存在，引起运动困难 3. 运动迟缓/运动不能，动作缓慢
（Bradykinesia/Akinesia）： 随意运动减少（面具脸，小写症，慌张步态），可进展
帕金森病有哪些主要症状？
1. 静止性震颤（Tremor）： 4～6 Hz/s；60%～70％患者的初发症状
2. 肌肉强直（Rigidity）： 肢体、关节的阻力增加（铅管样强直，齿轮状强直），
什么是帕金森病？
帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是一种常见于中老年人 的黑质及黑质－纹状体通路变性所致的锥体外系疾病；
1817年，英国医生James Parkinson最先发表了题为《An Eassy on the Shaking Palsy》的小册子，报告了6例震颤 麻痹患者的特征；
什么是脑起搏器技术？
采用立体定向方法精确定位，在脑内特定的靶点置入 刺激电极，通过置入体内的脉冲发生器，发放高频、弱 电脉冲，刺激相关神经核团，调节异常脑神经活动，消 除疾病症状，提高病人生活质量的一种功能神经外科的 新疗法。因该项技术类似心脏科应用的心脏起搏器，故 俗称“脑起搏器”。
脑起搏器 — 帕金森病治疗的新里程碑
--- 中华医学会立体定向及功能神经外科学组 2005.5厦门
脑起搏器手术过程
1.安装立体定向仪头架
2. CT或MRI扫描
3.手术计划软件：靶点定位
4. 头皮切开，颅骨钻孔
5. 术中电生理记录
6.进行术中测试
7.植入并固定电极
8.植入脉冲发生器 （IPG）
第四军医大学唐都医院神经外科 全军微创神经外科中心 全军功能神经外科研究所 第四军医大学功能性脑疾病
95％以上患者都存在，引起运动困难 3. 运动迟缓/运动不能，动作缓慢
（Bradykinesia/Akinesia）： 随意运动减少（面具脸，小写症，慌张步态），可进展
脑膜瘤治疗——第四军医大学唐都医院神经外科王学廉2021优秀文档
水平震颤
桥脑小脑角脑膜瘤
手术并发症
颅窝血肿 急性梗阻性脑积水 后组颅神经损伤 肺部感染
手术分级
Simpson分级
1级 肉眼全切肿瘤及附着处硬脑膜和受累骨质 2级 肉眼全切肿瘤，电凝肿瘤附着处硬膜 3级 肉眼全切硬膜内肿瘤 4级 次全切肿瘤 5级 单纯肿瘤减压 切除肿瘤达瘤周2厘米属于0及切除（大脑凸面无复发） 1级复发率为10%，2级复发率为30%
练习床上使用便器 练习床上翻身、咳嗽
护理
术后护理
体位护理
饮食护理
密切观察
生命体征 切口 引流管
并发症的护理 褥疮 便秘 口腔感染
癫痫
高热
感谢聆听！
22.凡事顺其自然，遇事处于泰然，得意之时淡然，失意之时坦然，艰辛曲折必然，历尽沧桑悟然。 8.崇高的理想就像生长在高山上的鲜花。如果要搞下它，勤奋才能是攀登的绳索。 24.埋头苦干，别管别人死活了，毕竟你还没成功。 27.不怪誓言太轻薄只是时间太现实。 37.经过火的洗礼，泥巴也会有坚强的体魄。 86.只有无能的管理，没有无用的人才。 32.要得到你想要的某样东西，最好的办法是让你自己配得上它。 58.爱情，本就是件宁缺勿滥的事，急不得。有爱情，便全心对待，没有爱情，也一个人惬意。 94.笑一笑没有什么事情过不了！明天又是新的开始！ 35.也许有些人很可恶，有些人很卑鄙。而当我设身为他想象的时候，我才知道：他比我还可怜。所以请原谅所有你见过的人，好人或者坏人。 66.当你开展的事业从事的行动穷途末路大势已去的时候，与其在那里苦苦挣扎，碍于面子硬撑，倒不如微笑着面对，告诉自己，我这次失败了，重新开始吧！下次我会吸取教训，不让自己犯同 样的错误。
呈纤维型、梭型、多 型
恶性脑膜瘤
生长快 多向脑内侵入 组织胶质增生 反复手术后逐渐恶变 可转变为脑膜肉瘤 男女比例8：1
桥脑小脑角脑膜瘤
手术并发症
颅窝血肿 急性梗阻性脑积水 后组颅神经损伤 肺部感染
手术分级
Simpson分级
1级 肉眼全切肿瘤及附着处硬脑膜和受累骨质 2级 肉眼全切肿瘤，电凝肿瘤附着处硬膜 3级 肉眼全切硬膜内肿瘤 4级 次全切肿瘤 5级 单纯肿瘤减压 切除肿瘤达瘤周2厘米属于0及切除（大脑凸面无复发） 1级复发率为10%，2级复发率为30%
练习床上使用便器 练习床上翻身、咳嗽
护理
术后护理
体位护理
饮食护理
密切观察
生命体征 切口 引流管
并发症的护理 褥疮 便秘 口腔感染
癫痫
高热
感谢聆听！
22.凡事顺其自然，遇事处于泰然，得意之时淡然，失意之时坦然，艰辛曲折必然，历尽沧桑悟然。 8.崇高的理想就像生长在高山上的鲜花。如果要搞下它，勤奋才能是攀登的绳索。 24.埋头苦干，别管别人死活了，毕竟你还没成功。 27.不怪誓言太轻薄只是时间太现实。 37.经过火的洗礼，泥巴也会有坚强的体魄。 86.只有无能的管理，没有无用的人才。 32.要得到你想要的某样东西，最好的办法是让你自己配得上它。 58.爱情，本就是件宁缺勿滥的事，急不得。有爱情，便全心对待，没有爱情，也一个人惬意。 94.笑一笑没有什么事情过不了！明天又是新的开始！ 35.也许有些人很可恶，有些人很卑鄙。而当我设身为他想象的时候，我才知道：他比我还可怜。所以请原谅所有你见过的人，好人或者坏人。 66.当你开展的事业从事的行动穷途末路大势已去的时候，与其在那里苦苦挣扎，碍于面子硬撑，倒不如微笑着面对，告诉自己，我这次失败了，重新开始吧！下次我会吸取教训，不让自己犯同 样的错误。
呈纤维型、梭型、多 型
恶性脑膜瘤
生长快 多向脑内侵入 组织胶质增生 反复手术后逐渐恶变 可转变为脑膜肉瘤 男女比例8：1
抽动秽语综合症的治疗
编辑版ppt
10
王学廉主任医师查房后指示：根据病史及典型临 床表现，诊断抽动秽语综合症明确，药物治疗效 果欠佳，可以考虑手术治疗。入院后先完善相关 检查，如无明显手术禁忌，择期行立体定向手术 治疗。遵嘱执行，继观病情变化。
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11
抽动秽语综合症患者手术当日记录 术者：王学廉主任医师 日期：2012-01-12
2、小舞蹈病，常有关节炎和心脏受累证据，不 伴发声痉挛。症状常于3-6个月内消失。
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8
诊疗计划： 1、入科后完善血尿便常规、肝肾功能、血糖、 电解质、凝血系列等检验：心电图、胸片等检查； 2、择期行立体定向手术治疗。
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9
术者王学廉主任医师术前查房记录
患者病程13年，主要临床表现为反复多发性不自 主肢体抽动，如眨眼、嘴角抽动、耸肩、摇头， 跺脚。伴有发音痉挛，如清喉声、尖叫、吸气嗤 鼻声，无淫秽语言。查体同入院。
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Hale Waihona Puke 17王学廉主任医师查房后指示：患者术后持续
发烧，伤口愈合良好，亦无感冒咳嗽等症状。考 虑手术相关。血常规血象不高，继续给以支持治 疗。遵嘱执行，继观病情变化。
编辑版ppt
18
抽动秽语综合症患者 出院时情况记录
编辑版ppt
19
患者神志清，精神状态可，饮食、睡眠可，二便正常。 查体，体温恢复正常，肢体抽动症状基本消失，患者未 诉其他不适。近日予以拆线，查看伤口，愈合良好，可 以拆线。
术后第二天，患者一般情况大致同前。神志
清楚，精神状态一般。肢体不自主抽动较前有所 好转。体温仍较高，继续给予对症处理，物理降 温辅助药物降温。
编辑版ppt
15
李楠主治医师查房后指示：继续给以止血、 预防感染、营养支持、神经营养及对症支持治疗。 继观病情变化。
十载鏖战伏心魔——访第四军医大学唐都医院神经外科副教授王学廉
期随访 。 ２ Ｏ 年 １ 月共 收治患者 ２ ２ ，实际接 受手 术患者 至 Ｏ４ １ ７例
２ ２ ，至 ２ Ｏ 年 ８月 ，无 复吸 １ ３ ，操 守 率 ４ ． ％ ，复吸 １ 例 ，失 随 访 １ ６ ， 复吸 率 ５ ．％ （ 失 随 访 病 例 ） ６例 Ｏ８ 例 １ ５１ ５ 例 ５ ６ｇ 含 ，手 术
士 神经电生理学 实验 室胡三觉教授等 探讨 联合攻关 ，探索并
开 展应用微创立体 定向手术戒毒 的动物 实验与临床研究 工作 。 １９ ８年 ３ ９ 月开 始 ．课 题组查 阅文献 ，咨询 了韩济生 院士、
向手术毁损丘脑 中央 中核 一束旁核 复合体 治疗 中枢性疼痛 （ 丘脑痛 ） 脊髓 电刺激术 （ｃ ）治疗脊柱外伤手术 失败后顽 固性疼痛 ， ， ｓｓ
ｃ 导向的立体 定向开放直视 手术 切除脑 内小病 灶，选择性颈神经 切断术 、颈后 肌群切断术治疗痉挛性斜颈 ， Ｔ 选择性 脊神经 背根
技 术 （Ｂ ） 治疗 患者 ３ Ｏ Ｄｓ ０ 余例 ，手 术 疗 效明 显 ，并 发 症 发 生
率低； ２１９ 年 １ （）９ ７ ２月以来 ， 开展 了脑立体 定向手术 用于戒毒治
疗 的 动物 实验 ，２ ０ 年 ７ ００ 月开 始 收 治 戒 毒 惠者 进 行 立 体 定向 双 侧 伏 隔核 毁损 术 治疗 药物 心理 依 赖 的 临床 研 究，并 坚持 进 行 长
切断术及下肢 畸形矫 正术治疗脑瘫 ， 内病 变组织的定向活检 ， 脑 颅内异物 定向摘除，高血压 脑 出血 定向钻孔碎吸 术 ， 颅咽 管瘤及
颅 内囊性肿瘤的定向埋置Ｏ ｍ ｙ 囊治疗 术等。获国家科 学技术 发明二 等奖一项 （ ｍ ａａ 排名 第四） ，军 队医疗成果一等 奖一项 （ 排名 第 三） ，参编专著 ５ ，在 国内、外专业 学术期刊 发表论 文 ４ 篇 。 部 Ｏ
简要分析服药无效面肌痉挛患者手术治疗必要性要点
综合意见：患者面肌痉挛诊断明确，有手术适应症，可以手术治疗。但手术 难度大，风险大，需小心操作，尽量避免损伤重要神经、血管。术前病情评 估：1、手术采用右侧枕下乙状窦后入路，手术标记于术前标记；2、患者病 情· 般，诊断面肌痉挛明确，拟面神经血管减压术，手术具有探查性质，具 体手术方式根据书中情况决定；3、一般情况可，营养状况良好；4、心肺肝 肾等重要脏器功能未见明显异常：6、无其他系统疾病：感染等情况；6、术 前准备已完成，手术同意书、输血同意书、麻醉同意书等已签署：7、麻醉 评估（ASA分级2级），无麻醉特殊要求；8、手术中注意保护血．管神经， 不勉强手术，术后注意观察患者生命体征，及时复查头部CT，观察术后术 区情况，发现问题及时处理；9、手术切口清洁程度：I类手术切口（清洁手 术）；10、手术时间预计超过3小时，术前应用抗生素预防感染。 术者王学廉主任和麻醉医师术前查房记录 患者精神可，休息可，无明确不适，查体同前。经积极术前准备，各项检查 已完善。经过术前讨论，拟行面神经血管减压术。麻醉医师看过患者，已向 患者家属讲明麻醉中可能发生的意外及并发症。术者王学廉主任医师看过病 人，并向患者和家属讲明术中、术后可能发生的医疗意外及并发症，患者家 属表示理解，患者及家属同意手术治疗，已在手术同意书和麻醉同意书上签 字。手术医嘱已下，监督医嘱执行。
王学廉主任医师查房，详细查看病人后指示：患者目前般情况良好，根据典 型临床表现及影像学检查，诊断面肌痉挛明确。长时问血管压迫神经，面神 经功能受伤，出现轻度面瘫，面神经功能2-3级。各项术前检查未见明显手 术禁忌，可以行面神经血管减压手术治疗。将手术可能的风险及并发症等详 细向患者及家属沟通交代，如患者及家属理解并同意手术治疗，愿意承担手 术风险，择期行手术治疗，积极备术。遵嘱执行，继观病情变化。 科室医生就面肌痉挛患者陈某病情的术前讨论 地点：本科办公室。
损伤救治原则——第四军医大学唐都医院神经外科王学...
• 剪力作用致脑干扭曲明显； • 脑组织柔性差、顺应性低，脑挫伤明显； • 反应、自我保护能力较差，同样的外伤后果严重； • 代谢、应激、修复能力差引起血管、淋巴管、肌肉、筋膜 等组织硬化，脆弱，损伤后严重；
临床特点（三） 颅内血肿量大
• 脑萎缩 • 蛛网膜下腔扩大 • 易多发血肿；
• 着力点对侧，双侧硬膜下或脑内；
治疗（四）
配合神经营养药物
• 改善脑代谢、促进神经功能恢复；
• 脑活素、神经节苷脂、神经生长因子、胞二
磷胆碱、吡拉西坦等；
治疗（五）
应用钙离子拮抗剂——尼膜地平
• 改善脑部供血不足； • 减轻钙离子超载； • 解除脑血管痉挛；
治疗（六）
防治颅内、外并发症
• 防治脑灌注压不足和继发性脑梗塞
• 继发性（血肿、水肿）
(4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性
按伤情轻重分类（国内修订）
• 轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）
1）昏迷0-30分钟；
2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；
3）神经系统和脑脊液检查无明显改变；
• 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）
1）昏迷在12小时以内；
• 常伴有其他系统疾病；
• 容易出现各种并发症、合并症、后遗症； 心、肺、肾及消化道应激性溃疡等
意识变化的观察
• 意识变化反映脑功能状态及损伤程度 • 分类——清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
• 昏迷病人痛觉刺激、各种生理 反射、病理反射
• 格拉斯哥昏迷分级 • 意识级别加重常提示病情变化
瞳孔变化的观察
病，临床不易发现；
• 对疼痛及其他感觉也较差，不能正确、及时的表
达伤处感觉，易造成子女及医生的误判；
临床特点（三） 颅内血肿量大
• 脑萎缩 • 蛛网膜下腔扩大 • 易多发血肿；
• 着力点对侧，双侧硬膜下或脑内；
治疗（四）
配合神经营养药物
• 改善脑代谢、促进神经功能恢复；
• 脑活素、神经节苷脂、神经生长因子、胞二
磷胆碱、吡拉西坦等；
治疗（五）
应用钙离子拮抗剂——尼膜地平
• 改善脑部供血不足； • 减轻钙离子超载； • 解除脑血管痉挛；
治疗（六）
防治颅内、外并发症
• 防治脑灌注压不足和继发性脑梗塞
• 继发性（血肿、水肿）
(4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性
按伤情轻重分类（国内修订）
• 轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）
1）昏迷0-30分钟；
2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；
3）神经系统和脑脊液检查无明显改变；
• 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）
1）昏迷在12小时以内；
• 常伴有其他系统疾病；
• 容易出现各种并发症、合并症、后遗症； 心、肺、肾及消化道应激性溃疡等
意识变化的观察
• 意识变化反映脑功能状态及损伤程度 • 分类——清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
• 昏迷病人痛觉刺激、各种生理 反射、病理反射
• 格拉斯哥昏迷分级 • 意识级别加重常提示病情变化
瞳孔变化的观察
病，临床不易发现；
• 对疼痛及其他感觉也较差，不能正确、及时的表
达伤处感觉，易造成子女及医生的误判；
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• 客观描述，忌主观臆断
• 新增治疗措施注明药名及途径
• 每班签名
32
（五）手术病人记录内容
手术时间 麻醉方式 手术名称 术中特殊情况 回病房时间 病情观察 治疗护理措施 继续观察内容
33
（六）出院记录
患者“今日出院”或“明日出院” 患者或家属放弃治疗自动出院。
34
（七）特护记录
记录内容： 生命体征、出入量、病情变化、阳性 检查结果、各种用药处置、治疗效果。
13
护理病历？
是护理人员在护理活动过程中 形成的文字、符号、图表等资 料的总和。
是护理人员对病人的病情观察 和实施护理措施的原始记载。
14
护理病历包括哪些？
病人入院评估表 护理记录A（B）单 健康教育计划单 出院指导
前两项随病案长期保存！！
15
一、病人入院护理评估表样单
第四军医大学唐都医院入院评估表
6
(三)日期与时间
一律用阿拉伯数字书写 时间采用24小时制记录 日期变更时应写“年-月-日”
（例:2008-12-1）
7
（四）书写用笔
上午7时至下午7时（含7时）用蓝笔书写； 下午7时至次晨7时（含7时）用红笔书写； 过敏药物：红笔书写； 需复写的病历资料：
可用蓝或黑色油水的圆珠笔；
现病史
主要阳性检查结果
18
简要病史
主诉
现病史
主要阳性检查结果
指患者本次疾病的发生、发展、
诊疗等情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及
其发展变化情况、伴随症状、发病后
诊疗经过等。
19
简要病史
主诉 现病史 主要阳性检查结果
与诊断有关的阳性资料等。
20
既往史
是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史等。
唐都医院神经外科病历书写规 范与质量控制——神经外科王
学廉
第一节
病历书写的基本要求
新版《病历书写规范》解读
4
（一）书写的基本原则
客观真实 准确及时 完整规范 简明扼要 字迹清晰 医护记录一致
5
（二）书 写 语 言
一般应使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译
名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文 计量单位书写准确
30
病情小结内容
• 意识状态 • 生命体征 • 病人主诉 • 主要观察内容 • 心理问题 • 治疗护理措施 • 继续观察内容
31
病情小结要求
特护患者：每班小结
病危患者：至少每天小结1次
病重患者：至少两天小结1次
• 按规定要求定期小结 大手术者：手术当天至术后1天
• 体现病情动态变化
每天小结。
• 护理效果评价
21
二
主要内容
护
一般信息
理
日期时间
记
生命体征
录
出入量
单
重点问题x
样
护理记录
单
(不按DIOT 格式记录)
二
姓名： 年时
日期 间
科别：
体脉 温 ℃搏
第四军医大学唐都医院
护 理 记 录 单（A）
ID号：
床号：
诊断：
病案号：
呼 血压 摄入量ml
排出量ml 重 点
x 吸 mmHg 名称 量 名称 量 问 题
00:01不能写24:01
23
二、护理记录单书写对象
病 危、病 重 监 护、抢 救 三级以上手术 病情变化患者
不在此范围内的患者，是否需写 护理记录单，各科护士长酌情掌握。
24
（一）出入量记录
• 入量写输入液体、食、水量等； • 出量写尿量、引流量、穿刺抽液量等； • 第一天出入量小结应为实际统计时间。 • 19:00 作12h小结（蓝笔） • 晨7:00作24h总结（红笔） • 有分类小结或总结 • 特护患者应随时记录于记录单上
9
（五）纠错
10
(六) 签名
每班由注册护士签名； 实习人员、试用期人员书写的病历，应由带教
注册护士审阅、修改并签名； 签名方式：带教老师/实习同学； 进修护士应当由护理部根据其胜任本专业工作 情况，认定后书写各种护理记录并签名。 电子病历满页打印并手写签名；
11
12
第二节 护理病历书写
8
（五）纠错
原则：保证原记录清晰可辨。 方法：
1. 出现错别字，不得采用刮、粘、涂等方法。 应在错别字上用同色笔划双横线，在错别 字上方空白处写上正确的字；
2. 每页修改不得超过 3 处，否则应重写； 3. 上级人员修改时用红笔在字上划双横线，
在错别字上方空白处写上正确的字； 签名并注明修改日期。
书写要求
1、楣栏、时间、页码： 蓝黑墨水逐页填写
2、生命体征、出入量 等按要求记录，夜班 用红笔,白班用蓝笔
3、取消重点问题 5、护理记录不按D、I、
O、T格式记录， 所有记录均顶格书写 6、记录：简单、明了、 客观、准确、按时
7、7:01～19:00用蓝笔
19:01～7:00用红笔
8、24:00不能写00:00
2、用蓝黑墨水填写， 在相符项目右上角 用”√ ”表示， 填写应完整清楚， 过敏史用红笔。
3、此表在病人入院 后8小时内完成。
4、内容亲自收集 5、时间要阳性检查结果
17
简要病史
促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
主诉
要求：简明扼要，字数<20个， 有显明特征性，体现某系统疾病。
25
（一）出入量记录
26
（一）出入量记录
（二）首次记录主要内容
• 主诉、体征 • 治疗原则 • 护理措施 • 健康教育
28
（三）护理措施书写要求
• 针对性强 • 体现时效性、客观性、连续性
29
（四）病情小结
是对患者一段时间内病情概 况的描述。如入院至本次小结， 或上次小结至本次小结期间病情 概况的描述。
科室
床号 姓名
性别 年龄 岁 民族
ID号
籍贯
职业
婚姻
文化程度 宗教信仰
病案号
入院日期
病史陈述者
入院方式 入院诊断
简要病史（主诉 + 现病史 + 专科检查结果）：
既往史(时间 + 诊断治疗情况)：
家 族 史：
过敏史：
饮食习惯：忌
嗜好：
食 欲：
营养状况：
活动能力：自理能力：
四肢活动：
过敏源：
填写要求
1、所有病人都必须 建立入院评估表。
x 护理记录(D、I、O、T)
护 理 记 录 单 样 单
备注： D资料；I措施；O评价；T健康教育摘要。 ①此表根据患者病情变化或医嘱要求随时填写，记录时间具体到分钟。②根据病情需要进行护理情况小结，特殊患者每班小结； 病危患者至少每天1次；大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次；其他患者根据病情变化酌情进行小结。③新入院患者应有 首次记录。