急性脑梗死救治绿色通道时间节点控制表

附件3

信阳市第三人民医院

急性缺血性脑卒中救治绿色通道时间节点控制表

一、以下由急诊科或首诊医师填写（所有时间节点要求准确到分钟）

病人姓名：性别：男□女□年龄：岁联系电话：

发病时间：年月日时分病史叙述者：本人□家属（姓名及关系）1、来院方式：

（1）本院120□（2）当地120□（3）自行来院□（4）院内病人□

2、首诊医生接诊时间：年月日时分地点：急诊科□CT室□NSICU□门诊□

3、发病时症状（可多选）

（1）症状实然发生□

（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木□

（3）一侧面部麻木或口角歪斜□

（4）说话不清或理解语言困难□

（5）双眼向一侧凝视□

（6）一侧或双眼视力更新丧失或模糊□

（7）视物旋转或平衡障碍□

（8）既往少见的严重头痛、呕吐□

（9）上述症状伴意识障碍或抽搐□

4、急诊或首诊医生检查内容：

（1）意识：清醒□模糊□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷□（2）BP mmHg P 次/分R 次/分

5、联系卒中中心（6210197）时间：对方联系人：

（首诊医生开具头颅CT检查申请单并注明绿色通道，安排病人或家属缴费后检查：）

急诊或首诊医师签名：

二、以下由卒中中心接诊人员填写：（所有时间节点要求准确到分钟）

1、接诊病人时间：时分接诊地点：CT室□MR室NSICU□其他□

2、简单病史：

3、既往史：（1）高血压病年（2）冠心病史（房颤）年（3）糖尿病史年

（2）脑梗死病史年（5）脑出血病史年（6）大手术史年

（7）头颅外伤史月（年）（8）肿瘤病史年（9）其他病史年

4、过敏史：

5、平时服用药物：（1）阿可匹林/天（2）氯吡格雷/天（3）华法林/天

（4）其他药物：

6、NIHSS评分：

7、血液化验抽血送检时间：化验项目：血常规□凝血功能□血糖□

8、初步诊断：

卒中中心接诊医师签名：

三、以下由影像科医生填写：（所有时间节点要求准确到分钟）

病人达到科室时间：

检查结果（简单报告）：

检查结果报告时间：

CT或MR医师签名：

(若病人为出血性卒中或不符合静脉溶栓，取栓适应症者，不再继续填写以下内容）

注明：病人出向（1）回急诊□（2）分流到病区□（3）留NSICU观察□

经初步筛选符合静脉溶栓、动脉取栓患者，请继续填写以下内容：

四、以下由溶栓小组人员填写：（所有时间节点要求准确到分钟）

1、病人抵达NSICU时间：

2、第一时间多参数监护指标：心率次/分血压mmHg

血氧饱和度呼吸次/分体重kg

心电图：

3、溶栓小组接诊医生检查内容：

（1）意识：清醒□模糊□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷□（2）简单神经系统体征：

（3）NIHSS评分：

4、与病人或家属沟通溶栓治疗的时间：

病人或家属签署知情同意书（包括录音）时间

（若病人家属放弃或拒绝静脉溶栓、动脉取栓治疗，请签字为证）：关系：

谈话医生签字：

5、电话接报检验科血液学化验结果时间：

（1）血常规：Hb g/L PLT 10*9/L

（2）血糖：mmoI/L

（3）凝血功能：APTT INR FIB

若为其他原因未能实施静脉溶栓、动脉取栓治疗，请注明原因（包括禁忌症等）：

6、同意溶栓治疗者立即启动溶栓程序：

（1）开始静脉给予rtPA时间：

（2）rtPA mg/kg (3)总剂量

7、治疗过程中出现的并发症：（1）牙龈、舌出血（2）鼻腔出血（3）皮肤黏膜出血

（4）头疼、呕吐或加重（5）意识障碍或加重

（6）口舌、喉头水肿（7）呼吸、心跳骤停

（8）其他

8、治疗结束时监护指标：

（1）心率次/分（2）血压mmHg （3）血氧饱和度% （4）呼吸次/分（5）意识：清醒□模糊□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷□

9、简单神经系统体征：

10、治疗后NIHSS评分：

11、溶栓治疗结束时间：

(注：此表在绿色通道中与患者同步，不得补填与修改)

溶栓小组医护人员签字：

溶栓治疗组长签字：

年月日