带状疱疹病历

带状疱疹病历
Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天
现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。

两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。

疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。

为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。

患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。

否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。

体格检查
T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。

全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音，无浊音及实变。

两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况
右侧腰部至季肋区皮肤、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。

疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。

辅助检查
血常规：RBC:×1012/L, WBC:×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L。

心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。

颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：带状疱疹
医师：
2017-4-6 09：20 首次病程记录
患者·***，女，70岁。

以“右肋部起水疱伴疼痛三天。

”为主诉入院。

患者于两天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。

两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。

疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。

为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。

入院查：T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。

全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音，无浊音及实变。

两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：RBC:×1012/L, WBC:×
109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L。

心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：1.肝弥漫性回声改变。

颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：带状疱疹。

诊断依据 1. 右肋部起水疱伴疼痛三天。

2.疱成簇而不融合，疱液澄清，疱壁，皮损沿外周神经分布，排列成带状；鉴别诊断：肋间神经痛、水痘。

治疗计划：1、完善相关检查；2、抗病毒治疗；3、活血药物运用，改善患处血循环；4、微波治疗；5、对症治疗。

医师：
2017-04-7 8:23
今日查房，患者诉,患处皮肤、刺痛、灼热感，全身不适，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。

疱壁紧张，疱液清亮透明，疱疹周围皮肤发红，疱间不相融合，水疱部分糜烂，溃疡可见脓液，群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布，各群相邻近融合成大。

皮疹未超过正中线，腋下淋巴结稍有肿大。

考虑患者皮肤存在感染现象.局部给予封闭药物解除末梢神经痛。

观察病情发展，继续按原方案治疗。

医师：
2017-04-9 8:30
今日查房，患者诉：局部皮肤、刺痛、灼热感，皮肤感觉闪电样神经痛有明显减轻，前胸自觉闷胀不舒。

查体：神清精神欠佳，T ℃，BP 120/65mmHg患区皮肤没有新生的疱疹出现，原疱疹可见疱壁紧张，内容清亮透明，疱周红晕，疱间不相融合，个别水疱破溃结痂，眠差，饮食及二便正常，吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓，溃破疱疹用碘伏溶液消毒清洗，余不变按原方案继续观察治疗。

医师：
2017-04-11 08:40
今日查房,患者诉：皮损处疼痛明显减轻，、刺痛、灼热均有好转，查体：神清，精神佳，疱疹面积未再增生，部分包浆溃破，脓液已经吸收，无感染坏死现象，心肺听诊正常，肝脾肋下未触及，饮食、睡眠及二便正常。

患者病情得到控制，继续按原方案治疗。

医师：
2017-04-12 8:25
今日查房，患者神清精神佳，诉,未再发现新生疱疹出现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，皮损颜色变淡，疱疹干瘪结痂，部分结痂脱了，遗留末梢神经疼尚有，继续治疗。

医师：
2017-04-13 08:40
今日查房，患者神清精神佳，诉,未再发现新生疱疹出现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，皮损颜色变淡，疱疹干瘪结痂，部分结痂脱了。

临床症状明显好转，疱疹基本消失，患者今日出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予办理。

医师：
出院小结
姓名:·*** 入院日期：2017-04-06
性别：女出院日期：2017-04-13
年龄：70岁住院天数： 7天
入院时情况：患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天。

”为主诉入院查体：神志清，精神差，生命体征平稳，心肺功能无异常。

右侧腰部至季肋区皮肤、刺痛、
灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒
大小的丘疹、水疱、丘疱疹。

疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不
相融合，疱间皮肤颜色正常。

辅助检查：血常规：RBC:×1012/L, WBC:×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L。

心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：1.肝弥漫性回声改变。

颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

入院诊断：带状疱疹
治疗经过：患者入院后完善相关检查，给予抗病毒治疗；活血药物运用，改善患
处血循环；配合物理疗法，以及对症支持治疗，现临床症状明显好转，疱疹消失，皮肤无感染坏死现象，患者要求带药出院，于今日出院。

出院诊断:带状疱疹。

出院医嘱：1.院外.继续巩固治疗
2.清淡饮食
3.预防感冒
4.不适随诊。

医师：。