职工生育保险异地就诊登记表
赣州市职工生育保险就医登记表
赣州市职工生育保险就医登记表参保单位名称：
就医人员类别：□参保职工□职工未就业配偶服务卡编号：
参保人姓名性别
身份证号联系电话IC卡号
配偶
姓名性别身份证号联系电话
参保情况□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□城镇职工基本医疗保险□其他就医类别□生育医疗费用□计生手术费用备注：
初次缴纳生育保险费时间单位为该职工连续缴费满1年（含1年）□是□否
怀孕时间(年、月、日）预产期时间
选定定点医疗机构名称
（全称）
定点一：定点二：定点三：
在统筹地区内请带医保证卡在选定医疗机构刷卡就医
用人单位意见经办人：
联系电话：
参保单位盖章
年月日
医保经办机构意见录机经办人：复核人：
单位盖章
年月日
填表说明：1、本表一式三份，参保地医保局、用人单位、职工本人各一份；由参保地医保局录入医保系统存查，入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。
2、所需资料:实施产前检查、生育的需（医保证、卡、身份证、生育服务证或再生一胎生育证或生育登记证明）原件和复印件、怀孕证明（B超检查单）、未就业配偶生育的提供未就业证明。
实施计划生育手术的需（医保证、卡、身份证、结婚证）原件和复印件、户籍所在地计划生育证明、未就业配偶的提供未就业证明。
3、有选项栏目□内请打√，涂改、未签名、无公章均无效；
4、此表可在赣州医保网下载。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
赣州市职工生育保险就医登记表
□是
□否
怀孕时间（年、月、日）预产期来自间选定定点医疗机构名称
（全称）
定点一：
定点二：
定点三：
在统筹地区内请带医保证卡在选定医疗机构刷卡就医
用人单位意见
经办人：
联系电话：
参保单位盖章
年 月 日
医保经办机构意见
录机经办人：
单位盖章
年 月 日
填表说明：1、本表一式三份，参保地医保局、用人单位、职工本人各一份；由参保地医保局录入医保系统存查，入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。
赣州市职工生育保险就医登记表
参保单位名称：
就医人员类别：
□参保职工 □职工未就业配偶
生育服务卡编号：
参保人
姓 名
性别
身份证号
联系电话
IC卡号
配 偶
姓 名
性别
身份证号
联系电话
参保情况
□城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □城镇职工基本医疗保险 □其他
就医类别
□生育医疗费用
□计生手术费用
备注：
初次缴纳生育保险费时间
4、此表可在赣州医保网下载。
2、所需资料:实施产前检查、生育的需（医保证、卡、身份证、生育服务证或再生一胎生育证）原件和复印件 、怀孕证明（B超检查单）、未就业配偶生育的提供未就业证明。实施计划生育手术的需（医保证、卡、身份证、结婚证）原件和复印件、户籍所在地计划生育证明、未就业配偶的提供未就业证明。
3、有选项栏目□内请打√，涂改、未签名、无公章均无效；
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
职工生育保险登记表
参保单位经办人及电话：
（单位盖章) 年基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写，符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。 3、提供材料：本人身份证、《生殖保健服务证》或《生育证》、《孕产妇新生儿保健手 册》、两寸照片一张、妊娠诊断证明（办理流产时提供）、户籍所在地街道办事处或乡 （镇）政府出具的无职业证明、《结婚证》。（参保职工未就业配偶提供）
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户口的证明
异
地
生 育
2、夫妻一方在异地（派出机构）工作的证明
信
息
3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容
AA省AA市生育保险异地生育申报表
3、此表与费用报销相关资料一并报送参保地社保经办机构审核。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
单 位
单 位 编 号
姓 名
个人社保编号
身份证号码
联 系 电 话
申请生育地
医院名称
申请原因
申请人签名：
年 月 日
参保地社保经办机构意见：
同意在当地社保生育定点医院生育
年 月 日
申请生育地社保机构确认：
生育医院是否为定点医院。
盖章：
年 月 日
备 注
1、此表于生Leabharlann 前由申报单位报工伤生育科事前审批。
最新职工生育保险有关表格模板(就医登记表,生育津贴、护理假津贴申报表,医疗费用申报表)
本人确认配偶 （填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配偶 生育医疗费用。本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个 男职工未就业 子女，符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险 配偶承诺书 基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 配偶签名： 年 月 日
社会保险经办 机构意见 受理人： 填报人： 联系电话： （盖章） 年 月 日
填表说明：1、登陆XX市人力资源社会保障服务网可办理生育就医登记及下载表格 2、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。 3、附报资料：(1)社会保障卡原件及复印件；（2）结婚证原件及复印件；（3）生育二孩以上无法通过 市政务信息平台获取查询信息或在市外生育分娩的需提供生育证原件及复印件。 4、本表一式两份：辖区社保经办机构、职工本人各一份。
XX市生育保险生育就医登记表
武生育险1号
单位编号： 单位名称（章）： 人员类别： 参保人姓名 配偶姓名 本人婚姻状况 联系电话 本次怀孕时间 生育医疗类别 计生手术类别 □生育分娩 □已婚 □未婚 □本地在职人员 □男职工未就业配偶人员 □长驻外地人员 年 月 日 □ 失业人员
身份证号码 配偶身份证号 生育状况
□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上Biblioteka 生育证号（生育 二孩以上填写）
□流、引产
□计生手术 □输卵管结扎术
□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个子女，符合 《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险基金损失， 女职工承诺书 由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 年 月 日
湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表 .doc
++云联发〔2016〕16号云南省工商业联合会关于实施内部控制组织机构管理办法的通知机关各处室：按照《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）精神，为全面推进行政事业单位内部控制建设要求，规范本单位内部经济和业务活动，强化对内部权力运行的制约，建立健全科学高效的制约和监督体系，促进单位公共服务效能和内部治理水平不断提高，经研究，现将《云南省工商业联合会关于实施内部控制组织机构管理办法》印发给你们，请认真执行。
云南省工商业联合会2016年4月5日云南省工商业联合会办公室2016年4月5日印发云南省工商业联合会关于实施内部控制组织机构管理办法第一章总则第一条党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确提出：“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用”，为贯彻落实《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）精神，全面推进省工商联行政事业单位内部控制建设，规范本单位内部经济和业务活动，强化对内部权力运行的制约，建立健全科学高效的制约和监督体系，促进单位公共服务效能和内部治理水平不断提高，防止内部权力滥用，为实现国家治理体系和治理能力现代化奠定坚实基础、提供有力支撑，特制定本办法。
第二条行政事业单位内部控制遵循以下原则（一）坚持全面推进。
确保省工商联按照党的十八届四中全会决定关于强化内部控制的精神和《单位内控规范》的具体要求，全面建立、有效实施内部控制，确保内部控制覆盖我会经济和业务活动的全范围，贯穿内部权力运行的决策、执行和监督全过程，规范内部全体人员。
（二）坚持科学规划。
运用内部控制机制原理，结合自身的业务性质、业务范围、管理架构，合理界定岗位职责、业务流程和内部权力运行结构，依托制度规范和信息系统，将制约内部权力运行嵌入内部控制的各个环节。
吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表
吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表
姓名性别年龄医保编号
人员险种在职? 退休? 医疗? 工伤生育(女)? 生育(男职配)? 类别类别
异地省市区街(路) 号地址
联系结算直接结算? 非直接结算? 电话形式
异地办理省内? 省外? 户口薄? 身份证? 居住证? 其他? 地域证件
业务新办? 变更? 暂停? 开通? 撤销? 提取个人账户? 类型
三级医院: 二级医院:
) 选异门诊慢病? 门诊特病? 门诊慢病? 门诊特病? 定地医居疗住机一级医院: 专科医院: 地构 )
三级?
二级? 一级? 门诊慢病? 门诊特病? 门诊慢病? 门诊特病?
居上述医疗机构的类型和级别是否属实住地医确是? 否? 疗认保 (印章) 情险况管理机联系电话: 年月日构
填表说明:
1、选择医院填写医院全称即可，无需盖章。
2、“直接结算”的无需异地居住地经办机构盖章确认。
3、如有异地门诊慢特病待遇，请在选定医疗机构范围内指定一所定点医院。
4、长期异地就医请提供:?居住地户口簿(居住地身份证)或居住证原件及复印件;?参保人医保卡;?经办人身份证原件、复印件。
5、异地生育请提供:?结婚证原件、复印件;?准生证原件、复印件;?围产期保健手册原件、复印件; ?无工作男职工配偶异地生育的，同时提供失业证原件、复印件;?参保人医保卡;?经办人身份证原件、复印件。
吉林省社会医疗保险管理局制。
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职工生育保险异地就诊登记表
姓名
性别
年龄
人员类别
在职/退休
相片
医保号码
身份号码Βιβλιοθήκη 所在单位单位电话异地详细地址
联系电话
住院时间
年
月
日
至
年
月
日
就诊医院意见
医院名称：
医院等级：一级/二级/三级
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：
符合/不符合
年月日
（医院盖章）
就诊地医疗保险经办机构意见
该医院为基本医疗保险定点医院：
是/否
年月日
（盖章）
单位审核意见：
经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地住院医药费，无“挂床”、“冒
名”等违规现象。
单位医保负责人签名：年月日
（单位盖章）
注意事项：
1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊；
2、异地安置人员医药费报销，必须将此表于医药费明细清单、发票、门诊病历、《生育证》、详细住院小结及就诊医院出具的准确医学证明一并交单位医保专干统一结算；