异地就医登记备案表
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
社会保险经办机构审核意见：
经办人： （盖章）
年 月 日
备注：异地居住备案表办理后，居住地不变更的参保人员，不必每年都重复申报，长期有效；如重新办理新的备案表，同时把旧表（参保人留存的1份原件）一起交还市社保经办机构撤消。
就 医 省 市
省（市/自治区）市（州/盟）
异地联系地址
联 系 电 话1
联 系 电 话2
知情同意栏
1.区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。
2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
姓 名
性别
险 种
1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.其他
身份证号
社会保障卡号
参 保 地
省市县（市/区）
人 员 类 别
1.异地安置退休人员
登记类别
1.新增
2.变更（包括门诊特殊慢性病定点医疗机构）
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地急诊人员
3、从办理异地就医之日起6个月内不予变更城市或取消备案，备案有效期期间停止在本地定点医疗机构享受医疗保险待遇（突发病除外），发生的医疗费用由参保人自行负担。
本人现长期定居/工作在市并已了解异地就医直接结算政策待遇，愿意选择（请填写“异地平台直接结算”或“参保地手工报销”）的结算方式外出治疗，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
异地就医备案申请表(居民)
3、异地就医即时结算暂只开通住院即时结算，特殊门诊及普通门诊在原参保地办理。
基本医疗[]
邮政编码 大病保险[]
特殊疾病病种 户口所在地社区居委会（村委章：
签章：
单位经办人签 字：
系统加注标 识人员签 字： 20 年 月 日
经办人电话：
20 年 月 日 医保经办机构人签字：
备注：1、本表一式二份，参保地经办机构和个人各一份。
2、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或参保地医保经办机构联系。
四川省巴中市医疗保险参保居民
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
编号：
姓名
性别
男[]女[]
年龄
身份证号
固定电话
手机
社保卡号
医保卡号
人员性质
居民[]
家庭地址
申请原因
长期异地居住[] 长期异地务工[] 探亲旅游居住[] 其它[]
异地安置 省内安置[] 省外安置[]
居住地省市名 称
异地居住详细地址
待遇享受类别
深圳市异地就医备案登记表
深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。
本人选定的医疗机构为①、②、③。
本人（被委托人）签名填表日期经办机构: 联系电话：经办日期:深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
基本医疗保险异地就医登记备案表
签名
填表日期
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
□城镇职工医保
□城乡居民医保
人员类急诊人员
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
联系电话
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
是否已申请门特资格
□否 □是
异地门特定点
医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
□异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
□直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件外，还需提供以下相关证明：
□内退审批证明
□转业证（转业方式：自主择业）
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
*外出农民工、外来就业创业人员填写承诺书（二）
广西学生医疗保险异地就医备案登记表
广西学生医疗保险异地就医备案登记表
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.学号：
4.学校：
5.年级：
6.专业：
7.联系电话：
8.身份证号码：
9.家庭住址：
二、就医信息
1.就诊医院名称：
2.就诊医院地址：
3.就诊科室：
4.就诊日期：
5.就诊原因：
6.预计住院天数：
三、相关证明材料清单
请准备以下材料并携带至就医地：
广西学生医疗保险卡原件和复印件
就医证明原件和复印件
身份证原件和复印件
学生证原件和复印件
就诊医院病历本
四、注意事项
1.请提前与就医地医院联系，了解医保政策和手续办理流程。
2.确认就医医院是否具备广西学生医疗保险异地就医备案资格。
3.在就医过程中请仔细阅读医保政策，不合规定的费用需自行
承担。
4.如有需要，可致电广西学生医疗保险服务热线（电话号码：xxxxxx）咨询相关问题。
五、申请人声明
本人保证以上填写的信息真实、准确、完整，如有虚假信息，
愿意承担相应法律责任。
六、申请人签名
申请人签名：____________________ 日期：____________________。
长沙市参保大学生异地就医直接结算登记备案表
长沙市参保大学生异地就医直接结算登记备案表
备注：
(1)异地就医直接结算对象：1、假期在家庭所在地住院的大学生；2、实习期间在实习地住院的大学生；3、特殊情况需在家庭所在地住院的大学生；4、经家庭所在地或实习地县级以上医院开具转诊证明后转往异地住院的大学生。
以上家庭所在地和实习地指所在地地市级行政区域内(直辖市除外)。
(2)大学生异地就医直接结算备案流程：大学生异地就医直接结算应在异地就医之前办理就医直接结算备案，由大学生向所属学校提交异地就医直接结算备案申请，学校审核盖章后将名单报市医保局城乡居民医保科。
(3)此表可在市人社局官方网站或“大学生医保政策咨询”群下载。
(4)登记备案有效期至毕业年度。
(5)省外异地就医直接结算的大学生必须使用社会保障卡。
(6)咨询电话：。
西安市异地就医登记备案表
性别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员
险种 登记类别 社会保障卡号
1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保
4.新农合
1.新增
2.变更
3.取消
4.其他
地区 (市、州)
年
异地 联系地址 联系电话2
月
定点医疗机构全称
县（区） 日
医疗机构级别
温馨提示
1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与 回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
其余社会保障卡号异地联系地址联系电话2地区县区市州年月日定点医疗机构全称医疗机构级别温馨提示异地就医执行就医地目录参保地起付线封顶线及支付比率
姓名
人员类别
社会保障号码 （身份证号码）
参保地 家庭住址 联系电话1 转往省 （市、区） 备案有效期 截止时间
医疗机构信息
（异地转诊必填项）
编 号：
西安市异地就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择 就医地开通的定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定 办理。
本人 （被委托人）
签名
经办 人:
填表日期
经办 日 期:
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
姓名 社会保障卡号
性别
年龄
身份证号
疾病诊断
就医地
省
市
转院理由
主治医 生：
病区（科）主任：
年月日
医院意见
医院医保管理部门(盖章)
经办人：
年月日
备 注
一、参保人员异地就医前须办理备案手续。提供《基本医疗保险参保人员转外就医申请表》，明确 填写异地转诊省份和地市（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的，填写就医省 份即可）。
五、以不列入《基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗 费用，不列入基本医疗保险支付范围。
上述内容已详细阅读并熟知
申 请 人
二、备案登记有效期为两年，有效期满仍需复诊的，须再次申请。
三、跨省联网住院结算，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医 疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
四、手工报销时所需材料：医保卡（市民卡）、发票原件（原件社保留存，如发票明细不全须提供 详细清单）、医疗费用汇总清单（住院）、出院小结（原件或复印件）。如使用人血白蛋白注射剂、人免 疫球蛋白注射剂，限化验指标的特殊药品，须提供相关指标化验单复印件；外配用药还须提供外配处方。
广西基本医疗保险异地就医备案登记表
本人已知晓温馨提示内容，承诺所提供的材料属实。
本人/代办人签名：
年 月 日
联系电话2
省份
（市、区）
地区
（市、州）
门诊特殊慢性病
定点医疗机构
1.
2.
3.
温 馨 提 示
1.自治区内异地就医执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与参保地待遇基本相同。
2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费用，执行就医地的目录，参保地起付线封顶线及支付比例，因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
广西基本医疗保险异地就医备案登记表
姓 名
险 种
职工/城乡地
（系统打印）
申报类型
本人申报/委托代办（系统打印）
备案类别
异地安置退休/异地长期居住/异地工作人员/异地转院/异地急诊（系统打印）
登记类别
新增/撤销/变更/变更门诊特殊慢性病定点医疗机构
异地联系地址
联系电话1
江苏省徐州市异地就医登记备案表
徐州市异地就医登记备案表（驻外人员）温馨提示：1.此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份。
医保经办机构盖章后生效。
2.更改后的定点医疗机构必须在异地统筹地区，否则，按异地就医登记流程重新办理。
更改医院的有效时间为申报更改的办理时间。
3.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
本省异地就医执行同一目录库。
4.参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
5.异地就医在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，需要选定3家医院就医用于零星报销。
6.未按规定办理异地就医备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
各区办理异地就医联系点 : 办理流程:一、 异地就医办理条件：异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请异地就医。
二、 办理时提交以下资料：1、长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作、学习单位出具的证明材料（单位加盖公章）；2、异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件） ①申请人异地户口本； ②申请人异地暂住证（居住证）；③申请人异地房产证； ④投靠亲属的异地户口本或房产证以及亲属关系证明。
3、未办理退休手续的，需所在单位提供长期休假证明或长期驻外原因的情况说明。
三、异地就医再转院: 异地就医人员因疾病诊断或治疗需要，受所选择的异地定点医疗机构条件所限，需到其它地区医疗机构诊疗的，需由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。
费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。
异地再转院有效期为当次有效，之后仍需在该医疗机构继续治疗的，需到参保地医保经办机构重新办理异地再转院备案。
以上申请表请登录：徐州人力资源和社会保障网（ ）下载。
资阳医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
资阳市医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
填写说明：
一、本表一式二份，作为异地居住一年以上参保人员异地就医结算的依据。
如有变动，申请变更或撤销。
二、异地工作和长期异地居住人员须到所属医保局凭异地工作证明或异地居住证（暂住证）办理异地就医登记备案手续。
三、个人垫付的异地就医医疗费用须于每年12月20日前持相关凭据和资料所属医保局经办窗口申报结算；在院病人须在12月20日前
行中途结算并将凭据和资料交所属医保局窗口结算。
四、医保号码即指18位身份证号码。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
广西企业职工医疗保险异地就医备案登记表
广西企业职工医疗保险异地就医备案登记
表
一、个人基本信息
姓名 | 性别 | 出生日期 | 职工编码 | 所属企业 |
二、异地就医信息
1.就医地点
省份 | 城市 | 医疗机构名称 | 医院级别 | 医院类别 |
2.就医时间段
起始日期 | 终止日期 |
三、就诊科室和医生信息
1.就诊科室
科室名称 | 医生姓名 | 医生职称 |
2.就诊日期和时间
就诊日期 | 就诊时间段 |
四、就诊事项
1.就诊原因
请简要描述前往就医的原因（例如：专科复诊、住院治疗等）。
2.就诊类型
请选择就诊类型（单选）：
门诊就诊
住院治疗
3.就诊协议
请上传就医协议或医疗费用预结算清单。
五、申请人意见
请申请人签字确认。
申请人签字 | 申请日期 |
六、备注
请在此处填写其他需要说明的信息。
以上是广西企业职工医疗保险异地就医备案登记表，申请人请填写完整并提交给相关部门办理手续。
如有疑问，请联系企业人力资源部门。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
备Байду номын сангаас编号：
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡
卡号（可选）
参 保 地
家庭住址
联系电话
异 地
联系地址
联系电话
转 往 省
（市、区）
地 区
（市、区）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医执行就业地目录、参保地起伏线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省地点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本 人
（被委托人）
签 名
填表日期
年 月 日
经办机构签章： 联系电话 经办人： 年 月 日