河南省异地就医登记备案表
基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。
贵阳市社会保险基金管理局。
河南省内医保异地长期居住备案流程
河南省内医保异地长期居住备案流程1.准备好身份证、医保卡、户口簿等相关材料。
Prepare your ID card, medical insurance card, household registration book and other relevant materials.2.到河南省居住地社区卫生服务中心申请异地长期居住备案。
Apply for the record of long-term residence in another place in Henan Province at the community health service center in your place of residence.3.填写相关的申请表格，并提交所需的材料。
Fill in the relevant application form and submit the required materials.4.社区卫生服务中心将审核您的申请材料。
The community health service center will review your application materials.5.审核通过后，您将被纳入异地长期居住备案。
After passing the review, you will be included in the record of long-term residence in another place.6.领取异地长期居住备案证明，并妥善保管。
Collect the certificate of long-term residence in another place and keep it properly.7.按照相关规定定期进行更新备案。
Regularly update the record according to relevant regulations.8.如有需要，可以到指定的医保定点医疗机构就诊。
河南省异地就医登记备案表
.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统：）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。
.异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定点证明（待国家或河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消）。
河南省异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
.职工医保 □
.城乡居民医保 □
人员类别
.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.异地长期工作人员 □.转诊（急诊）人员 □
登记类别
.新增 □
.变更 □
社会保障号码（身份证号）
社保障卡卡号
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话
手 机
转往省
地区(市、县)
县（区）
.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。
.异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地“三大”目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因与就医地“三大”目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
.为保证直接结算，就医时请持二代社会保障卡。
.异地就医咨询服务电话：。
本人（受托人）
签名
填表日期
年 月 日
参保地经办机构（盖章）:
经办人：
经办日期:
河南省省直职工基本医疗保险参保人员异地就医须知
河南省省直职工基本医疗保险参保人员异地就医须知一、登记备案1、异地工作或居住一年以上的参保人员（以下简称异地备案人员），需要在居住地就医的，由本人提出申请，填写《河南省省直职工基本医疗保险长期异地居住参保人员备案表》，并经居住地医保经办机构盖章后报省医保中心医疗管理科审核备案。
2、异地安置人员可在居住地选择三家基本医疗保险定点医疗机构（如当地未实行基本医疗保险管理，原则上应选择县（区）级以上医疗机构）作为住院治疗的定点医疗机构。
通过门诊慢性病鉴定的异地安置人员，应在确定的三家定点医疗机构中选择一家作为门诊慢性病诊治的定点医疗机构，并报省医保中心慢性病管理科审核备案。
二、费用结算（一）住院结算需提供的资料1、有效收费单据（原件）；2、住院医疗费用汇总清单（需加盖就诊医疗机构印章）；3、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、相关检查报告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）；4、医保手册首页、身份证及本人交通银行账户复印件（或单位账号和开户行）；5、出院证明；6、因发生急、危重疾病就近住院（非选定的三家医院）的，需在5个工作日之内由单位经办人持急诊备案证明到省医保中心9号窗口登记备案。
单位经办人应于异地安置参保人员出院3个月内，将以上资料报送省医保中心9号窗口，过期或资料不全的不予受理。
（二）门诊重病慢性病结算需提供的材料1、有效收费单据（原件）；2、门诊购药处方（需注明药品单价）；3、相关检验、检查报告单；4、医保手册。
单位经办人应于每年元月、七月将以上资料报省医保中心慢性病管理科审核报销。
（三）异地安置人员发生的住院医疗费用和经批准的门诊慢性病医疗费用的审核结算，执行省直基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准。
省医保中心自收到单位经办人员报送的相关资料之日起十五个工作日完成审核结算工作。
（四）异地安置人员发生的门诊医疗费用，由个人现金支付，统筹基金不予支付。
（五）异地安置人员个人账户资金由所在单位于每年11月份提出申请，医保中心于每年12月份划拨给单位，单位以现金形式返给个人。
参保人员异地就医备案就医地行政区划代码关联对照表
参保人员异地就医备案就医地行政区划代码关联对照表【原创实用版】目录一、异地就医的概念及意义二、异地就医的政策发展历程三、异地就医的备案流程及就医地行政区划代码关联对照表四、异地就医的报销比例及结算方式五、异地就医的发展趋势与展望正文一、异地就医的概念及意义异地就医是指参保人员在参保地以外的地区进行的就医行为。
随着人口流动的加快，异地就医的需求逐渐增加。
异地就医有利于提高医疗资源的利用效率，满足人们多样化的医疗需求，同时也有助于减轻患者及其家庭的经济负担。
二、异地就医的政策发展历程异地就医政策在我国经历了从无到有、逐步完善的过程。
自 2013 年起，各省份陆续实现了省内异地就医住院费用的直接持卡结算。
2016 年，跨省异地就医住院费用直接结算开始启动，至 2017 年 7 月，全国 31 个省份以及新疆兵团的 18000 多家联网定点医疗机构实现了跨省结算。
2018 年 9 月，长三角地区异地就医门诊费用直接结算试点启动，2019 年9 月，省内 16 个统筹地区及省本级职工医保全部实现与上海市 662 家定点医疗机构普通门诊费用直接结算。
三、异地就医的备案流程及就医地行政区划代码关联对照表为了实现异地就医，参保人员需要提前进行备案，选择就医地，并了解就医地的行政区划代码。
以下是简要的备案流程及就医地行政区划代码关联对照表：1.备案流程：首先，参保人员需要在参保地医保部门办理异地就医备案手续，提供相关证明材料，如居住证明、工作证明等。
备案成功后，参保人员可以在就医地享受异地就医政策。
2.就医地行政区划代码关联对照表：参保人员在办理备案手续时，需要了解就医地的行政区划代码。
以下是部分省份的就医地行政区划代码关联对照表：省份就医地行政区划代码------ ---------------北京市 110000上海市 310000天津市 120000重庆市 500000河北省 130000山西省 140000辽宁省 210000吉林省 220000黑龙江省 230000江苏省 320000浙江省 330000安徽省 340000福建省 350000江西省 360000山东省 370000河南省 410000湖北省 420000湖南省 430000广东省 440000海南省 460000四川省 510000贵州省 520000云南省 530000陕西省 610000甘肃省 620000青海省 630000西藏自治区 650000宁夏回族自治区 660000新疆维吾尔自治区 670000四、异地就医的报销比例及结算方式异地就医的报销比例一般会低于本地就医，如在本地可以报销 80%，在异地可能只有 70% 甚至更低。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
异地就医登记备案表
备Байду номын сангаас编号：
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡
卡号（可选）
参 保 地
家庭住址
联系电话
异 地
联系地址
联系电话
转 往 省
（市、区）
地 区
（市、区）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医执行就业地目录、参保地起伏线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省地点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本 人
（被委托人）
签 名
填表日期
年 月 日
经办机构签章： 联系电话 经办人： 年 月 日
异地就医登记备案表
姓名
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 人员类别 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 □其他： 身份证件号 码 参保地 联系地址
联系电话 1
转往省 （市、区）
性别
险种
□职工医保 □城乡居民医保
登记类别
□新增 □变更
就医联系地 址
联系电话 2
地区 （市、州）
温馨提示
县（区）
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异。直接结算与回参保地报 销可能存在待遇差，属正常现象； 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨 省定点医疗机构住院就医； 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可； 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 5.异地备案成功后，社会保障卡在参保地无法刷卡结算； 6.办理异地就医备案满6个月后，方可申请取消异地就医备案（回：
联系电话：
填表日期
经办人：
经办日期：
河南省居民医保异地就医报销流程
河南省居民医保异地就医报销流程
一、办理人员
市直异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。
二、办理材料
1、异地长期居住人员备案需提供以下材料：
（1）医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
（2）《河南省基本医疗保险异地就医登记备案表》；
（3）参保人员按照异地长期居住类型分别提供：异地安置退休人员需提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；异地长期居住人员需提供长期居住证明。
2、常驻异地工作人员需提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。
3、《河南省基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》。
三、办理流程
1、线下办理：参保人员异地就医前，前往城乡医疗保险中心待遇办理窗口办理异地就医备案手续，即时办理。
2、线上办理：参保人员异地就医前，可通过河南医保小程序、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等多种渠道申请办理异地就医登记备案报销手续。
异地就医备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障码
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区（市、州）县（源自）参保地经办机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保
地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
4.未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。
5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统，待参保人完成备案后，直接为参保人打印，不得要求参保人再填写。
1、郑州市基本医疗保险申报表(异地就医)
社会保障卡号
异地居住地址 （现住址）
地区(市 、州)名称 医疗机构名称
县（区） 名称 医疗机构级别
医疗机构Biblioteka 本人 （被委托人） 签名 参保地经办机构: 经办人:
填表日期
经办日期:
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。
2-1-1 备案编号：
郑州市基本医疗保险申报表（异地就医）
市
姓 名
(县、市、区）
性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码 （身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 （手机） 转往异地就医省 （市、区）名称
河南异地就医备案流程和注意事项
河南异地就医备案流程和注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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河南煤化鹤煤公司职工基本医疗保险异地就医申请表
地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
居民居住地医疗保险经办机构
(盖章〉
年月日
鹤煤社保中心
〈盖章〉
年月日
备注：本表一式三份〈鹤煤社保中心、单位社保、个人各一份)，退休回原籍人员或随子女长期外地居住人员异地医疗必须办理此手续。
河南煤化鹤煤公司职工基本医疗保险异地就医申请表
姓名
医保号身份证号性别源自年龄单位及类别居住地
详细地址
省（区、市）地（市）区（县）
镇（乡）街（村）联系电话：
申 请 约 定 医 院 基 本 情 况
医院级别：
（公章）
地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
医院级别：
（公章）
地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
医院级别：
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姓 名
性 别
险种
.职工医保 □
.城乡居民医保 □
人员类别
.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.异地长期工作人员 □.转诊（急诊）人员 □
登记类别
.新增 □
.变更 □
社会保障号码（身份证号）
社会保障卡卡号
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话
手 机
转往省
地区(市、县)ຫໍສະໝຸດ 县（区）温 馨 提 示.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统：）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。
.异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定点证明（待国家或河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消）。
.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。
.异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地“三大”目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因与就医地“三大”目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
.为保证直接结算，就医时请持二代社会保障卡。
.异地就医咨询服务电话：。
本人（受托人）
签名
填表日期
年 月 日
参保地经办机构（盖章）:
经办人：
经办日期: