宜昌市医疗保险异地就医登记备案表(最新版).
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宜昌市医疗保险异地就医登记备案表
申请人姓名
性别
异地就医类别
Βιβλιοθήκη Baidu
1.异地安置退休人员□ 2.异地长期居住人员□ 3.常驻异地工作人员□ 4.异 地 转 诊 人员□
身份证号码
（社会保障号码）
异地安置退休人员 （必填）
异地户籍地址：
人员类别 1职工□ 2城乡居民□
登记类别
社会保障卡卡号 （可选）
1.新增□ 2.变更□
本人确认填写此表系申请人真实意愿，填写内容真实有效，并认可温馨提示所列内容。
申请人（代办人：）
申请时间：
经办机构：
联系电话：
经办人：
经办日期：
电话：
居住地住房地址：
异地长期居住人员 本人与住房所有权人关 （必填） 系：
住房所有人联系电话：
1.本人□ 3.房东□
2.亲属□ 4.其它□
参保地 家庭住址
转往省 （市、 区）
地区 （市、州）
转往地区 编码
医疗机构(省外转 诊人员、省内异地 就医人员须填写）
医疗机构名称
医疗机构级别
温馨提示 1.本表一式两份，本人和医疗保险经办机构各保存一份。 2.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与 回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 3.办理跨省异地就医备案时直接备案到就医地市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主 选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医；办理省外转诊、省内异地就医备案时“医疗机构” 栏目中须填写医疗机构信息（不用医疗机构盖章）。 4.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规 定办理。
申请人姓名
性别
异地就医类别
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1.异地安置退休人员□ 2.异地长期居住人员□ 3.常驻异地工作人员□ 4.异 地 转 诊 人员□
身份证号码
（社会保障号码）
异地安置退休人员 （必填）
异地户籍地址：
人员类别 1职工□ 2城乡居民□
登记类别
社会保障卡卡号 （可选）
1.新增□ 2.变更□
本人确认填写此表系申请人真实意愿，填写内容真实有效，并认可温馨提示所列内容。
申请人（代办人：）
申请时间：
经办机构：
联系电话：
经办人：
经办日期：
电话：
居住地住房地址：
异地长期居住人员 本人与住房所有权人关 （必填） 系：
住房所有人联系电话：
1.本人□ 3.房东□
2.亲属□ 4.其它□
参保地 家庭住址
转往省 （市、 区）
地区 （市、州）
转往地区 编码
医疗机构(省外转 诊人员、省内异地 就医人员须填写）
医疗机构名称
医疗机构级别
温馨提示 1.本表一式两份，本人和医疗保险经办机构各保存一份。 2.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与 回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 3.办理跨省异地就医备案时直接备案到就医地市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主 选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医；办理省外转诊、省内异地就医备案时“医疗机构” 栏目中须填写医疗机构信息（不用医疗机构盖章）。 4.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规 定办理。