宜昌市医疗保险异地就医登记备案表(最新版).

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宜昌市基本医疗保险异地就医登记表

宜昌市基本医疗保险异地就医登记表
姓名社会保障卡号身份证号码异地联系电话定点医院级别( 邮政编码级) 性别出生年月年龄参加工作时间异地详细居住地址所在单位联系人定点医院级别( 级) 所在单位联系电话定点医院级别( 级) 民族退休时间照片
医院盖章
医院盖章
医院盖章
联系电话:
联系电话:
联系电话:
年
月
日
年
月
日
年
月
日
当地医疗保险经办机构(或卫生行政管理部门)
参保单位
市医疗保险经办机构
盖章联系电话: 年月日
盖章联系电话: 年月日
审核意见(盖章) 联系电话: 年月日

注:由参保人员选择二至三家医院作为定点医院并盖章。本表一式三份,本人或参保单位、市医疗保险经办机构、市医保处个人帐户管理科各一份。

基本医疗保险转外就医备案表(附回执)

基本医疗保险转外就医备案表
……………………………………………………………………(可撕)
温馨提示（回执）
先生、女士（社保卡号：）
您的转外就医申请已收悉，鉴于您的病情和医院专家意见，备案后您可去
省市就诊。

现就相关情况告知如下：
1、转外就医备案有效期为1年，周期结束后如果您因病情需延期或变更信息的，可凭异地医院诊断证明、出院小结等医疗文件就近到南京市异地就医各级经办柜台办理延期或变更；
2、转外就医备案有效期内，您可持卡在就医地所有联网资质医院直接刷卡结算，未能直接刷卡结算并在异地医保定点医院垫付的医疗费用，可按规定回宁申请零星报销。

祝您早日康复，生活愉快！。

基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表

填表说明：
1.登记类别填写代码：①新增、②撤销、③变更。

2.本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。

个人办理时由本人或代办人签字。

单位在职人员办理的，应加盖单位公章，同时办理5人以上登记手续时，
可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。

3.已办理长住外地备案人员在省、市一卡通定点医疗机构就医的，及已办理跨省异地就医备案人员在长住地跨省异地定点医院机构住院治疗的，均可持本
人社会保障卡刷卡就医并按规定结算费用。

4.长住外地期间在长住地定点医疗机构发生的自费医疗费用可至市区各医保经办机构按杭州医保规定报销。

申请医疗费报销时需携带本人社会保障卡（或
身份证），本人银行卡，有效医疗费发票原件，报销门诊费用的，需提供当时就诊记载的病历、医疗费用清单原件或复印件；报销住院费用的，需提供出院记录、住院费用汇总明细清单原件或复印件；报销外伤医疗费的，还需提供外伤经过情况说明，涉及责任认定或商业保险赔付的，需同时提供交警事故认定书、法院判决书、法院执行说明、调解协议书或保险理赔单原件及复印件各一份。

委托办理的还需同时携带代办人社会保障卡（或身份证）。

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宜昌市医疗保险异地就医登记备案表

宜昌市医疗保险异地就医登记备案表
申请人姓名性别人员类别1职工□
2城乡居民□
异地就医类别1.异地安置退休人员□
2.异地长期居住人员□
3.常驻异地工作人员□
4.异地转诊人员□
登记类别 1.新增□
2.变更□
身份证号码社会保障卡卡号
（社会保障号码）（可选）
异地安置退休人员
（必填）
异地户籍地址：电话：
异地长期居住人员
（必填）居住地住房地址：
本人与住房所有权人关系：
1.本人□
2.亲属□
3.房东□
4.其它□
住房所有人联系电话：
参保地家庭住址
转往省（市、
区）
地区
（市、州）
转往地区
编码温馨提示
1.本表一式两份，本人和医疗保险经办机构各保存一份。

2.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

3.办理跨省异地就医备案时直接备案到就医地市。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

本人确认填写此表系申请人真实意愿，填写内容真实有效，并认可温馨提示所列内容。

申请人（代办人：）申请时间：
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：。

备案信息填写格式和示例

附件：
湖北省跨省异地就医登记备案信息采集表
注：
1.红色为必录项目。

2.根据填写规范示例进行填写，部分字段填写码值，如：性别、民族、险种类型、参保人员类别、医疗特殊业务申请类型、当前有效标志。

具体码值请见码值表（附后）。

3.填写的字段长度不要超过该字段的最大长度，具体请见字段名长度表（附后）。

4.人员类别和险种之间的对应关系要正确。

目前暂时：人员类别可选择：在职、退休、医疗照顾人员；险种类型可选择：职工基本医疗保险。

5.全国各地行政区划代码请见行政区划代码表（附后）。

基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

湖北省内异地就医备案申请流程

湖北省内异地就医备案申请流程
一、申请准备
1.了解政策
（1）异地就医定义
（2）政策适用范围
（3）备案要求
2.准备材料
（1）身份证明
（2）医保卡或医保凭证
（3）就医医院的相关证明
（4）医疗费用预估
（5）个人银行账户信息
二、申请流程
1.在线申请
（1）登录医保官网
（2）选择异地就医备案入口
（3）填写申请表
（4）上传相关材料
2.线下申请
（1）前往当地医保服务中心
（2）领取备案申请表
（3）填写申请表
（4）提交申请材料
三、审核阶段
1.初步审核
（1）材料完整性检查
（2）符合性评估
2.结果通知
（1）通过备案
（2）未通过备案
①说明原因
②补充材料要求
四、备案结果
1.备案确认
（1）在线查询备案状态
（2）短信或电话通知
2.备案有效期
（1）有效期说明
（2）续期申请流程
五、就医后报销
1.就医费用报销
（1）就医费用明细
（2）报销比例说明
2.报销申请
（1）在线报销申请
（2）线下报销申请
（3）所需材料
①医疗费用发票
②住院病历
六、后续服务
1.咨询渠道
（1）医保服务热线
（2）当地医保服务中心
2.申诉渠道
（1）在线申诉
（2）电话申诉。

城镇职工跨省(市)异地就医登记备案表(2021年参考新格式)

3.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
城镇职工跨省（市）异地就医登记备案表（2021年参考新格式）
姓名
性别
人员类别
□在职 □退休
此处粘贴近期免冠一寸彩色照片
工作单位
身份证号
社会保障卡
□已发 □未发
社会保障卡卡号
就医类别
□异地安置退休人员
□常驻异地工作人员□异地转源自人员登记类别□新增
□变更
参保地
家庭住址
省市（县/区）
电话1
安置地
联系地址
电话2
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
本人
（被委托人）
签名
经办机构盖章
年月日
温馨提示
1.异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况。自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

湖北省医保省内异地就医备案流程

湖北省医保省内异地就医备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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宜昌异地就医医保报销流程

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索要医保结算单
在出院时，应向医院索要医保结算单，该单据是后续进行医保报销的重要凭证。
保留其他证明文件
除了费用单据外，还应保留其他与就医相关的证明文件，如诊断证明、出院小结等，以备不时之需。
04
异地就医后的医保报销流程
提交报销申请及相关资料
就医地医疗机构出具的出院小结、费用清单、发票等原始凭证；
02
优先选择三甲医院
三甲医院医疗水平较高，治疗效果更有保障，同时医保报销比例也相对较高。
03
确认医院是否支持异地医保结算
在选择医院时，应确认该医院是否支持异地医保结算，以便在出院时直接进行医保报销。
遵守当地医保规定和就医流程
了解当地医保政策
在异地就医前，应了解当地的医保政策，包括报销比例、起付线、封顶线等，以便做好预算和准备。
就医备案
在异地就医前，参保人员需要向参保地医保经办机构进行备案登记，以便享受异地就医医保报销政策。
直接结算
符合条件的参保人员可以在异地就医时直接结算医疗费用，无需先垫付后报销。这大大简化了报销流程，方便了参保人员。
报销材料
申请异地就医医保报销时，需要准备齐全相关材料，如医疗费用发票、诊断证明、出院小结等。具体所需材料可能因地区和医保类型而有所不同。
异地就医前准备工作
了解目的地医保政策及定点医院
查询目的地医保政策
01
在前往异地就医前，首先要了解目的地的医保政策，包括报销
比例、报销范围、起付线等信息。
Байду номын сангаас
查询定点医院
02
了解目的地可报销的定点医院，确保就医时选择正确的医疗机
构。