2017年药事质控计划

2017年度药事质量控制计划

为了加强我院的药事管理工作，根据上级的相关规定及三级评审要求，制定2017年度医院药事管理质量控制方案。

一、控制目标

按照《药品管理法》等法律法规及三级医院评审的要求，行使药事委员会的工作职能，保证药品质量，做到临床合理用药，达到安全、有效、经济、适用的目的。

二、工作职责

（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。进一步完善我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

（二）制定我院药目录和处方集；

（三）监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；（五）按照药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；

（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

(八) 进一步加强对我医院重点药品的跟踪监控

三、监测指标

（一）药品采购供应合格率为100%。

（二）“药品处方集”、“基本用药目录”每年增减调整药品率≤5%

（三）药库帐物相符率100%，药房帐物相符率＞100%

（四）药品调剂出门差错率＜1/100000。

（五）中药调剂称量误差≤5%。

（六）年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。

（七）年发生假药、劣药情况为0。

（八）按照国家规定，药品价格符合率100%。

（九）进一步缩短患者窗口取药等候时间。

(十) 处方合格率≥99%。

(十一) 麻醉药品、精神药品处方合格率达100%。

（十二）门诊患者抗菌药物使用率≤20%

（十三）住院患者抗菌药物使用率≤60%

（十四）住院患者抗菌药物使用强度≤40

（十五）外科手术使用抗菌药物术前给药时间控制在30min~2h

（十六）Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比率≤30%

（十七）Ⅰ类切口手术术后使用抗菌药物时间≤24h

(十八) 抗菌药物使用前病原学送检率非限制类≥30%；限制类≥50%；特殊类≥80 %；

(十九) 抗菌药物无医师越权使用

（二十）进一步降低药品费用占医疗业务收入比率

（二十一）麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%。

（二十二）临床用药合理性检查评价每月大于1次。

（二十三）医师、护士、药师药事管理制度的普及率100%。

四．保证措施：

（一）严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规，提高认识，做好知识培训，掌握领会文件精神。

（二）认真执行医院质量管理体系的各项要求，建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。

（三）认真落实岗位责任制，认真履行各岗位职责，落实各项工作制度，

（四）临床医师、护士、药学人员搞好三基训练，保证技术指标的落实。加强各相关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学习，每季度召开一次药事委员会，每年全院医务人员合理用药培训，每月药学部组织药剂人员业务学习1～2次，留有记录。

（五）效果评价

1．合理用药评价，落实卫生部的相关文件精神，落实《临床用药评价办法》，规范临床合理用药。

（1）指导思想和点评的范围：落实卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医师以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员；点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。

（2）点评方法：按照本院制定的相关规定，检查处方、医嘱的用药是否合理。

药剂科每月负责门诊处方、医嘱的点评，医务处负责组织医院合理用药专家组对药学部点评结果进行审核。

（3）纠正措施：对发现的门诊处方、医嘱存在的不合理用药，在医院例会上汇报，并通报全院；以提醒全体处方医师注意；定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。

2．药品的采购管理评价，评价以确保临床用药安全有效，满足临床治疗对药品的需求，严格规范管理为目的。

3．特殊药品的使用管理，按照国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）》。（1）《麻醉药品和精神药品管理规定》落实评价。

（2）《医疗用毒性药品管理规定》落实评价。

（3）《高危险药品管理制度》落实评价。

（4）《放射性药品管理规定》落实评价。

（5）《高危药品管理规定》落实评价。

每月组织检查麻醉药品的使用保管情况，及时发现问题。

4．药品临床使用排序、公示

每季对抗菌药物、循环系统药物、消化系统药物、生物制剂、抗肿瘤药物、神经系统药物使用前十位药品进行公示，对抗菌药物使用排名前10位的科室、个人排位公示，必要时纪委谈话。

（六）信息反馈

定期向全院通报合理用药；麻醉药品、精神药品管理等三级评审内容的情况，及时处理发现的问题，对违反医院的规定、经评价属于不合理用药的当事医师给予

批评教育及经济处罚。

（七）考核奖惩

1．严格按照卫生部《处方管理办法》的规定检查，对医院合理用药工作检查查出的一般处方开具问题，药学部调剂室及时联系处方医师改正；属于调剂问题的由药剂人员改正。发现用药合理性、超常性存在问题时，药学部予以登记，应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明。当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。

2．对相关人员药品管理失职的行为，一经发现严肃处理。

3．特殊药品的使用检查出的问题，对处方医师提出批评，购入、保管检查出的问题，对责任者提出批评。

4．每年有医院药事年度总结与工作计划，体现药事工作的持续改进。