慢性鼻窦炎临床诊疗指南-2008(许庚)

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专家经验
三. CPOS-2008的特征 的特征
• • • • • • 与CPOS-2007的主要原则保持高度一致 的主要原则保持高度一致 国际循证结果+有经验的专家意见 有经验的专家意见+结合中国实际 国际循证结果 有经验的专家意见 结合中国实际 阐述了最有价值的观点和原则 揭示了各种现象间的因果关系 科学性,实用性 可操作性 科学性 实用性,可操作性 实用性 语言比较精练
授权 翻译 审校
EPOS. EPOS-2007
Ⅰ类证据 (A类推荐) Ⅱ类证据 (B类推荐) Ⅲ类证据 (C类推荐)
证医学证据 证医学证据-1112
献
前瞻性、 随机、 前瞻性、 随机、双盲对照研究
随机对照
自身对照
类推荐) Ⅳ类证据 (D类推荐 类推荐
无资料, 或专家经验 国际循证医学证据
科学研究证据
●慢性鼻窦炎(伴鼻息肉)循证治疗策略 慢性鼻窦炎(伴鼻息肉)
治疗手段 资料级别 推荐力度 适用性 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------D 短期抗生素< 2周 无数据 不适用 Ib A 长期大环内酯抗生素>12周 适用 D 局部抗生素 无数据 不适用 Ib A 局部糖皮质激素 适用 Ib A 口服糖皮质激素 适用 D 口服/局部减充血剂 无数据 不适用 III C 粘液促排剂 不适用 Ib(-) D 全身\局部抗真菌药 不适用 Ib(-) A 过敏患者口服抗组胺药 过敏者适用 D 免疫调节剂 无数据 不适用 D 中草药疗法 无数据 不适用 Ib A 鼻腔冲洗 缓解症状适用 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Fokkens W， Lund V， Mullol J，et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal ， ， ， polyps-2007. Rhinology 2007;(Supplement 20).
五. 疗效评价
1.评估方法 1.评估方法
主观评估: 视觉模拟量表VAS 主观评估: 视觉模拟量表VAS 鼻窦炎专用量表:Snot :Snot鼻窦炎专用量表:Snot-20 可同时结合普适性量表:SF :SF可同时结合普适性量表:SF-36 客观评估: CT影象学量化评估: 客观评估: CT影象学量化评估: Lund-Mackay方法 Lund-Mackay方法 影象学量化评估 鼻内镜检查量化评估: Lund-kennedy方法 鼻内镜检查量化评估: Lund-kennedy方法
慢性鼻窦炎(炎症)
肿瘤坏死因子,IFN(干扰 素), ECP…释放,表达
治疗目标:抗菌
IL-1,6,8, TGF-b, CSF(集络细胞刺 释放、 激因子),BP释放、 活化、 活化、表达
治疗目标:抗炎
2. 大环内酯药物抗炎作用机制
白细胞介素6,8(IL-6,8), 转化生长因子(TGF-b)是慢性鼻窦炎主要炎症因子 NFκB(炎性反应中枢,核转录子)可调解500余种前炎或炎性因子的表达 κ
三.根据循证研究提出的药物治疗推荐--EPOS2007 根据循证研究提出的药物治疗推荐-●慢性鼻窦炎(不伴鼻息肉)循证治疗策略 慢性鼻窦炎(不伴鼻息肉)
治疗手段 资料级别 推荐力度 适用性 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------短期抗生素>2周 Ib(-) D 短期抗生素 周 不适用 Ib A 长期大环内酯抗生素 >12周 周 适用 III D 局部抗生素 不适用 Ib A 局部糖皮质激素 适用 D 口服糖皮质激素 无数据 不适用 口服/局部减充血剂 D 口服 局部减充血剂 无数据 不适用 III C 粘液促排剂 不适用 全身\局部抗真菌药 Ib(-) D 全身 局部抗真菌药 不适用 D 过敏患者口服抗组胺药 无数据 不适用 Ib(-) D 免疫调节剂 不适用 Ib(-) D 中草药疗法 不适用 Ib A 鼻腔冲洗 适用 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Fokkens W， Lund V， Mullol J，et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal ， ， ， polyps-2007. Rhinology 2007;(Supplement 20).
1. 鼻黏膜感染与炎症的区别 感染
感染: 细菌Baidu Nhomakorabea入、定植、繁殖 细菌植入、定植、
炎症
炎症:炎症细胞因子介导的炎症反应 Dr.Eugene Kern提供
周兵教授提供
炎症反应过程一致
内源性、 内源性、外源 性因素（ 性因素（生物 机械性） 性、机械性）
急性鼻窦炎(感染)
NF炎性细胞及上皮细胞通过NF-Kb活 化,上调炎性细胞因子的表达,促进 嗜酸细胞的趋化与存活
CPOS-2008将成为我国慢性鼻窦炎规范化治疗的指导性文件 CPOS-2008将成为我国慢性鼻窦炎规范化治疗的指导性文件
第二部分
中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南-2008
一.定义与分类 1. 定义 慢性鼻 鼻窦炎 定义: 慢性鼻-鼻窦炎 鼻腔-鼻窦黏膜炎症 鼻腔 鼻窦黏膜炎症 病程>12周 病程 周 2. 分类 慢性鼻-鼻窦炎 无息肉) 鼻窦炎(无息肉 慢性鼻 鼻窦炎 无息肉 慢性鼻-鼻窦炎 有息肉) 鼻窦炎(有息肉 慢性鼻 鼻窦炎 有息肉
• 鼻腔鼻窦盥洗 鼻腔鼻窦盥洗:
四. 手术适应证与围手术期综合治疗
1. 手术适应症的选择
(1)规范化药物治疗 规范化药物治疗(>12周)无效者 无效者:EPOS-2007 规范化药物治疗 周 无效者 (2)药物治疗无效者 药物治疗无效者:CPOS-2008 药物治疗无效者 (3)明确的解剖学异常 影响鼻窦通气和引流 明确的解剖学异常(影响鼻窦通气和引流 明确的解剖学异常 影响鼻窦通气和引流) (4)鼻息肉 影响鼻窦通气和引流 鼻息肉(影响鼻窦通气和引流 鼻息肉 影响鼻窦通气和引流) (5)出现并发症 出现并发症
中华耳鼻咽喉科分会全国鼻科学组
慢性鼻窦炎临床诊疗指南-2008 慢性鼻窦炎临床诊疗指南
( CPOS-2008) CPOS-
许 庚
中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科学研究所 www.zsuent.com
第一部分
中国慢性鼻窦炎、 中国慢性鼻窦炎、鼻息肉 临床诊疗指南-2008(依据与特征 依据与特征) 临床诊疗指南-2008(依据与特征)
治疗前 30 治疗后 25.3 19.8 20 17.7 14.7 11.9 10 6.4 P<0.05 <0.05 0 IL-6 P<0.001 <0.00 IL-8 P<0.001 <0.00 TNF-a肿瘤坏死因子 肿瘤坏死因子 P<0.001 <0.00 弹性蛋白酶 14.6 14.4
药物治疗基本原则的确立三. CRS药物治疗基本原则的确立 CPOS2008 药物治疗基本原则的确立
• 主体抗炎药物 主体抗炎药物:
局部糖皮质激素: (3-6个月) 十四元环大环内酯药物: >12周
• 其它药物定位 其它药物定位:
全身抗生素: CRS急性感染<2周 全身糖皮质激素: <2周 全身抗组胺药: >二代, >4周 黏液促排剂: 推荐使用 血管收缩剂: CRS(--), ARS<7天 中药: 适当选择 改善症状, 推荐使用
2. 规范围手术期综合治疗
(1)不要过早 过多对手术腔进行外科干预 不要过早,过多对手术腔进行外科干预 不要过早 (2)鼻腔冲洗可以改善症状 鼻腔冲洗可以改善症状 (3)手术后药物治疗时间不少于 周 手术后药物治疗时间不少于12周 手术后药物治疗时间不少于 (4)不能轻易使用麻黄素类减充血剂 不能轻易使用麻黄素类减充血剂
1. Bhattacharyya N. Bacterial infection in chronic rhinosinusitis: a controlled paired analysis. Am J Rhinology.2005;19(6):544-548. 2. Wallwork B, et al. A double-blind, randomed, placebo-controlled trial of macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis. Laryngoacope. 2006 Feb;116(2):189-193 (long term)
二. 诊断 1. 症状
主要症状： 鼻塞、 主要症状： 鼻塞、粘脓性分泌物 次要症状：嗅觉减退或丧失、 次要症状：嗅觉减退或丧失、面部压迫感或胀痛 两个症状以上，主要症状必居其一） （两个症状以上，主要症状必居其一）
2. 体征
中鼻道或嗅裂粘脓性分泌物, 中鼻道或嗅裂粘脓性分泌物,或息肉
3. 影象
窦口鼻道复合体或窦内黏膜改变
鼻腔鼻窦通气障碍
中性粒细胞移行与趋化
弹性蛋白酶
黏液分泌增多
大环内 酯类
2004;117(9A)20 (9A)20s 1. Majima Y et al. Am J Med. 2004;117(9A)20s-25s.
大环内 酯类
克拉霉素有效抑制CRS炎症相关细胞因子 克拉霉素有效抑制CRS炎症相关细胞因子 CRS
2.评估时机 2.评估时机
药物治疗: 近期3个月, 远期:12个月 药物治疗: 近期3个月, 远期:12个月 :12 手术治疗: 近期12个月,远期:36 12个月 :36个月 手术治疗: 近期12个月,远期:36个月
第三部分
EPOS-2007与CPOS-2008重要概念变更: EPOS-2007与CPOS-2008重要概念变更: 重要概念变更 慢性鼻窦炎大环内酯类药物的治疗概念
1. Bishai WR et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4(3):405-16.
克拉霉素多途径抑制鼻粘膜炎性反应的过程克拉霉素多途径抑制鼻粘膜炎性反应的过程-免疫调节
NFκB IL-1,6,8…
鼻腔鼻窦黏膜炎症
促炎细胞因子产生
大环内 酯类 大环内 酯类 TGF-b转化生长因子 减轻鼻黏膜水肿
一.慢性鼻窦炎-细菌感染-抗生素? 慢性鼻窦炎-细菌感染-抗生素?
● ● ●
CRS和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。 和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。 和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异 没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效。 的疗效。 没有明确证据表明短期抗生素治疗 的疗效 12周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗，主要的针对目 周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗， 周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗 标是炎症而非细菌感染。 标是炎症而非细菌感染。 慢性鼻窦炎: 慢性鼻窦炎 针对细感染 的短期抗生素治疗的效果 EPOS-2007 不明确 慢性鼻窦炎: 慢性鼻窦炎: 小剂量长期 (>12周 (>12周)大环内脂类抗生素 EPOS-2007 治疗为首选
CPOS的主要参考文献依据： 一. CPOS-2008 的主要参考文献依据：
European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal PolypsPolyps-2007
<<Rhinology>> 2007 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中大一院， 中大一院，新加坡国立大学 史剑波, 等 许庚, 王德云