关节镜下微骨折重建膝关节软骨缺损

关节镜下微骨折重建膝关节软骨缺损

陈又年　刘　莉

(黄石市中心医院骨科,湖北　黄石　435000)

中图分类号:R687.4+3 文献标识码:B 文章编号:1673-6567(2008)06-0040-02

随着四肢关节MRI及关节镜的临床应用,使得膝关节软骨损伤的诊断率明显提高,其损伤最终导致骨关节炎和关节病废。由于微骨折技术具有微创、技术简单、并发症少和较高的性价比,常被选为一线治疗方法用于修复膝关节软骨缺损[1-3]。本文就本院2004年4月～2006年9月采用关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的情况报告如下。

临床资料

1一般资料:本组79例,男38例,女41例;年龄19岁～43岁,平均28岁。左膝35例,右膝44例。术前膝关节症状持续时间平均11个月(3个月～23个月)。关节镜检查79例患者共发现软骨损伤117处,平均每例存在软骨损伤1.4处,其中股骨外髁32处(27.4%),股骨内髁47处(40.1%),股骨滑车12处(10.3%),髌骨关节面26处(22.2%);软骨损伤程度按Outerbridge分级:Ⅱ级15处(12.8%),Ⅲ级54处(46. 2%),Ⅳ级48处(41.0%);软骨损伤面积大小平均2.1cm2 (0.7cm～5.6cm2),其中损伤面积小于1cm211处(9.4%), 1cm～2cm257处(48.7%),3cm～4cm239处(33.3%),大于4cm210处(8.6%)。

2临床特点:所有患者均存在膝关节疼痛症状,上下楼梯或下蹲起立时症状加重。有明显外伤史52例,占65.8%。临床查体存在不同程度关节间隙或髌骨缘压痛。所有患者下肢无明显内外翻畸形及屈曲挛缩畸形,X线片检查膝关节内外翻角<5o,其中57例患者术前MRI检查显示股骨髁或髌骨关节面软骨信号改变。

3手术方法:关节镜为德国Storz关节镜系统。患者仰卧位,连续硬膜外麻醉。不用止血带。在膝关节做三个标准的关节镜入口分别用于放置入水套管、关节镜和手术器械。

首先进行全面的诊断性关节镜检查以确认关节内所有的异常,如半月板撕裂、韧带断裂或多部位软骨缺损等。然后完成必要的关节镜手术,包括清除浑浊悬浮的颗粒状物质和软骨碎屑,蓝钳取出关节腔内游离体,刨削或射频消融清理增生滑膜组织,修整损伤半月板边缘、行半月板部分成形术,重建韧带等。最后在确认软骨缺损区进行微骨折处理:用刨刀或环形刮匙清除不稳定的软骨裂瓣直至稳定、健康的边缘,形成一个池子状的结构;缺损区基底的钙化软骨层用刮匙仔细清除;采用微骨折尖锥在暴露的软骨下骨板上打孔,打孔的方向应与软骨下骨板垂直;微骨折打孔从缺损边缘开始,沿有计划的连续螺旋形路线到达中心部位。保留3mm～4mm的孔间骨桥可以保护软骨下骨的完整性和功能。当有脂肪滴自骨孔内溢出时,说明微骨折孔的深度合适。整个缺损区完成后,用刮匙或刨刀清除微骨折孔周边的骨碎屑,降低关节灌注压力进一步确认自微骨折孔有血液和骨髓脂肪滴溢出。确认无误后撤除关节镜。不用引流。常规使用加压包扎和冰敷控制术后肿胀。

4术后处理:股骨髁病变的患者术后即开始0°～60°的持续被动活动(CPM),逐渐增加到正常范围。每天最少进行持续被动活动(CPM)6小时,持续6周,至少6周内避免负重,根据病变的大小和部位以及症状逐渐过度到完全负重。术后2周在避免接触损伤修复区的范围内进行控制弧度的增强肌力训练。术后4个月允许跑步,5个月～6个月允许急转和旋转运动,6个月～8个月完全恢复日常活动。

髌股病变的患者(髌骨和股骨滑车)不负重持续被动活动(CPM)0°～30°,活动48小时,然后戴铰链支具固定在完全伸直位负重,以避免屈膝产生的接触力和剪切力。持续被动活动在可忍受的情况下强化至每天至少6小时,共6周。根据术中发现病变的位置和髌骨接触的部位个体化决定关节活动度及增强肌力训练。3个月～4个月去除支具主动运动,6个月～8个月恢复至日常运动功能。

5结果:所有患者均得到随访,随访时间18个月～54个月,平均24.2个月。未见与手术直接相关的并发症。随访结果根据患者临床症状改善程度、Tegner运动评级[4]及HSS膝关节评分标准[5]综合评定。优:全部症状消除或主要症状消除,关节功能基本恢复,Tegner运动评级4级以上,HSS膝关节评分>85分;良:主要症状消除,主要关节功能基本恢复或有明显进步,Tegner运动评级3级～4级,HSS膝关节评分≥60分;差:和治疗前比较,症状和功能无明显改善,Tegner运动评级2级以下,HSS膝关节评分<60分。本组优38例(48.1%),良29例(36.7%),差12例(15.2%),优良率84. 8%。

讨 论

由于关节软骨的生理解剖特性,使得关节软骨病损的治疗存在一定困难。目前临床上对单纯关节软骨缺损的主要治疗方法包括关节镜下灌洗术、关节清理术、软骨下骨钻孔术、微骨折术、自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植等,这些方法虽然各有不同,但对缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能具有重要作用[6]。其中微骨折技术属于骨髓刺激方法之一,具有微创、技术简单、并发症少和较高的性价比,常被推荐为治疗膝关节软骨的首选方案[1-3]。

1微骨折术的优点[3]。(1)微骨折是一项微创手术,能在关节镜检查时进行。(2)微骨折保留了软骨下板的完整,改善了愈合时的愈合物理学特性。(3)微骨折控制了穿孔的深度,防止力学支撑结构的破坏。(4)采用手锥穿孔,避免软骨下钻孔的热损伤。(5)能使用各种角度的尖锥,以便控制穿孔的深度和位置,并能达到关节软骨的全部负重和接触区。(6)创造粗糙的软骨下骨面便于修复组织附着。(7)不同于骨软骨、软骨膜、骨膜和软骨自体移植,无供区患病率。(8)手术设备和消耗品微小,操作方便,不需要特殊器械,在有关节镜的医院均可开展。

2术中注意的问题:(1)手术时,患者仰卧位,不用止血带,且患侧膝关节的活动不受限制,以便在镜下对不同病损部位有较好的视角观察和手术操作。(2)依据软骨病损部位选择最便捷的关节镜入路。标准的前外和前内入路可用于股骨髁中心区软骨病损。髁后部缺损时,入路要低,以便观察,如有必要可增加内侧或外侧入路。外上入路对于处理髌骨和股骨滑车病损有帮助。(3)首先进行全面的诊断性检查和完成必要的关节镜手术,如半月板撕裂的处理和韧带的重建,微骨折处理必须在最后阶段进行,以防止脂肪滴和血液经微骨折小孔进入关节,影响视野。(4)确认软骨缺损区后,用刨刀或环形刮匙清除不稳定的软骨边缘裂瓣直至稳定、健康的边缘,