在微通道经皮肾镜术中的应用

组别 依序扩张组 一步到位扩张组
例数 １０１ １１２
表 １ 两组一般资料比较
年龄（岁） ４０．０ ± １５．７ ３９．５ ± １６．９
性别（男 ／ 女，例） ５６ ／ ４５ ６４ ／ ４８
结石大小（ｃｍ） ２．８ ± １．８ ２．６ ± １．５
ｘ±ｓ
肾积水程度（ｃｍ） ３．５ ± ２．０ ３．２ ± ２．２
来说，二者均有各自的优缺点，可以互为辅助［６］。 对 于具体医院及医生而言，肾穿刺定位设备是无法选 择的，医生的肾穿刺经验在一定阶段也是无法改变 的。 因此，我们只能从缩短筋膜扩张时间来缩短建 立经皮肾微通道的时间。
扩张筋膜的设备有 ３ 种：Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩张器、 金属套叠式扩张器和气囊扩张器。传统扩张筋膜的 操作较繁琐，使用 Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩张器时需要将各 种型号的筋膜扩张器按从小到大的顺序沿导丝插 入肾脏后再取出；使用金属套叠式扩张器时虽然不 用取出各种型号的筋膜扩张器，也需要按从小到大 的顺序沿导丝插入筋膜扩张器，总的来说均比较消 耗时间。气囊扩张器可以一步到位地将经皮肾通道 扩张到所需的大小，但是气囊扩张器高昂的价格决 定了它不能作为常规使用，特别是在经济欠发达的 地区［９］。 Ａｍｉｎｓｈａｒｉｆｉ 等［１０］对 ２９ 例患者使用 Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩张器一步到位地进行筋膜扩张，他们直接将 ２８Ｆ 的筋膜扩张器沿导丝插入肾脏，然后置 ３０Ｆ 的 工作鞘。 使用这种一步到位的筋膜扩张方式，建立 通道的时间比传统依序扩张筋膜时缩短了一半。但 也有研究显示，使用 Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩张器一步到位 筋膜扩张法与金属套叠式筋膜扩张法比较， 在建 立经皮肾通道的时间方面并无差异 。 ［１１］ 与通道大 小≥２４Ｆ 的 ｓＰＣＮＬ 相比，通道大小≤１８Ｆ 的 ｍＰＣＮＬ 具 有 肾 实 质 损 伤 小 、 并 发 症 少 的 潜 在 优 势 ［１］， 正 逐 步取代 ｓＰＣＮＬ［３，５］，但是目前尚无使用 Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜 扩张器一步到位地将经皮肾通道扩张到 １６Ｆ 的报
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实用医学杂志 ２０１４ 年第 ３０ 卷第 １１ 期
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·临 床 总 结·
Ａｍｐｌａｔｚ 扩张器一步到位筋膜扩张法在微通道 经皮肾镜术中的应用
徐述雄 王振兴 朱建国 石华 李凯 王元林 杨秀书 刘军 孙兆林 夏术阶
摘要 目的：评估 Ａｍｐｌａｔｚ 扩张器一步到位筋膜扩张法在微通道经皮肾镜术（ｍＰＣＮＬ）中的可行性和安 全性。 方法：２０１０ 年 ７ 月至 ２０１３ 年 ７ 月，依据采用 Ａｍｐｌａｔｚ 扩张器扩张筋膜方式的不同，将愿意接受 ｍＰＣＮＬ 的患者随机分为 ２ 组，Ⅰ组 １０１ 例，采用依序筋膜扩张法；Ⅱ组 １１２ 例，采用一步到位筋膜扩张法。 两组患者 在通道成功率、通道建立时间、失血量、结石清除率和术后住院时间等方面进行比较。 结果：两组患者均成功 进行 ｍＰＣＮＬ，Ⅰ组患者在通道建立时间方面明显长于Ⅱ组［（５．３ ± １．７）ｍｉｎ ｖｓ （２．１ ± １．３）ｍｉｎ，Ｐ ＜ ０．０５］，两组 在失血量、结石清除率和术后住院时间等方面差异无显著性（Ｐ ＞ ０．０５）。 结论：Ａｍｐｌａｔｚ 扩张器一步到位筋膜 扩张器扩张法节约了手术时间，在 ｍＰＣＮＬ 中是安全、可行的。
对于一步到位筋膜扩张法而言，医生与患者关 心更多的还是它的可行性和安全性问题。 Ｆｒａｔｔｉｎｉ 等 首 ［１２］ 次报道使用 Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩张器一步到位 筋膜扩张法在 ｓＰＣＮＬ 中的应用， 并比较了其与金 属套叠式筋膜扩张法和气囊扩张法的安全性和有 效性。结果显示，三者在并发症方面无差异，但一步 到位筋膜扩张法减少了患者和医生受 Ｘ 线辐射的 时间，且出血量相对较少。 Ｆａｌａｈａｔｋａｒ 等［１１］也得出了 类似的研究结果。 Ｚｉａｅｅ 等［９］探讨了 Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩 张器一步到位筋膜扩张法在既往有开放性手术史 的患肾 ｓＰＣＮＬ 中的可行性。 有手术史组（４６ 例）和 无手术史组（５４ 例）在建立经皮肾通道的成功率方 面差异无显著性（９３．５％ ｖs ９２．６％），失败的可以再 次通过依序扩张法建立经皮肾通道；在 Ｘ 线暴露、 通道建立时间、术后失血等方面差异无显著性，表 明既往开放性手术史不影响患肾接受 Ａｍｐｌａｔｚ 筋 膜扩张器一步到位筋膜扩张法。 锝－９９ｍ－二巯基丁 二酸（ｔｅｃｈｎｅｔｉｕｍ鄄９９ｍ ｄｉｍｅｒｃａｐｔｏｓｕｃｃｉｎｉｃ ａｃｉｄ， ９９ｍＴｃ鄄 ＤＭＳＡ） 能 被 肾 脏 近 曲 小 管 吸 收 ， 其 吸 收 量 取 决 于 肾脏血流和健康的肾皮质。９９ｍＴｃ鄄ＤＭＳＡ 的这种特性 使得 ９９ｍＴｃ鄄ＤＭＳＡ 可以用于评估肾皮质疤痕和分肾 功能 。 ［１３］ Ａｍｉｎｓｈａｒｉｆｉ 等 用 ［１０］ ９９ｍＴｃ鄄ＤＭＳＡ 的吸收来 评估一步到位筋膜扩张法对肾损伤的程度，结果显 示，在术后第 ４ 周，依序扩张组患肾 ９９ｍＴｃ鄄ＤＭＳＡ 吸 收量无明显变化， 而一步到位扩张组 ９９ｍＴｃ鄄ＤＭＳＡ 吸收量明显下降；依序扩张组肾通道部位瘢痕新发 率为 １１％，而一步到位扩张组肾通道部位瘢痕新发 和原有瘢痕进展的比率高达 ４８％。 Ａｍｉｎｓｈａｒｉｆｉ 等［１０］ 认为，与依序扩张法比较，在短期内，一步到位扩张 法会导致更多的肾实质损伤。 本研究结果显示，与 依序扩张组比较， 一步到位筋膜扩张法在通道成 功率和术后并发症发生率方面并差异无显著性，与 大多数研究一致 。 ［９，１１－１２］ 遗憾的是，我们并没有用 ９９ｍＴｃ鄄ＤＭＳＡ 的吸收来评估一步到位筋膜扩张法对 肾脏的损伤，是否存在一些临床难以观察到的肾脏 损伤还需进一步研究。
ｄｏｉ：１０．３９６９ ／ ｊ．ｉｓｓｎ．１００６鄄５７２５.201４.１１．0３３ 基 金 项 目 ： 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目 （ 编 号 ：８１２６０１１２）； 贵 州省科技厅－贵州省人民医院联合基金 （编号： 黔科合 ＬＳ［２０１２］ ００７）；２０１２ 年贵州省科教青年英才培养工程 （ 编号： 黔省专合字 ［２０１２］１８５ 号） 作者单位：５５０００２ 贵阳市，贵州省人民医院泌尿外科（徐述 雄，王振兴，朱建国，石华，李凯，王元林，杨秀书）；２０００８０ 上海交 通大学附属上海市第一人民医院泌尿外科（刘军，孙兆林，夏术阶）
３ 讨论 建立经皮肾微通道是实现 ｍＰＣＮＬ 的基础，安
全、确切的微通道不但为进一步的检查和治疗作准 备， 同时微通道本身也是一种很好的治疗手段，它 可以有效地解决各种梗阻因素引起的肾积水、感 染，有助于梗阻肾的功能恢复。 建立经皮肾微通道 涉及到两个主要的步骤，即肾穿刺和筋膜扩张后置 工作鞘。 Ｘ 线和超声均能显示肾脏集合系统形态， 被广泛应用于引导肾穿刺定位 。 ［６－８］ Ｘ 线是目前国 内外最为常用的穿刺定位方法，能实时监视通道建 立过程中的导丝放置、通道扩张等全过程，有效避 免导丝外逸、通道扩张过深或过浅以及假道形成等 意外情况的发生。 但是 Ｘ 线图像为二维平面图像， 在结石的垂直深度上无法定位，主要凭经验进行穿 刺；Ｘ 线定位不能显示肾脏与毗邻的肝脏、脾脏、胸 膜及结肠的解剖关系， 毗邻器官损伤的发生率偏 高，常常需要超声辅助下经皮肾穿刺；操作过程中 患者及术者均暴露在 Ｘ 线中， 对术者及患者都具 有 Ｘ 线损伤。 超声可以分辨肾脏各组肾盏及结石 的位置、肾实质的厚度，还可以了解穿刺路径的组 织器官结构、穿刺角度、方向和深度，配备多普勒血 流显像技术的超声还可显示穿刺路径肾实质的动 静脉分布情况，有利于减少周围脏器损伤、大出血 等经皮肾微通道建立过程中的严重并发症。 但是， 超声显像不如 Ｘ 线清晰， 对金属导丝放置和通道 扩张、建立的全过程监视困难，在肾脏积水少、肥胖 等困难情况下，也需要 Ｘ 线辅助下定位穿刺。 总的
表 ２ 两组建立经皮肾通道的效果比较
组别 依序扩张组 一步到位扩张组
通道建立时间（ｍｉｎ） ５．３ ± １．７ ２．１ ± １．３鄢
失血量（ｇ ／ Ｌ） ９．１ ± ３．８ ９．５ ± ４．２
结石清除率（％） ８３．８ ８４．３
注：与依序扩张组比较，鄢P < 0.05
ｘ±ｓ
术后住院时间（ｄ） ５．６ ± ２．７ ５．３ ± ２．９
关键词 肾结石； 通道扩张； 经皮肾镜取石术
与 标 准 通 道 经 皮 肾 镜 术 （ｓｔａｎｄａｒｄ ｔｒａｃｔ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ， ｓＰＣＮＬ）相比，微通道 经皮肾镜术（ｍｉｎｉ鄄ｔｒａｃｔ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ， ｍＰＣＮＬ）肾实质损伤小、并发症少 ， ［１－２］ 不仅对治疗 小的肾脏结石安全有效， 对治疗大于 ２．０ ｃｍ 的结 石甚至鹿角形结石，效果也与 ｓＰＣＮＬ 相当 。 ［３－４］ 有 些学者报道，在某些医院，ｍＰＣＮＬ 已经完全代替了 ｓＰＣＮＬ［3，５］。 建立经皮肾微通道是进行 ｍＰＣＮＬ 的关 键步骤，安全、快速地建立经皮肾微通道有助于缩 短手术时间，还可以减少放射线辐射（对使用 Ｘ 线 引导建立通道而言）。 ２０１０ 年 ７ 月至 ２０１３ 年 ７ 月， 我们在 ｍＰＣＮＬ 术中采用 Ａｍｐｌａｔｚ 扩张器一步到位 筋膜扩张法建立经皮肾微通道，效果较好，现报告 如下。 １ 资料与方法 １．１ 一般资料 肾和（或）上段输尿管结石患者 ２１３ 例，其中男 １２０ 例，女 ９３ 例；年龄 １７ ～ ８１ 岁， 平均 ４５．３３ 岁。 患者均行泌尿系 ＣＴ 平扫、Ｂ 超等检 查，了解肾积水程度，并测定结石最大直径。病例选 择标准：病史超过 ６ 个月，结石直径≥ １．５ ｃｍ；所有 患者血肌酐和尿素氮均正常。 病例排除标准：需要 建立 ２ 个以上通道的患者除外。 依据采用 Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩张器扩张筋膜方式的不同，所有患者随机分
２．２ 两组建立经皮肾通道的效果比较 两组患者 均成功进行 ｍＰＣＮＬ，Ⅰ组患者在通道建立时间方面 明显长于Ⅱ组［（５．３ ± １．７）ｍｉｎ vs （２．１ ± １．３）ｍｉｎ，Ｐ ＜ ０．０５］，两组在失血量、结石清除率和术后住院时间
等方面差异无显著性（Ｐ ＞ ０．０５），见表 ２。 所有患者，无 中转开放手术；无在建立通道后，因出血、术野不清 留Байду номын сангаас肾造瘘管行二期手术；围手术期无大出血、严重 感染、尿外渗、气胸、肠道损伤等严重并发症发生。
为 ２ 组：即依序扩张组和一步到位扩张组。 本研究 经贵州省人民医院伦理委员会批准，所有入选患者 均签署知情同意书。 １．２ 治疗方法 患者采用气管插管全身麻醉。 先 取截石位， 膀胱镜下逆行插入 ５Ｆ 输尿管导管至患 侧肾盂，以 １６Ｆ 双腔气囊尿管引流膀胱尿液。 改俯 卧位，腹部垫枕将腰背部抬高，输尿管导管连接灌 注液持续滴注造成“人工肾积水”（肾积水明显者不 需要制造“人工肾积水”）。在超声引导下，在腋后线 至肩胛下线与 １２ 肋缘下或第 １１ 肋间隙相交范围 内选定穿刺肾盏，１８Ｇ 针穿刺肾脏目标盏。 见尿液 流出后，留置斑马导丝。依序扩张组：斑马导丝引导 下 ８、１０、１２、１４、１６Ｆ Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩张器依序扩张 肾穿刺通道至 １６Ｆ 并留置操作鞘；一步到位扩张 组：斑马导丝引导下直接用 １６Ｆ Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩张 器扩张肾穿刺通道至 １６Ｆ 并留置操作鞘。 置入 １２Ｆ 肾镜，采用钬激光（德国钬神，３０ Ｗ）碎石，碎石经 灌注液冲洗出或取石钳取出。 碎石结束后，拔除输 尿管导管，置 ７Ｆ 双 Ｊ 管于患侧输尿管，留置 １４Ｆ 肾 造瘘管。 若结石过大，手术时间超过 ２ ｈ，则术后５ ～ ７ ｄ 再行二期取石术。 术后 ５ ～ ７ ｄ 复查腹部平 片，如无残 石，试夹闭肾 造瘘管 ２４ ｈ，无 腰 痛 、 腰 胀、尿外渗后拔除肾造瘘管，凡士林纱布填塞瘘 口；如有残石，可再次 ｍＰＣＮＬ 或体外冲击波碎石术 （ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ｓｈｏｃｋ鄄ｗａｖｅ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ， ＥＳＷＬ）治疗。 术后 ４ 周拔除双 Ｊ 管。 １．３ 观察指标 建立通道时间的计算： 两组均 从使用 Ａｍｐｌａｔｚ 筋 膜 扩 张 器 沿 导 丝 扩 张 开 始 ， 到 扩 张 结 束 置 工 作 鞘 ， １２Ｆ 肾 镜 经 工 作 鞘 证 实 通 道建立成功为止，为建立通道时间。失血量计算： 采用术前血红蛋白浓度减去术后血红蛋白浓度
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估算。 １．４ 统计学方法 采用 ＳＰＳＳ １７．０ 统计学软件进 行分析， 计量资料采用 ｔ 检验， 计数资料采用 字２ 检验，Ｐ ＜ ０．０５ 为差异有统计学意义。
２ 结果 ２．１ 两组患者一般资料比较 两组患者的年龄、 性别、结石大小和肾积水程度等一般资料比较见 表 １，差异无统计学意义（Ｐ ＞ ０．０５）。 见表 １。
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道。本研究中，我们简化操作步骤，直接顺斑马导丝 一步到位将筋膜扩张到 １６Ｆ 大小再置 １６Ｆ 的工作 鞘。本研究结果显示，一步到位扩张到 １６Ｆ 的方式， 建立通道的时间比传统依序扩张筋膜时明显缩短， 与 Ａｍｉｎｓｈａｒｉｆｉ 等报道是一致的。表明，使用 Ａｍｐｌａｔｚ 筋膜扩张器一步到位地扩张经皮肾通道的确可以 缩短手术时间。