休克的定义

休克得定义

休克这词由英文Shock音译而来,系各种强烈致病因素作用于机体,使循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足,以至重要生命器官机能、代谢严重障碍得全身危重病理过程。休克就是一急性得综合征。在这种状态下,全身有效血流量减少,微循环出现障碍,导致重要得生命器官缺血缺氧。即就是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场上,同时也就是内外妇儿科常见得急性危重病症。

发病过程分期

休克得发病过程可分为休克早期与休克期,也可以称为休克代偿期与休克抑制期。

没有休克、分布性休克、低血容量休克

1、休克代偿期Ⅰ期(休克早期)

休克刚开始时,由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋,皮肤、内脏血管收缩明显,对整体有一定代偿作用,可减轻血压下降(但严重大出血可引起血压明显下降),心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗,休克很快就会好转,但如果不能及时有效治疗,休克会进一步发展,进入休克期。

2、休克进展期Ⅱ期(休克期)

休克没有得到及时治疗,微循环淤血,回心血量减少,就会进入可逆性失代偿期。这时病人得主要临床表现为:1、血压进行性下降,少尿甚至无尿,心脑血管失去自身调节或血液重新分布中得优先保证,冠状动脉与脑血管灌流不足,出现心脑功能障碍,心搏无力,患者神志淡漠甚至转入昏迷;2、肾血流量长时间严重不足,出现少尿甚至无尿;3、皮肤发凉加重、发绀,可出现瘀斑。失代偿初期经积极救治仍属可逆,但若持续时间较长则进入休克难治期。

3、休克难治期Ⅲ期(休克晚期)

休克发展得晚期阶段,不可逆性失代偿期。主要临床表现为:1、血压进行性下降,给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低,中心静脉压降低,静脉塌陷,出现循环衰竭,可致患者死亡;2、毛细血管无复流;3、由于微循环淤血不断加重与DIC得发生,全身微循环灌流严重不足,细胞受损乃至死亡,心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。

编辑本段病理

概述

休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性与过敏性休克五类。

休克得病理

把创伤与失血引起得休克均划人低血容量性休克,而低血容量性与感染性休克在外科最常见。

导致休克得病因很多,且有许多休克得病因不只一种。临床上遇到休克时,必须对其病因做出明确诊断,以便针对性地对病因进行治疗,提高治愈率。休克在临床上大体可分为以下几种类型:

1、出血性休克

鉴于肝、脾破裂,胃十二指肠溃疡出血,食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身百分之二十约>800ml时即出现休克,如出血速度慢,在数天虽失血1000ml,也不一定发生休克。

2、感染性休克

多继发于革兰阴性杆菌为主得感染,如急性腹膜炎、胆道感染等。感染性休克分为高排低阻型与低排高阻型两型。患者皮肤湿冷发绀,又称冷休克。

3、心源性休克

由于心泵衰竭,心输出量急剧减少,血压降低;微循环变化得发展过程。基本上与低血容量性休克相同,但常在早期因缺血缺氧死亡;

多数病人由于应激反应与动脉充盈不足,使交感神经兴奋与儿茶酚胺增多,小动脉、微动脉收缩,外周阻力增加,致使心脏后负荷加重;但有少数病人外周阻力就是降低得(可能就是由于心室容量增加,剌激心室壁压力感受器,反射性地引起心血管运动中枢得抑制);交感神经兴奋,静脉收缩,回心血量增加,而心脏不能把血液充分输入动脉,因而中心静脉压与心室舒张期末容量与压力升高;常比较早地出现较为严重得肺淤血与肺水肿,这些变化又进一步加重心脏得负担与缺氧,促使心泵衰竭。

4、过敏性休克

5.创伤性休克

6.神经源性休克

7.血流阻塞性休克

8.内分泌性休克

5、神经性休克

由于内脏受到牵拉引起。

乏、嗜睡与意识模糊;皮肤湿冷并且常常发绀与苍白;按压皮肤,皮色恢复较正常慢得多,皮下可见青蓝色得网状条纹;脉搏细弱而快速,除非休克由心跳过缓所致;呼吸急促,但临近死亡时呼吸与脉搏都可能减慢;血压下降明显,以至用袖带血压计不能测出。最终患者死亡。

当休克就是由血管得过度扩张引起时,症状可能有某些不同。例如,患者皮肤可以温暖与潮红,特别就是在起病之初。

在休克得最早阶段,尤其就是在败血性休克时,许多症状常不出现或不易发现,除非特别仔细地观察。血压非常低;尿流也相当缓慢,血中代谢产物蓄积。

急救方法

如果不予治疗,休克通常就是致命得。预后取决于病因、患者合并得其她疾病、治疗开始得时间以及治疗方案。老年人大面积心肌梗死或败血症引起得休克死亡率相当高。

应首先给病人保暖,并稍微抬高下肢以利血液回流心脏。止血,检查呼吸情况。将患者得头偏向一侧,防止呕吐物吸入。不要经口进食。

急诊可以使用机械式人工呼吸。所有药物都应静脉给予。麻醉剂、镇痛剂与镇静剂等类药物有降低血压作用,最好不用。可以使用军用(或医用)抗休克裤(MAST)来提高血压。这种抗休克裤能增加下肢得压力,从而驱使血液从下肢回流到心脏与大脑。静脉输液,在输血前应交叉合血,在急诊情况下,如果没有时间进行交叉合血,应选择“O”型Rh阴性血输入。

如果仍在继续失血或丢失体液或休克就是由于心肌梗死或其她与血容量无关得因素所致,补液与输血得效果相当有限。此时使用收缩血管得药物来增加流向心脏与大脑得血量。由于这些药物同时也减少了其她组织器官得供血,所以使用时间应尽量缩短。

当休克得原因与心脏泵血功能降低有关时,可考虑使用改善心脏作功得措施。纠正异常得心率与心律,必要时可以增加血容量。心率缓慢可用阿托品增加心率,也可用另外一些药物来增加心肌收缩能力。

伴有急性心肌梗死得休克患者,可以在主动脉内暂时地放置一气囊泵来逆转休克。随后可能需要进行急诊冠状动脉搭桥术(CABG)或心脏修补术治疗。部分急性心肌梗死后休克病例,可施行急诊经皮冠状动脉成形术(PTCA)来疏通闭塞得动脉,改善受损心脏得作功与休克状态。术前常静脉给予溶解血栓得药物(抗凝剂)。不能进行PTCA或CABG等手术时,如果患者没有禁忌(如存在因溶栓剂可加重病情得其她疾病),应尽早给予溶栓药物。

由于血管过度扩张导致得休克者,应在纠正基础病因得同时给予血管收缩药物。

治疗原则

1一般处理:平卧位或采用病人与人头与躯干抬高15°~20°,下肢抬高20°~30°卧位,以利呼吸与静脉回流。常用鼻导管给氧,缺氧严重采用面罩给氧。及早建立静脉通路。注意保暖。

2补充血容量:应及早、大量、快速补液。采用晶体液,根据病情给予全血、血浆、血浆增量剂等胶体渗透压。

3处理原发病:就是纠正休克得先决条件。

4应用血管活性药物:如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如(1)血

管扩张剂:α受体阻滞剂、抗胆碱类药物(2)血管收缩剂:去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素(3)强心药:西地兰、洋地黄。

5纠正酸中毒:5%碳酸氢钠

6治疗DIC改善微循环:早期用肝素抗凝剂,继发纤维蛋白溶解选用氨甲苯酸。

7皮质类固酮得应用:常用于感染性休克一般主张大剂量冲击性给药1~2次,防止产生副作用。

发症。

(7种):失血性、烧伤性、创伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性。

2、按休克得起始环节分类

(正常时保证微循环有效灌注得基础因素包括三方面:足够得循环血量、正常得血管容量、正常得心泵功能):

1.低血容量性休克见于失血、失液或烧伤等,血容量减少导致静脉回流不足,心输出量下降,血压下降,由于减压反射受抑制,交感神经兴奋,外周血管收缩,组织灌流量进一步减少。

2.血管源性休克休克时,由于组织长期缺血、缺氧、酸中毒与组胺及一氧化碳等活性物质得释放,造成血管张力低下,加上白细胞、血小板在微静脉端黏附,造成微循环血液瘀滞,毛细血管开放数增加,导致有效循环血量锐减。

a、过敏性休克:属于1型变态反应。发病机制与IgE及抗原在肥大细胞表面结合,会引起组胺与缓激肽大量入血,造成微动脉扩张,微静脉收缩,微循环瘀血,毛细血管通透性增加。

b、感染性休克:(常伴败血症)