--骨髓炎PPT课件

病灶清除术的指征
• • • • 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成 窦道流脓经久不愈者 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即 将发展为全关节结核者 • 脊柱结核有脊髓受压表现者
局部治疗：
• 局部制动 • 局部注射：链霉素、异烟肼 • 手术治疗：术前抗结核2-4周 切开排脓 病灶清除术和滑膜切除术 其他手术治疗：关节融合术、 关节成形术、截骨术
治愈标准：
1.全身情况良好，体温正常，食欲良好； 2.局部症状消失 ，无疼痛，窦道闭合； 3.X线表现脓肿缩小 、消失，或已钙化； 无死骨，病灶边缘轮廓清晰； 4.三次血沉正常； 5.起床活动1年，仍能保持上述4 项指标。
急性骨髓炎的转归
• 小死骨吸收、痊愈 • 败血症或脓毒血症 • 大的死骨和死腔难以吸收演变为慢性 骨髓炎
临床表现：全身症状
• 中毒症状 • 高热、寒战
临床表现：局部症状
• 剧烈疼痛(骨内压增高） • 局部红肿、皮温增高、深压痛 • 肌肉保护性痉挛
实验室检查
• • • • • • 血常规 血培养 分层穿刺 X线检查 骨扫描 CT
病理
• 特点：骨质破坏、坏死和骨质增生 • 紧紧围绕骨组织内 解本病的临床表现、诊断和治疗原 则
脓肿蔓延途径
• 向长骨端蔓延突破干骺端的坚质骨， 穿入骨膜下或骨髓腔 • 穿入关节，引起化脓性关节炎
死骨形成机理
• 骨的营养：靠近骨髓腔部分由滋养血 管供给，贴近骨 膜的骨皮质部分由骨 膜下小血管网供给 • 骨髓内炎症渗出，压力增高，通过哈 佛氏管穿出皮质将骨膜顶起，使受累 的骨皮质完全失去血供而导致骨坏死
治疗：治疗原则
• 彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢 痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液 循环，为愈合创造条件。
手术指征：
• 凡有死骨、死腔、窦道流脓
• 有充分新骨形成包壳，能支持肢体者
手术禁忌症
• 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除 • 术，应以抗生素治疗为主，积脓时 • 宜切开引流 • 大块死骨形成而包壳尚未充分生成者 • （相对禁忌症）
病理：
• 在结核性肉芽组织内有干酪样环死，骨组 织变化以溶骨为主，少有新骨形成。 • 分为渗出期、增殖期、干酪样变性期 • 最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核， 后者多见。 • 病变进一步发展，结核病灶破向关节腔， 成为全关节结核。 • 继发感染，破溃产生瘘管或窦道。
骨与关节结核演变图
脊柱结核寒性脓肿示意图
手术目的
• 引流脓液，减少毒血症症状 • 阻止转变为慢性骨髓炎 • 手术治疗宜早，36-72小时内
回顾
骨血供破坏 死骨形成
+
炎症渗出 骨内压增高
+
中毒症状 剧痛、深压痛
-
钻孔减压
-
慢性化脓性骨髓炎
病因
• 大多因急性化脓性骨髓炎 治疗不当或不及 时所致 • 开放性骨折、金属物插入等引起的骨内感 染 • 特殊类型的慢性化脓性骨髓炎 慢性局限性骨脓肿（Brodie’s abcess） 硬化性骨髓炎（Garre’s osteomyelitis）
诊断
• 病史：多有急性化脓性骨髓炎、开放性骨折或 战伤史 • 症状和体征：局部红肿、疼痛、流脓 可伴有恶寒、发热等全身症状 反复发作 小块死骨自窦道排出 窦道周围皮肤色素沉着 窦道口肉芽组织增生 炎症静止期可无全身症状
诊断
• X线光片
平片：骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则 死骨致密，周围可见一透亮带，为肉 芽组织或脓液将死骨与正常组织分离 所致，此为慢性骨髓炎的特征 窦道造影：可充分显示窦道
手术目的
• • • • 清除病灶 消灭死腔 伤口闭合 病灶清除术：清除死骨、炎性肉芽组织、 和消灭死腔
病灶清除术：
• 带蒂肌瓣填充术、滴注引流法、游离移植 组织覆盖伤面充填缺损、Orr疗法 • 病灶切除术：
• 截肢术：
特殊类型慢性骨髓炎的处理：
• 局限性骨脓肿
• 硬化性骨髓炎
骨与关节结核概论
急性血源性化脓性骨髓炎
定义:
• 凡是骨组织（包括骨膜、骨密质、骨 松质和骨髓）的化脓性细菌感染，均 为骨髓炎
感染途径：
• 通过血液循环：血源性骨髓炎 • 开放性骨折引起：创伤后骨髓炎 • 邻近软组织蔓延：外来性骨髓炎
发病机理
• 源于败血症，多发生于儿童长骨的干骺端 • 最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次 为乙型链球菌 • 外因：细菌毒力 • 内因：全身情况、局部骨骼抵抗力 • 长骨干骺端循环丰富，血流慢，细菌易于 繁殖
鉴别诊断
• • • •
软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿） 急性化脓性关节炎 风湿性关节炎 恶性骨肿瘤（骨肉瘤和尤文氏瘤）
早期诊断
• 病史 • 症状：急骤高热与毒血症表现；长骨干骺端
• 疼痛剧烈而不愿活动肢体
• 体征；明显的深压痛 • 分层穿刺 • 血常规、血沉
治疗原则
• • • • • • • • 全身治疗 抗生素 局部辅助治疗：牵引 手术治疗：钻孔引流、开窗减压 伤口处理 闭式灌洗引流 单纯闭式引流 伤口延期缝合、碘仿纱条填塞
Thomas试验
辅助检查
• 实验室检查：血常规、血沉、结核杆菌培养 • PPD试验 • X线摄片：不能早期诊断，一般起病后2个月才 有改变 • CT：显示冷脓肿、死骨、病骨 • MRI：具有早期诊断价值 • 超声波检查：脓肿的大小、位置 • 关节镜及滑膜活检
治疗：全身治疗
• 支持治疗
• 抗结核治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 链霉素和丁胺卡那霉素 药物要足量，时间1~2年
脊柱结核病理示意图
脊柱结核压迫脊髓
髋关节结核
临床表现（一）：
• 起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、 食欲不振、贫血等症状 • 病变部位大多为单发性，少数为多发性 • 疼痛，活动后加剧，儿童常有“夜啼”
临床表现（二）：
• • • • • 浅表关节肿胀、压痛、呈半屈状态 冷脓肿或寒性脓样、窦道、瘘管 脊髓压迫症状 病理性脱位、病理性骨折 后遗症：功能障碍、畸形、肢体不等长
发病情况
• 好发部位：脊柱结核最多，其次是髋关节、 膝关节 • 好发年龄：10岁以下儿童和青壮年多见， 脊柱 结核中以20—30岁青壮年最多见 • 性别差异：男性稍多于女性，但差别不大 •
病因：
• 95%以上为继发性（其中80%为肺结 核），通过血循环 • 体内有结核菌，一旦全身抵抗力下降 加局部因素即可发病