肿瘤患者深静脉血栓预防

肿瘤患者 较非肿瘤患者
VTE风险
增加4-6倍
接受化疗的 患者
VTE风险
增加6.5倍
肿瘤患者 术后发生 DVT的危险
增加1倍多
与接受相似外科手术的 非癌症患者相比
肿瘤患者 术后发生 致命性PE危险
增加3倍多
1. Geerts WH et al. Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S. 2. Prandoni P. Blood 1992;100:3484-8
➢ 约 20%新发VTE患者患有肿瘤1 ➢10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤
我国一项单中心临床资料分析显示，9 年内201 例
VTE患者中有57例（28.4%）基础疾病为肿瘤2
28.4 71.6
发生VTE的患者中， 有28.4%的患者初发疾病为肿瘤
提示：对于新发VTE患者有做肿 瘤筛查的必要性
1. Heit JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:809-815 2. 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991
血栓发生率较高的肿瘤： 胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等
丹麦一项队列研究（1997-2005年），共纳入57,591例肿瘤患者和287,476例非肿瘤患者， 结果显示：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤患者的血栓发生率较高
1. British Journal of Cancer (2010) 103, 947 – 953
2/3为血栓性栓子 1/3为肿瘤性栓子
温绍君. 肺栓塞——多学科病例分析[M].北京：人民卫生出版社，2012：P15.
主要内容
• 临床需警惕肿瘤患者VTE
– VTE流行病学 – 易发生VTE机制（肿瘤本身、化疗、手术）
• 肿瘤患者VTE预防策略 • 肿瘤患者VTE预防的临床研究
肿瘤细胞本身引发高凝状态
Hillen Ann Oncol 2000
我国肺癌患者手术后VTE发病率
VTE发生率（%）
对上海胸科医院1001例肺癌手术患者的观察性研究显示：
我国肺癌患者手术后VTE发病率为2 ～5%
6
5
5.3
5
4
4
3
3
2
2
1
0
1
3
6
12
30
手术后时间（月）
•COX回归分析显示：不完全切除术患者与完全切除术患者发生VTE的风险比是9.867 （95%CI：5.275～18.459，P<0.001）； •接受血管生成抑制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生VTE 的风险比为3.472 （95% CI：1.761～6.845，P<0.001）； •接受表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗的患者与未接受此治疗的患者 相比，发生VTE的风险比为2.808 （95%CI：1.439～5.479，P=0.002）
住院患者VTE发病率：肿瘤患者高于非肿瘤患者
丹麦一项队列研究（1997-2005年），共纳入57,591例肿瘤患者和 287,476例非肿瘤患者，结果显示：
住院肿瘤患者静脉血栓的发生率要高出一般人群一倍多
1. British Journal of Cancer (2010) 103, 947 – 953
降低抗凝物质， 如蛋白c、蛋白S水平
化疗
下调血栓调节蛋白， 降低纤维蛋白溶解反应
直接诱导单核、巨噬细胞和 血管内皮细胞上组织因子的释放
国际肿瘤学杂志.2012; 39(2):120-123
手术增加VTE的发生风险
外科手术易激活内源性和外源性凝血系统
郭慕依 叶诸榕主编 《病理学》P18
肿瘤本身、化疗、手术均是发生VTE的危险因素
肿瘤患者深静脉Βιβλιοθήκη Baidu栓预防
主要内容
• 临床需警惕肿瘤患者VTE
– VTE流行病学 – 易发生VTE机制（肿瘤本身、化疗、手术）
• 肿瘤患者VTE预防策略
– 接受化疗的肿瘤患者 – 接受手术的肿瘤患者
• 肿瘤患者VTE预防的临床研究
– 预防化疗患者VTE – 预防手术患者VTE – 荟萃分析
新发的VTE与肿瘤发生密切相关
1. Thromb Haemost 2010; 104: 1049–1054
癌症手术患者VTE发生率高达40％
癌症患者相关VTE风险因素 危险因素 癌症手术 中心静脉导管 无行动能力 化疗 激素治疗
VTE发生率 20－40％ 3－21％
14％ 8－10％
2％
•我国一项单中心研究（n=398）显示：结直肠癌患者术后发生VTE的比例为8%
IR=发生率 （每1000例-年）
化疗会加重肿瘤患者的血栓形成风险 半数VTE发生在接受化疗的最初3个月
一项对意大利1921接受连续化疗的可自由活动的肿瘤患者研究显示：
结直肠癌、肺癌、上消化道肿瘤、胰腺癌等 VTE发生率均超过5%
半数VTE发生在接受化疗的最初3个月
化疗患者VTE的发生率为5.3%
肿瘤细胞本身的作用
肿瘤细胞
直接激活 凝血系统产生
凝血酶
间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质
（组织因子 第X因子激活素等）
高凝状态
温绍君等主编, 肺栓塞——多学科病例分析。人民卫生出版社。2012: P25
化疗增加VTE的发生风险
肿瘤细胞死亡后 可释放促凝物质和炎症细胞因子
诱导血小板活化和聚集
引起血管内皮损伤， 启动内皮促凝机制
40 35 35
30
25 20
20
19
15
16
15
15
10
5
0
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991
我国恶性肿瘤患者 发生PE仍以“血栓性栓子”多见
北京协和医院病理科对肿瘤患者肺栓塞的尸检结果显示：
由恶性肿瘤引起肺栓塞的患者中，约2/3为血栓性栓子，约1/3为肿瘤性栓子
J Surg Oncol. 2012 Nov;106(6):736-41
不同系统肿瘤患者的PE发生率
北京协和医院2002～2008年 43 967例实体恶性肿瘤住院患者： •PE发生率为：0.27% •以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺 癌、肝癌的PE发生率较高
PE发生率（%）
根据尸检资料的各系统肿瘤患者的PE发生率
小结：恶性肿瘤患者易患VTE的机制
Rudolf Virchow (1821-1902)
•恶性肿瘤细胞及其产 物与宿主细胞相互作用 产生高凝状态