异位妊娠的表现及处理

异位妊娠的临床表现、诊断及处理

Author

Togas Tulandi, MD, MHCM

Section Editor

Robert L Barbieri, MD

Deputy Editor

Sandy J Falk, MD, FACOG

翻译

宋坤, 副主任医师

Contributor disclosures

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至：2016-06 . | 专题最后更新日期：2016-06-29.

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该主题有一个新的英文版本。

引言—异位妊娠是结合人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)的定量测定和高分辨率经阴道超声检查(transvaginal ultrasonography, TVUS)的发现诊断的。这两项检查使得在输卵管破裂之前进行异位妊娠的早期诊断变为可能。

异位妊娠的临床表现和诊断将总结在此。该病的流行病学、危险因素、病理学和治疗将单独讨论。(参见“异位妊娠的发病率、危险因素和病理学”和“异位妊娠的外科治疗”和“Ectopic pregnancy: Choosing a treatment and methotrexate therapy”)

临床表现—临床表现通常出现在末次正常月经期后6-8周，但也可以发生得更晚，尤其是在非输卵管内妊娠的情况下。除了下文所述症状之外，通过也会出现正常妊娠不适(例如，乳房触痛、尿频、恶心)。

病史—异位妊娠的典型临床症状为[1]：

▪腹痛

▪停经

▪阴道流血

异位妊娠破裂或者尚未破裂者均可发生上述症状。在一项纳入147例异位妊娠患者(78%发生破裂)的代表性的病例系列研究中，腹痛是99%的患者的主要症状，停经为74%，阴道流血为56%[2]。

对有上述症状的任何育龄期妇女都应该怀疑异位妊娠，尤其是有宫外孕危险因素(表 1)[3]。然而，上述症状对于异位妊娠不具有诊断意义，因为先兆流产同样可以出现上述症状，而先兆流产在临床上比意外妊娠常见得多(参见下文‘鉴别诊断’)。

另外，输卵管渗出的血液可能会刺激横膈从而引发肩痛，而血液淤积在位于后部的直肠子宫陷凹(Douglas陷凹)则可能会引起强烈的便意。出现头晕或休克提示输卵管已经破裂，这会导致严重的腹腔内出血。

输卵管破裂之前未能诊断出异位妊娠会使治疗选择受限，并且会增加母体并发症发病率和死亡率。一项法国人群研究确定了疑似异位妊娠时，4种可增加破裂风险的因素：(1)从未采取避孕

措施，(2)有输卵管损伤和不孕史，(3)诱导排卵，以及(4)高hCG水平(至少10,000U/L)[4]。在该研究中，输卵管破裂的总发生率为18%。

体格检查—生命体征检查可能显示直立性改变，偶尔还会出现低热。体格检查发现可能包括：附件压痛、宫颈摇摆痛和/或腹部压痛，附件包块以及子宫轻度增大。然而，有小的、未破裂的异位妊娠妇女的体格检查结果往往并不显著。

诊断—没有一组病史和体格检查结果可以高度可靠地确诊或者排除异位妊娠[5,6]。临床上常常基于下文所述的影像学检查(超声)和实验室检查(hCG)作出诊断(参见下文‘诊断性评估’)。

也可通过手术过程中的异位妊娠探查或者组织病理学检查确立诊断，但是大多数情况下无需手术。然而在没有确定性的手术、组织病理学或超声发现的情况下，有时不能区分异位妊娠与早期宫内妊娠失败。

鉴别诊断—妇女下腹痛的鉴别诊断包括：尿路感染、肾结石、憩室炎、阑尾炎、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜炎、平滑肌瘤、盆腔炎性疾病以及妊娠相关疾病。阴道流血也具有多种妊娠相关和非妊娠相关的病因。因此，对于出现腹痛或阴道流血的绝经前妇女而言，妊娠试验对指导进一步评估的方向非常重要。 (参见“成年人腹痛的诊断方法”和“女性生殖道出血的鉴别诊断”)

停经和腹痛伴或不伴有阴道流血除了是异位妊娠的常见表现之外，也是早期妊娠并发症的常见症状，例如先兆流产、黄体囊肿破裂或扭转以及子宫平滑肌瘤恶化。早期妊娠时盆腔疼痛或盆腔压迫症状的其他常见病因包括便秘或进行性子宫增大。 (参见“Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy”和“妊娠女性阴道出血的病因与评估概述”)

推荐的诊断性检查—TVUS是确定妊娠位置的最有用的检查方法。如果影像学检查结果没有诊断意义，可能是由于孕周太小而不能通过超声看到胚胎。此时应连续检测血清hCG浓度直到达到hCG临界区(参见下文‘hCG临界区’)。

在妊娠极早期，几乎所有病例均可通过TVUS与hCG联合检查得到确定诊断，从而使得患者可以选择比手术切除创伤性更小的治疗方法[7-10]。

其他的诊断性试验(例如，血清孕酮水平、刮除术、腹腔镜、后穹隆穿刺术)均不能提供额外的临床上有用的信息。

经阴道超声检查—超声可以用来检查是否存在子宫内或子宫外的妊娠。异位妊娠的超声评估将单独详细讨论。 (参见“未知部位妊娠的超声检查”)

人绒毛膜促性腺激素—如果发生妊娠，早在黄体生成素(luteinizing hormone, LH)激增后8日即可在血清和尿液中检测到hCG。正常宫内妊娠时，hCG的浓度在妊娠约41日之前呈曲线型上升，其后上升速度更缓慢，直至妊娠第10周左右，然后下降，在中晚期妊娠时达到稳定水平[11,12]。个体间每个孕周的正常hCG水平范围较大[13]。 (参见“Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy”, section on ‘Serum pregnancy test’)

对于可存活宫内妊娠进行的研究已报道了下述的血清hCG变化[12,14-16]：

▪妊娠早期hCG的平均翻倍时间范围为1.4日-2.1日。

▪在85%的可存活宫内妊娠中，在妊娠最初40日内，hCG浓度每48小时至少升高66%；只有15%的可存活妊娠hCG的升高率低于该阈值。

▪可存活宫内妊娠有记录的48小时最慢升高率为53%。