2.异位妊娠解析

B超 HCG（＋）
血分析 B超
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临床表现
输卵 管妊 娠流 产或 破裂 多有停经史或 不孕史，阴道不 规则出血，突发 一侧少腹撕裂样 疼痛，甚至晕厥 或休克 发生在特定时 期，一侧突发腹 痛，可有休克。
腹部检查
下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
妇科检查
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2．子宫的变化：
注意与宫内妊娠 流产鉴别

输卵管妊娠具有与子宫内妊娠时相同的内 分泌变化，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体 生长，使甾体激素分泌增加，致使

停经，子宫增大变软，但小于停
经月份，子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜 的存在与孕卵的存亡有密切关联。
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二、中医病因病机
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正 常 妊 娠 超 图
B
孕 囊
异 位 妊 娠 超 图
B
孕 囊
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BL Uwk.baidu.com
GS
左附件异位妊娠B超
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3．阴道后穹陷穿刺：
适用于疑有腹腔内有 出血的患者。
无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹
有粘连时，可能抽不出血液，因而穿刺阴性不能否定输
习称宫外孕 。 实质两者有一定的差 别。
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异位妊娠与宫外孕的概念关系
异位妊娠
宫颈、残角、 宫角处妊娠
宫外孕
输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠
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2.发病率：
妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1／100。
3.分 类：
根据受精卵在宫
腔外种植部位的不
同可分为：
病 例:
张某，女，30 岁。
于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛
门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，
症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次 (Bp:60/40mmHg)。请妇产科会诊。
病 史
平素月经规律3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少
熟悉：异位妊娠的鉴别诊断;各期的辨证论治;西医对异位妊娠的
治疗原则与治疗方案。

了解：中、西医病因与发病机制及异位妊娠的治疗新近展。


重点：异位妊娠的临床表现及诊断。
难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。
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第三节
【概述】 1.定义：
受精卵在子宫体腔
以外的部位着床发育
异位妊娠
称异位妊娠 。
重者出现失血性休克，与阴道流血量不成正比。
④盆腔包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时问较久 者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管
或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于
腹部扪及。
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（3）体征：
①一般情况：出血多时，贫血貌，休克 ②腹部检查：压痛，反跳痛，移动性浊音 ③妇科检查：盆腔检查： 阴道 后穹隆 宫颈 子宫稍大而软， 子宫一侧或其后方可触及肿块
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【临床表现】
输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流或破 裂以及出血量多少与久暂等有关。
一、输卵管妊娠流产破裂
： 之前
（1）症状不典型，少数患者在停经后可有早孕反应。
（2）或可自觉下腹一侧隐痛或胀痛 （3）妇科检查：子宫稍涨大变软，与停经月份不符， 可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛，尿妊娠试 验阳性。
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HCG倍增时间延长：正常妊娠早期，每 1.7~2.0天增长1倍，异位妊娠为3～8天， 平均7天。动态观察，每2～4天测一次，若 数次血β -hCG 均低于2000IU/L，而无宫内 妊娠存在，应高度怀疑异位妊娠。 若无宫内妊娠，而β -hCG高于2000IU/L， 说明绒毛生长良好，有穿破异位种植部位 引起大出血的可能。
下腹一侧或全 后穹隆饱胀，宫 腹压痛、反跳痛， 颈摇举痛，子宫 肌紧张不明显， 稍大、软，宫旁 可有移动性浊音 可触及痛性包块 阳性
子宫增大与孕月 相符宫颈口可有 组织物嵌顿 右侧附件可压痛
宫内 流产 急性 阑尾 炎 （孕 痈）
停经史；腹痛腰 一般无特殊。 酸，正中下腹为主； 阴道流血或多或少。 妊娠期转移性右 下腹疼痛，发热恶 寒恶心呕吐 麦氏点压痛，反 跳痛
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二、输卵管妊娠流产破裂
（1）病史：
之后
：
停经：
80％患者有6－8周的停经史， 20％左右患者主诉并无停经史，常将异 位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经， 或月经仅推迟数日而不认为是停经。
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（2）症状：
①腹痛：发生率约为90％－95％。患者突感下腹一侧撕裂样疼 痛，可波及下腹或全腹。肛门坠胀和排便感。 ② 阴道出血：不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。 ③晕厥与休克：因腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，
卵囊 扭转
有囊肿病史， 体位改变时痛剧， 部可扪及包 甚至休克，伴恶 块，压痛，腹 心呕吐，体温升 肌紧张 高。
B超，血分析
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【治疗】 一、治疗原则

非手术治疗可采取中、西医保守治疗。
1.一般早期未破裂型，血β －HCG ＜2000 u／L； 2.无明显内出血；输卵管妊娠包块直径≤3cm； 3.患者要求保留生育能力者，可选择保守治疗。 非手术治疗的关键: 1.及早诊断； 2.杀胚。可参考hCG、B超 等动态观察疗效。
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中医治疗
始终以活血化瘀为主。
谴方用药时应注意: 1.攻下药不可过剧，中病即止，以免导致再次出血；
2.补气药应根据病情选用，不宜因有失血概用补气
量阴道流血，少于月经量。2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。
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问题：
本病的发病特点？
应做哪些检查？
可能的诊断？
造成的原因可能是什么？
应与哪些疾病进行鉴别？
应如何治疗？
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异 位 妊 娠
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目的要求：


掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。
特殊病例

症状不明显，诊断较困难。
如阴道流血淋漓不断，腹部疼痛加剧，盆腔 肿块增大，或出现宫颈举痛及移动性浊音时，即可作 出诊断。可辅以实验室检查协助诊断。
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二、辨证要点
少腹血瘀
故辩证时首先辨其亡血与疼痛的程度， 明确其严重性。
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鉴别诊断：
输卵管妊娠

中医学认为，本病的发生与孕妇宿有少腹瘀滞，冲任不畅，使 孕卵运行受阻； 月经不潮－－停经 胞脉不通
少腹瘀滞 冲任不畅
不通则痛－－腹痛 新血不生－－血不归经－－出血
输卵管妊娠未破损及包块型属癥病 已破损型属少腹蓄血证 1.气虚血瘀：孕卵运行迟滞或阻滞 2.气滞血瘀：冲任不畅，胞脉瘀阻，滞留宫外。 3.气血虚脱：脉络破损，血溢妄行，气随血脱。

凡是延缓受精卵进 入宫腔的原因
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（一）病因


1.输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因，首要因素。可分为
输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。
2.输卵管手术史。 3.输卵管发育不良或功能异常。 4.辅助生殖技术。 5.宫内节育器（IUD。
6.盆腔子宫内膜异位症。
7.孕卵外游。
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4.中医学认识：
医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的 病名，在古代书籍中有类似症状的描述。与“妊娠 腹痛”、“胎动不安”、““少腹血瘀”、“癥瘕” 等病证相关。



非手术治疗异位妊娠临床中西医结合重大科研 成果﹗
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【病因病理】
一、西医病因病理
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输卵管妊娠破裂
多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。 受精卵着床于输卵管粘膜皱壁间，当囊胚生长时 绒毛血管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜， 形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，输 卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧 烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于 休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血 肿。 输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几 乎全为输卵管妊娠破裂。
宫内妊娠流产
黄体破裂
急性阑尾炎 急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。

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临床表现
输卵 管妊 娠流 产或 破裂
多有停经史或不 孕史，阴道不规则 出血，突发一侧少 腹撕裂样疼痛，甚 至晕厥或休克
腹部检查
妇科检查
辅助检查
HCG阳性，血 Hb下降，WBC 正常或稍高， B超
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输卵管妊娠流产
多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。 受精卵种植在输卵管粘膜皱壁内，由于输卵管妊娠时管壁 形成的蜕膜不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突 破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入 管腔并经输卵管道蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流 产，出血一般不多。 若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出，部分尚附着于管 腔，则为输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁， 导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。 由于输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出， 积聚在直肠子宫陷窝，形成盆腔血肿，量多时甚至流向腹 腔。
后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、软， 宫旁可触及痛 性包块
辅助检查
HCG阳性，血 Hb下降，WBC 正常或稍高， B超
黄体 破裂
后穹窿饱胀， 压痛，反跳痛； 子宫常大，一 腹胀，移动性 侧附件压痛， 浊音(出血多时) 无块 宫颈举痛， 卵巢肿块边界 清晰，蒂部压 痛，紧张
Hb↓，后穹 窿穿刺，HCG （－）


8.其他盆腔内肿瘤压迫或牵引。
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慢性输卵管炎
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输卵管发育不良或畸形
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输 卵 管 子 宫 内 膜 异 位 症
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盆腔肿瘤压迫或牵引
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孕卵外游
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（二）病理(转归与结局)
1．输卵管妊娠的特点输卵管妊娠时，由于输卵管管腔
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【实验室及其他检查】
1．HCG测定：目前β -hCG检测已是早期 诊断异位妊娠的重要方法。放射免疫法定量 测定β －hCG。是保守治疗的重要评价指标。

2． B超检查： B超显像诊断异位妊娠准
确率为 70％－94％。宫内无妊娠囊，宫旁
有胚囊，可有胚芽及原始心管搏动。

卵管妊娠存在。
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4．子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断性刮宫协 助诊断，仅适用于阴道出血较多的病例。
5．腹腔镜检查：适用于原 因不明急腹症鉴别及输卵管
妊娠尚未破裂或流产的早期
患者。
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【诊断】
一、辨病要点
诊断=病史+症状+体征+辅助检查
根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。
狭窄，管壁薄，内膜的蜕膜反应差，胚胎绒面直接侵蚀 输卵管基层，当孕卵发育到一定程度，可出现下列结局：
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完全流产
输卵管妊娠 输卵管妊娠 流产
输卵管妊娠 破裂
不完全流产
陈旧性宫外孕
腹腔妊娠
孕卵停止发育-----------胚胎死亡，妊娠物吸收。
间质部妊娠
-------停经时间长，危害较大。
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输卵管壶腹部妊娠
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输卵管间质部妊娠
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卵巢妊娠
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残角子宫妊娠
残角子 宫妊娠
子宫
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腹腔妊娠
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输卵管妊娠
约占异位妊娠 的 95％－98％， 故本节主要阐述 输卵管妊娠。
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盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。 输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外， 仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。 输卵管妊娠流产或破裂者： 阴道后穹窿饱满，有触痛。 宫颈举痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引 起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要特征之一，是由于 加重对腹膜刺激之故。 子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。 子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常 有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时， 包块机化变硬，边界亦渐清楚。 输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合， 但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫 破裂相似。