异位妊娠

异位妊娠

一、概述：

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。

根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。

输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。

二、病因

1、输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。

炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。

2 、输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。

3、盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。

4、受精卵外游孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。

三、临床表现

1、症状

（1）停经：大多数的患者有停经史，长短不一，一般为6—8周，也有1/4患者无明显停经史，但阴道流血淋漓不尽。

(2)腹痛：为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，可为隐痛、胀痛腹痛，可为隐痛、胀痛、坠痛、绞痛或撕裂样的痛，常突然发作，持续或间歇出现。(3)阴道流血：典型出血为量少、点滴状、色暗红，持续性或间歇性少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。

(4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。(5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。

2、体征

（1）一般情况。

腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。

（2）腹部检查。

有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。

（3）妇科检查。

1)、输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。

2)、输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。

3)、子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。

4)、输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。

四、诊断

1、HCG测定：是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。

2、孕酮测定：血清血清P水平低于10ng/m1(放免测定)，常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。

3、超声诊断。B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。

4、诊断性刮宫：在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。

5、后穹窿穿刺：后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血

液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。

6、腹腔镜检查：大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG

测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。

五、治疗

1、手术疗法：剖腹手术和腹腔镜下手术；异位妊娠的发生率，近年有上

升趋势，其治疗原则以手术治疗为主，腹腔镜手术以其手术创伤小，脏器功能干扰轻，病人痛苦小，皮肤瘢痕小或无术后恢复快。住院天数短等优点基本替代了开腹手术，腹腔镜手术近两年在我科开展得非常好。

2、药物疗法：目前世界各地均采用药物前列腺素、米非司酮、氨甲喋呤；

中西医结合治疗：西药对杀胚的作用好，但杀死的胚胎形成包块无法从体内排出，而中药对杀胚作用不太理想，但消症散结的效果很好。所以认为西医治标，中医治本，二者结合对未破裂型异位妊娠效果好

六、护理措施

1、术前护理

（1）术前心理护理

1）简洁明了的向患者讲解手术的必要性，，解释手术治疗的目的、手术过程、麻醉的安全性，并以亲切的态度和切实的行动赢得患者和家属的信任。

2）保持病房环境安静、有序，减少和消除患者紧张、恐惧心理，协助患者接受手术治疗方案。

3）鼓励患者表达其内心感受，并耐心解答所提出的问题。

4）鼓励家属给予爱的表达，以帮助患者摆脱恐惧。

5）可交替使用放松技术，如看电视、听广播、看书等分散患者注意力，减轻焦虑对生理的影响。

6）避免与其他焦虑患者接触，以减少感官刺激。

（2）严密观察症状及特征

1）护士应严密观察患者有无突然腹痛、阴道流血、尿频等。

2）血压脉搏是反映休克的可靠指标，所以应密切观察血压脉搏的变化，每小时测量1次。

3）严密注意患者神志，表情有无面色苍白、四肢发冷等。

4）同时要注意保暖，以促进血液循环，严禁在腹痛时使用镇痛剂以免掩盖症状而误诊。

（3）绝对卧床休息取平卧位，不准随意搬动患者及按压下腹部，因输卵管妊娠受震动和按压腹部可使包块破裂或随胚胎发育增大破裂造成大出血。

（4）按医嘱建立静脉通道，选用18号套管针，根据病情需要调整输液速度。