异位妊娠

两侧附件低 子宫附件 回声区 区无异常 图象
一侧附件低 一侧附件 回声区 低回声区， 边缘清晰， 有条索状 蒂 42
43
治疗


A、期待疗法：
疼痛轻微，出血少


随诊可靠
无输卵管妊娠破裂证据


血β -hCG<1000IU/L且继续下降
输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及
无腹腔内出血
44
治疗
56
腑实兼证的治疗：
实热证：清热泻下，小承气汤类。 寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。 寒热夹杂：攻补兼施。
57
其他治疗
1.双柏散/消癥散 外敷双下腹；
侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g 2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠； 3.复方丹参针 静滴； 4. 血府逐瘀口服液。 适应证：异位妊娠包块型。
举痛和摇摆痛。
子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一
侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。
陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子
宫分开。
34
输卵管妊娠诊断-实验室检查
尿妊娠试验(十)。
血HCG测定 由于开展β -HCG检测，目前
已是早期诊断异位妊娠的重要方法。 血常规：急性失血期血色素下降。
46
西药治疗方法:
1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg· d i.m. qdx5 或50mg/m2 i.m. qdx1
2.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx5 3.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠 部位。
宫外孕
宫颈、残角 子宫、宫角 处妊娠
异位妊娠
输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠
5
中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕 ”的病名，在古代书籍中有类似症状的描述。 与“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”、“癥瘕”等 病证相关。
6
异位妊娠种类
输卵管妊娠
阔韧带妊娠
占95%
宫颈妊娠
卵巢妊娠
残角子宫妊娠
4.辅助检查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L
HCG？ B超？ 后穹隆穿刺术？
61
入院诊断： 中医诊断：异位妊娠
西医诊断：异位妊娠
62
病案分析
时间：2006年3月31日
一女性，25岁，未婚， 有性生活史，因
“下腹痛2小时”就诊。
患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见
先天肾气不足
17
1 气虚血瘀
2 气滞血瘀
肾气虚弱 中气不足
运血无力 血行瘀滞
情志内伤 感染邪毒
气滞血瘀 胞脉不畅
孕卵不能及时运达子宫
孕卵阻滞，不能运达子宫
异位妊娠
18
本病的实质是少腹血瘀实证。
未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决（厥证、脱证）。
1
异 位 妊 娠
Ectopic pregnancy
2
3
定义
凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位
妊娠”，亦称“宫外孕”。
宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢
妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；
异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，
还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。
4
异位妊娠与宫外孕的概念关系
47
用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复
查β -HCG及B超；② β -HCG呈下降趋势并三次阴性，症状 缓解或消失，包块缩小为有效；③用药后第4～7日β -HCG 下降小于15%，B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前
）。此类患者占20%；④ β -HCG下降小于15%症状不缓解或
治法：活血化瘀、消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣、全蝎、紫草 丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术
52
已破损期
（指输卵管妊娠流产或破裂者）
1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出 血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色 苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下 降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无 力。有腹部及妇科检查体佂。 治法：益气固脱，活血祛瘀。 方药：生脉散合宫外孕I号方。 人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁
症状
–腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破 裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛； –阴道出血：多不规则出血；
–晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。
33
输卵管妊娠诊断—体格检查
一般情况：注意生命体征。 腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时 可叩出移动性浊音(+)。 妇科检查： 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显
腹腔妊娠
7
8
发生部位
9
输卵管妊娠
输卵管壶腹部妊娠
10
11
输卵管间质部妊娠
12
间质部妊娠
13
卵巢妊娠
14
腹腔妊娠
15
残角子 宫妊娠
子宫
残角子宫妊娠
16
中医病因病机
病因
七情所伤 经期 产后 堕胎后
病机
气滞血瘀 邪乘虚入侵 阻滞胞脉，孕卵不能及时 运达胞宫，而成异位妊娠
素体虚弱 气虚血瘀
B
孕 囊
横切子宫
40
输卵管妊 娠 停经
多有 有
流产
急性输 卵管炎
无
急性阑 尾炎
无
黄体破 裂
多无
卵巢囊肿 蒂扭转
无
腹痛
突然撕裂 样剧痛， 自下腹一 侧开始向 全腹扩散 侧
量少，暗 红色，可 有蜕膜组 织或管型 排出 程度与外 出血不成 比例 正常，有 时稍高
下腹中央阵 发性坠痛
两下腹持 持续性疼 续性疼痛 痛，从上 腹开始， 经脐周转 至右下腹
Βιβλιοθήκη Baidu
58
预后
再次宫外孕的几率为10~20%。 输卵管手术治疗后继发不孕的几率为 50％。
美国宫外孕的死亡率为1～2％。
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临 床 特 点：
1.病史：停经史。LMP2004.6.11。人流；上环。 2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。
3.体查：P96次/分 BP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。 全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张。转移性浊音阳性。PV：外阴 阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。 舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。
少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2 小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。
异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产
生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活
化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经
凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此
外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和
凝血因子，以致血液不再凝固 。
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正 常 妊 娠 超 图
B
横切子宫
孕 囊
UT
异 位 妊 娠 超 图
盆腔检查
举宫颈时一 宫口稍开， 侧下腹疼痛，子宫增大 宫旁或直肠 变软 子宫陷 凹 有肿块 正常或稍高 正常
白细胞计 数 血红蛋白
后穹窿穿 刺 β -HCG B超
下降
正常
正常
正常
下降
正常
可抽出不凝 阴性 血液 多为阳性 多为阳性
可抽出渗出 阴性 或脓液 阴性 阴性
可抽出血液 阴性 阴性 阴性
一侧附件低 宫内可见 回声区，其 妊娠囊 内或有妊娠 囊
反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤故用药2周后 应每周复查β -HCG，直至β -HCG值达正常范围，一般需3-4 周。
48
手术治疗指征
生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（
血β-HCG处于高水平，
附件区大包块者）
随诊不可可靠者
期待疗法或药物治疗禁忌证者
盆腔肿瘤压迫或牵引
孕卵外游
病理
输卵管妊娠流产
26
病理
输卵管妊娠破裂
27
28
输卵管妊娠转归
输卵管妊娠流产 完全流产 不全流产 输卵管妊娠破裂 胚胎绒毛有活性 失血性休克
陈旧性宫外孕
继发腹腔妊娠
输卵管内孕卵停 胚胎死亡，妊娠物吸收 止发育
29
子宫的变化
子宫可增大变软，内膜蜕膜样变，当胚
胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜
脉细缓。
治 方 法：活血化瘀，佐以益气。 药：宫外孕I号方+党参、黄芪。
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已破损期
3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内 血液已形成血肿包块。
主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻， 可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌 质黯或正常，苔薄白，脉细涩。
治 方 法：活血祛瘀消癥。 药：宫外孕Ⅱ号方。
35
输卵管妊娠诊断-辅助检查
后穹窿穿刺：可抽出不凝血。
B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及
胎心搏动(孕7周)位于宫外。
子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。 腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、
破裂的情况及内出血。
36
37
后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？
38
异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系

B、药物保守治疗：
化学药物治疗：MTX 中医治疗
C、手术治疗：
保守性手术：保留患侧输卵管
根治性手术：患侧输卵管切除
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药物保守治疗指征
主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力 的年轻患者。

无药物治疗的禁忌证
输卵管妊娠未发生破裂或流产
输卵管妊娠包块直径≤4㎝ 无明显内出血 血β – HCG ＜2000U/L 无明显内出血
管型。
注意与宫内孕流产鉴别
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临床表现
A、症状
停经 下腹部疼痛 阴道流血
B、体征

晕厥与休克
下腹部压痛及反跳痛 移动性浊音 阴道后穹隆饱满、有触痛 宫颈举痛、子宫有漂浮感 附件区包块

休克表现
31
诊断
诊断=病史+症状+体征+辅助检查
32
输卵管妊娠诊断-病史症状
病史
–可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。 –有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史。
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急症处理

对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输
液，查血及备血；监护生命体征，快速术前 准备及手术治疗。

酌情予生脉针、丽参针或参附针。
中西医结合治疗！
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已破损期
2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳 定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备） 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐 轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包 块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，
无 无
下腹一侧 突发性疼 痛
下腹一侧 突发性疼 痛
阴道流 血
先量少，后 增多，鲜红 色，有小血 块或绒毛排 出 程度与外出 血成比例 正常
无或有如 月经量流 血
无
休克
无
无
无或有轻 度休克 正常
无
体温
升高
升高
稍高
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输卵管妊 娠
流产
急性输卵 急性阑尾 黄体破裂 卵巢囊肿 管炎 炎 蒂扭转
举宫颈时两 无肿块触 侧下腹疼痛，及，直肠 仅在输卵管 指检右侧 积水时触及 高位压痛 肿块 升高 升高 无肿块触及，宫颈举痛， 一侧附件压 卵巢肿块 痛 边缘清晰， 蒂部触痛 明显 正常或稍高 稍高
49
手术路径： 1.剖腹探查术 2.腹腔镜探查术
手术方式： 1.输卵管切除术 2.保守性手术
50
辨证论治

异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀 为主。 辨证治疗的重点是动态观察治疗。


非手术治疗的关键:
1.及早诊断；
2.杀胚。可参考HCG、B超等动态观察疗效。
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未破损期
主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧 下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一 侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱 阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。
血瘀——既是因又是果
19
1
病 因
输卵管炎症：包括卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。
输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史 （输卵管粘连分离 术、输卵管成形术） 输卵管发育不良或功能异常： 辅助生殖技术 避孕失败：IUD 其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症
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慢性输卵管炎
输卵管发育不良或畸形
输 卵 管 子 宫 内 膜 异 位 症
4.辅助检查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L
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诊 断 依 据：
1.病史：停经史。LMP2004.6.11。人流；上环。
2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。 3.体查：P96次/分 BP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢 冷。全腹压痛反跳痛，移动性浊音（+）。 PV：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛， 尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。
病
案
主诉：下腹痛、阴道流血10天，加剧1小时。
王某，女，35岁，2004年8月25日初诊。
现病史：患者10天前始下腹隐痛，右侧为甚，伴有少量阴 道出血，色淡红。约1时前突发下腹痛，头晕，如厕时晕倒。孕 3产1人流2，上环2年。平素月经规则，Lmp2004.6.11， Pmp2004.5.13。 体查：T37℃，P96次/分，R24次/分，BP 6/4KPa，面色苍 白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，腹肌不紧张。移动性浊 音（+）。 舌脉：舌淡苔白，脉细数。 妇检：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛， 尤右侧明显，子宫及双附件未扪清。 血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.7×109/L。