慢性病患者健康管理服务规范
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
慢性病健康管理服务制度
慢性病健康管理服务制度1. 引言慢性病是一类对人们健康产生长期影响的疾病，如高血压、糖尿病等。
为了提高患者的生活质量和延长寿命，慢性病健康管理服务制度的建立变得至关重要。
2. 目标本文档的目标是制定一个有效的慢性病健康管理服务制度，旨在提供全面的健康管理服务，包括患者的监测、咨询、教育和治疗。
3. 慢性病健康管理服务流程- 3.1 患者登记和评估：患者应在诊所登记并进行健康评估，以确定患者的健康状况和需求。
- 3.2 个性化健康计划：根据患者的评估结果，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动和药物治疗等方面。
- 3.3 健康监测：监测患者的健康指标，例如血压、血糖等，定期进行健康检查和评估。
- 3.4 健康咨询：提供专业的健康咨询，回答患者的疑问并提供相关的健康建议。
- 3.5 健康教育：为患者提供关于慢性病管理的教育，包括饮食、运动和药物治疗的知识和技巧。
- 3.6 治疗和康复：根据患者的病情，提供适当的治疗和康复计划，确保患者的病情得到控制并改善。
4. 慢性病健康管理服务人员- 4.1 医生：负责患者的评估、制定健康计划和治疗方案。
- 4.2 护士：进行健康监测，提供健康咨询和教育。
- 4.3 营养师：为患者提供个性化的饮食指导。
- 4.4 康复师：提供康复计划和指导，帮助患者改善生活质量。
5. 质量控制和评估为了确保慢性病健康管理服务的质量，应建立相应的质量控制和评估机制。
包括定期评估患者的健康状况和满意度，收集反馈意见并进行改进。
6. 结论慢性病健康管理服务制度的建立对于提高慢性病患者的生活质量和健康状况至关重要。
通过建立全面的服务流程和合适的服务人员，我们可以有效地管理慢性病并提供患者所需的健康服务。
同时，质量控制和评估机制的建立可以确保服务的质量和改进服务效果。
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
慢病健康管理服务规范和实施方案
详细描述
为每个患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、家族史、生活习惯等， 以便全面了解患者的健康状况，为后续的健康管理提供基础数据。
开展健康教育
总结词
开展健康教育是慢病健康管理的关键环节。
详细描述
通过开展各种形式的健康教育，提高患者对慢病知识的了解和认识，增强自我保健意识，预防和控制慢病的进 展。
个性化健康评估
为每位患者提供个性化的健康评估服务，综合考虑患者的年龄、性别、生活习惯、家族史 等因素，评估患者的健康状况和疾病风险，为患者提供针对性的健康建议。
个性化治疗方案
根据患者的个体差异，为患者提供个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、康复 训练等方面的建议，确保患者的治疗效果最大化。
个性化健康随访
02
慢病健康管理服务规范
服务流程规范
建立健康档案
为每位慢性病患者建立健康档案， 记录基本信息、病史、用药情况等 。
定期随访
医生或健康管理师定期进行电话或 现场随访，了解患者病情，导患 者自我管理。
调整治疗方案
根据患者病情变化，及时调整药物 治疗、饮食治疗、运动治疗等方案 。
健康教育
定期开展慢性病健康教育活动，提 高患者对疾病的认知和自我管理能 力。
现状与挑战
慢病健康管理已经成为全球卫生保 健的重要领域，面临着患者依从性 差、医疗资源不足、技术手段落后 等挑战。
慢病健康管理的现状与挑战
现状
慢病健康管理已经在我国得到广泛推广和应用，各级医疗机构和专业的健康 管理机构纷纷开展慢病健康管理工作，为患者提供全面的健康管理服务。
挑战
慢病健康管理面临着诸多挑战，如患者依从性差、医疗资源不足、技术手段 落后等。同时，慢病管理过程中还需要解决数据共享、信息安全等问题。
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范
三、服务要求
1.建立健康档案，包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既
往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。
2.提供相应的随访服务，包括预约患者到门诊就诊、电话
追踪和家庭访视等形式，每年至少提供4次面对面的随访。
3.随访内容包括测量核心指标并评价是否存在危急症状、
测量体重、心率，计算BMI、询问患者症状和生活方式、了
解患者的服药情况、健康教育和分类干预。
4.对于高血压患者的危急症状，如出现收缩压≥180 mmHg
和（或）舒张压≥110 mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、
恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
四、考核指标
1.健康档案建立率、完整率。
2.随访率、随访及时性、随访内容覆盖率。
3.危急症状处理及时性、紧急转诊率。
4.分类干预效果评价。
慢性病(高血压、2型糖尿病)患者健康管理服务项目工作制度
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范1.定期健康评估和监测：定期对患者进行健康评估，包括测量血压、血糖、体重和其他相关指标。
监测结果需要详细记录并与目标值进行比较，以评估患者的健康状况和疾病控制情况。
2.个性化的治疗计划：根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理辅导等。
治疗计划应该根据疾病的进展和患者的需求进行定期评估和调整。
3.药物管理和监测：对于患有高血压和糖尿病的患者，准确使用和监测药物是至关重要的。
健康管理服务应提供药物的详细说明和使用指导，并监测患者的药物依从性和药物的疗效与副作用。
4.饮食和营养指导：健康的饮食和合理的营养对于慢性病患者的健康至关重要。
健康管理服务应提供个体化的饮食指导，包括饮食宜忌、饮食结构和食物替代等建议。
5.身体活动和运动：适度的身体活动和运动对于管理高血压和糖尿病非常重要。
健康管理服务应提供身体活动和运动的指导，根据患者的情况推荐适当的运动类型、强度和频率。
6.心理支持和心理健康：慢性病患者常常面临生活质量下降、情绪波动和心理压力等问题。
健康管理服务应提供心理支持和心理健康方面的指导，帮助患者应对疾病带来的心理困扰。
7.家庭和社会支持：健康管理服务需要关注患者的家庭和社会支持体系，帮助患者获得家庭成员和社区的支持和理解。
这些支持对于患者长期管理疾病的成功至关重要。
8.教育和培训：健康管理服务应提供相关的教育和培训，帮助患者了解疾病的知识和管理技能。
患者和其家庭成员需要了解疾病的病因、症状、并发症以及控制方法等。
9.定期随访和复诊：慢性病患者需要定期复诊和随访，以确保疾病的控制和治疗计划的有效性。
健康管理服务应提供定期随访和复诊的提醒和指导。
通过遵循以上的规范，慢性病患者（高血压、糖尿病）可以得到高质量的健康管理服务，提高生活质量并减少并发症的发生。
这些规范可以帮助医疗机构和从业人员提供针对慢性病患者的定制化服务，实现更好的健康管理效果。
慢性病规范管理工作制度
慢性病规范管理工作制度一、管理原则1.以患者为中心：患者的需求与权益应该置于首位，提供全面、个性化的服务，确保患者得到最佳的治疗效果和生活质量提升。
2.多学科协作：建立良好的医疗与非医疗团队协作机制，包括医生、护士、健康管理师、康复人员等，以提供全面的患者管理服务。
3.强调主动性与参与度：患者应积极参与慢性病管理，包括主动配合医生治疗、按时复诊、积极参与健康教育等。
4.综合管理与预防为主：除了治疗疾病外，需要注重患者的整体健康状态，通过预防和健康管理措施，减少慢性病复发风险。
二、工作流程1.患者登记与评估(1)患者首次就诊时，由医生或健康管理师进行详细的评估和登记工作，包括病史、体征、实验室检查等。
(2)根据评估结果，确定患者的疾病状况和相应的治疗计划。
(3)对于已存在的病例，每次复诊时需要进行更新评估，以及调整治疗计划。
2.治疗管理(1)医生根据患者的病情和治疗需求，制定个性化的治疗方案。
(2)录入患者就诊信息和处置措施，确保患者得到及时的治疗与随访。
(3)跟踪患者治疗效果，定期进行复查，根据检查结果调整治疗方案。
3.康复管理(1)针对慢性病患者，需要进行康复指导与管理。
(2)康复人员应根据患者的康复需求，制定康复计划，包括运动、营养、心理等方面，并进行定期随访。
4.健康教育(1)医生和健康管理师需要定期为患者提供相关的健康教育，包括疾病知识、生活方式调整等。
(2)制作健康教育手册、宣传资料，加强患者的健康意识和自我管理能力。
(3)组织慢性病健康讲座、康复活动等，提高患者的健康知识水平。
5.管理数据统计与分析(1)建立慢性病患者管理数据库，记录每位患者的基本信息、治疗方案、随访结果等。
(2)定期对管理数据进行统计与分析，评估慢性病管理工作的效果，并根据结果进行调整与改进。
三、监督与评估1.监督机制(1)建立监督机制，包括监督员查房、抽查档案、跟踪患者满意度等。
(2)对于管理中出现的问题和不足，及时进行整改，并建立相应的纠错机制。
慢性病健康管理规范
慢性病健康治理标准本标准规定了主要慢性非传染性疾病（慢性病）健康治理的术语和定义、流程、组成局部、信息系统及效劳人群信息汇总、分析与利用。
本标准适用于诊治卫生效劳机构、健康体检机构、健康治理相关企业等对个体开展心脑血管疾病、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病的健康治理效劳。
2术语和定义以下术语和定义适用于本文件。
2.1慢性病健康治理health managementfor chronic diseases在搜集个人健康信息的根底上，对个体未来肯定时间内某种慢性病的发生风险进行预测。
在风险预测的根底上，针对生活方法和危险因素制定个体化干预和行为校正方案并实施，定期进行跟踪和效果评估。
在效果评估的根底上进一步搜集信息，进入下一个循环。
在个体健康治理的根底上，也可对效劳人群信息进行汇总和分析，并对人群的慢性病预防、医治和治理工作提出建议、指导和咨询。
2.2个人慢性病风险预测individual risk predictionof chronic diseases基于个人的健康信息，采纳特定方法预测个人在特定时间内发生某种慢性病的可能性。
3慢性病健康治理流程慢性病健康治理流程见图I04慢性病健康治理组成局部4.1个人健康信息搜集与治理4. 1. 1信息搜集内容4. 1. 1. 1根本信息包含姓名、性别、你的证件号、出生年月、民族、婚姻状况、文化程度、职业、居住地址等。
4. 1. 1.2健康信息4. 1. 1.2. 1既往病史包含心脑血管疾病、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病的既往病史。
4. 1. 1.2.2家族史包含（外）祖父、（外）祖母、父亲、母亲、兄弟/姐妹、子女等直系亲属的慢性病患病情况。
4. 1. 1.2.3生活方法及行为危险因素包含膳食营养、身体活动、烟草使用、酒精使用、睡眠等情况。
4. 1. 1.2.4心理因素包含精神压力和焦虑等。
4. 1. 1.2.5体格测量包含身高、体重、腰围、心率、呼吸频率等指标。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范随着现代社会生活方式的改变，慢性病患者人数不断增加。
其中，高血压和糖尿病是两种常见且严重的慢性疾病。
为了更好地管理和控制这些慢性疾病，提供规范的健康管理服务非常重要。
本文将重点介绍慢性病患者，尤其是高血压和糖尿病患者的健康管理服务规范。
一、健康管理服务目标：1．控制慢性病的发展和进展。
2．减少并随诊患者的生活负担。
3．提高患者生活质量和延长寿命。
4．提高患者对慢性病的自我管理能力。
5．降低医疗机构的负担。
二、健康管理服务内容：1．定期随访和评估患者的病情。
这包括对患者的体征、症状、生活质量进行综合评估，并与患者交流和沟通，了解其病情和治疗效果。
2．提供个性化的治疗方案。
根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，制定适合患者的治疗方案。
例如，调整用药方案、定期检查血压和血糖、提供饮食和运动指导等。
3．对患者进行健康教育和指导。
向患者提供相关的健康知识，使其了解病情和治疗的重要性。
提供饮食、运动、心理、用药等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。
4．建立患者的健康档案和管理计划。
对每位患者建立详细的健康档案，包括个人信息、病史、体检结果、用药情况等。
制定个性化的健康管理计划，设置目标和措施，并进行记录和评估。
5．建立患者与医生的良好沟通和合作关系。
患者应与医生建立良好的沟通和合作关系，共同制定治疗计划，并按时参加随访和检查。
三、健康管理服务的负责人和团队：四、健康管理服务的实施流程：1．初诊：患者就诊时，进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查等，收集相关信息。
2．建立健康档案和评估：将患者的个人信息、病史、体检结果等内容进行整理和归档，并进行综合评估。
3．制定治疗计划：针对患者的病情和评估结果，制定个性化的治疗计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面的内容。
4．健康教育和指导：向患者提供相关的健康知识和指导，包括疾病知识、药物知识、饮食指导、运动指导等。
5．定期随访和评估：每隔一定时间，对患者进行随访和评估，了解病情和治疗效果，并调整治疗计划。
基本公共卫生慢性病管理服务规范
基本公共卫生慢性病管理服务规范慢性病管理是当代医疗服务的重要组成部分，针对慢性病患者提供系统、全面的管理服务，可以降低疾病的发病风险、保障患者的生活质量，对于社会公共卫生具有重要意义。
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如何提供基本公共卫生慢性病管理服务规范，以下是一些建议。
一、组织机构建立包括政府部门、医疗机构、社区卫生服务机构在内的组织机构，负责慢性病管理服务的规划、组织、实施和监督。
政府部门需提供政策、指导、资金等支持，推动慢性病管理服务的开展。
二、医疗机构建立慢性病管理服务团队，包括具备相关专业知识的医生、护士和健康管理师等。
医疗机构应配备必要的设备，如血压计、血糖仪等，以确保患者的测量和监测工作的准确性。
三、社区卫生服务机构社区卫生服务机构承担慢性病管理服务的基层责任，提供高血压和糖尿病的基本诊断、治疗和随访等服务。
社区卫生服务机构应组织定期的健康教育活动，提高患者的慢性病管理意识。
四、慢性病管理服务流程1.健康检查：对于高血压和糖尿病患者，医疗机构和社区卫生服务机构应组织定期的健康检查，包括血压测量、血糖测量、生活方式评估等。
2.评估和诊断：通过患者的检查结果和病史，医护人员对患者进行评估和诊断，确立患者的病情和慢性病管理方案。
3.指导和教育：医护人员对患者进行生活方式修改、饮食控制、药物治疗等方面的指导和教育。
4.规范治疗：根据患者的病情和需求，医护人员进行规范治疗，包括用药、手术等。
5.随访和复查：医护人员对患者进行定期的随访和复查，确保患者的病情得到控制和管理。
五、健康管理师角色健康管理师是慢性病管理服务团队的重要成员，可以承担生活方式评估、指导和教育等工作。
健康管理师应具备相关的专业知识和技能，包括慢性病管理的理论知识、健康教育技巧等。
六、信息管理建立慢性病管理信息系统，记录患者的基本信息、检查结果、随访记录等，并确保信息的安全和保密。
信息系统可以提供数据分析和报告，为决策者和研究人员提供参考依据。
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病如高血压和糖尿病是全球范围内非常常见的疾病，对患者的健康和生活质量产生了巨大影响。
因此，慢性病患者需要得到专业、有效的健康管理服务，以便更好地控制疾病、减轻症状、预防并发症的发生。
为此，我们制定了以下的慢性病患者健康管理服务规范（高血压、糖尿病）的简版：1.专业医生团队：慢性病患者健康管理服务需要由一个专业医生团队来提供。
这个团队应该包括内科医生、心脏病专家、内分泌专家等，以确保患者能够得到全面、专业的医疗服务。
2.个性化管理方案：每位慢性病患者都有自己的特殊情况和需求，因此需要制定个性化的管理方案。
这个方案应该包括药物治疗、饮食调整、运动计划、心理支持等内容，以确保患者能够得到全面、有效的治疗。
3.定期随访：慢性病患者需要定期进行随访，以便及时了解疾病的进展和调整治疗方案。
建议高血压患者每个月进行一次随访，糖尿病患者每3个月进行一次随访。
4.健康教育：慢性病患者需要接受相关的健康教育，以提高对疾病的认识和管理能力。
这个教育应该包括疾病知识、饮食指导、日常护理等，以帮助患者更好地控制疾病。
5.预防并发症：慢性病患者需要重视预防并发症的发生。
这包括定期检查血压、血糖、血脂等指标，及时发现并治疗潜在的并发症风险。
7.家庭支持：慢性病患者需要得到家庭的支持和照顾。
家庭成员可以帮助患者管理饮食、监测病情、提供心理支持等，以帮助患者更好地控制疾病。
总之，慢性病患者的健康管理需要做到个性化、全面和有效。
通过专业医生团队的管理，定期随访和健康教育，患者能够更好地控制疾病、预防并发症的发生，以提高生活质量。
同时，互联网服务和家庭支持也能为患者提供更多的便利和支持。
我们希望这份慢性病患者健康管理服务规范能够为医患双方提供一个有效的指导。
慢性病管理规范
选择重点管理病种原则
高危害原则 高医疗花费原则 早期干预有效的原则 干预方法简便易掌握的原则 社区干预经济成本低效果明显的原则
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中
冠心病 —控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
慢性病防治关键
慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；
并发症发病率高、致残率高、死亡率高；
是终生性疾病，需要长期管理；（举例） 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； 对卫生服务利用的需求高。
慢性非传染性疾病的危害
致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
糖尿病白内障
2013-11-2
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
高热量、高脂肪：
肥胖、糖尿病、血脂异常。
高盐饮食：高血压. 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 腌制食物、油炸食物、烟熏食物： 食道癌、胃癌。
摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不 够，久坐的工作方式和懒于运动使得 每年有200万人 以待毙。
针对慢性病的高危人群和病人
依据危险因素和慢性病的特点
实施重点的各级预防
健康信息
三级预防
一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极 干预，推迟或减少发生
二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后
三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状 ，预防或延缓并发症
慢性病健康管理工作制度
慢性病健康管理工作制度慢性病健康管理工作制度⒈引言本慢性病健康管理工作制度旨在规范慢性病患者的管理和服务流程，提高患者健康管理质量。
本制度适用于所有慢性病健康管理机构和从业人员。
⒉定义⑴慢性病：指疾病持续时间长、进展缓慢且治疗难度较大的一类疾病，如高血压、糖尿病等。
⑵慢性病健康管理机构：指专门提供慢性病健康管理服务的机构，包括但不限于医疗机构、社区健康中心等。
⑶从业人员：指从事慢性病健康管理相关工作的医生、护士、康复师等专业人员。
⒊慢性病健康管理机构设置⑴慢性病健康管理机构应设立专门的慢性病管理科或专科门诊。
⑵慢性病管理科应配备有相关专业的从业人员，并提供必要的医疗设备和工具。
⑶慢性病健康管理机构应定期开展慢性病健康教育活动，提高患者的健康管理意识和能力。
⒋慢性病健康管理流程⑴患者入院登记：慢性病患者入院后，应进行详细的个人健康信息登记，包括基本信息、病史、家族病史等。
⑵专科医生评估：由专科医生对患者进行全面评估，包括病情评估、生活习惯评估等。
⑶制定个性化管理方案：根据评估结果，制定针对性的个性化管理方案，包括药物治疗、饮食控制、运动锻炼等。
⑷定期复诊：患者按照管理方案进行治疗和管理，并定期复诊，评估治疗效果和调整管理方案。
⑸健康监测：通过定期检查患者生理指标，对疾病进展进行监测和预警。
⑹健康教育和指导：定期开展慢性病健康教育和指导，提高患者健康管理的能力。
⑺信息管理：建立患者的电子病历，对患者信息进行维护和管理。
⒌慢性病健康管理机构的责任和义务⑴提供规范的慢性病健康管理服务，保证患者的权益和安全。
⑵组织开展专业培训和学术交流，提高从业人员的业务水平和服务质量。
⑶积极参与慢性病防控和健康管理政策的制定和实施，推动慢性病健康管理工作的发展。
附件：⒈慢性病健康管理工作流程图⒉患者入院登记表法律名词及注释：⒈慢性病管理：指通过科学、规范、系统地开展针对慢性病的预防、治疗、康复和管理的一系列工作。
⒉健康教育：指以提高人们健康素养和健康技能为目的，通过教育和培训等方式，促进人们健康生活方式的形成和保持。
慢性病患者健康管理服务工作职责
慢性病患者健康管理服务工作职责
背景
慢性病患者占据了人口中很大的比例，他们需要长期的专业管
理和照顾。
为了提供良好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康
管理服务工作的职责。
1. 健康评估和监测
- 进行全面的健康评估，包括身体状况、病史、生活方式等；
- 定期监测患者的健康状况，例如血压、血糖、体重等指标。
2. 制定个性化健康管理计划
- 根据患者的病情和需要，制定个性化的健康管理计划；
- 包括合理的饮食建议、药物管理、锻炼计划等。
3. 提供健康教育和指导
- 向患者提供相关的健康教育，帮助他们理解疾病和治疗方案；
- 提供生活方式的指导，促进健康行为的形成。
4. 药物管理
- 监测患者的药物使用情况，确保按时、规律地服用药物；
- 提醒患者进行药物调整或更换。
5. 协调各项医疗资源
- 协调患者的医疗流程，并与医生、家庭医生等合作，确保患者接受到全面的医疗服务；
- 协调其他健康管理团队成员的工作，确保无缝协作。
6. 跟踪和评估
- 跟踪患者的健康情况和健康管理效果；
- 定期对健康管理计划进行评估，根据需要进行调整。
7. 心理支持
- 提供患者心理支持，帮助他们应对疾病的心理困扰；
- 患者面临的问题和需求时，及时反馈。
结论
慢性病患者健康管理服务工作的职责包括健康评估和监测、制定个性化健康管理计划、提供健康教育和指导、药物管理、协调医
疗资源、跟踪和评估以及心理支持等。
通过这些工作，旨在提供有效的健康管理服务，帮助慢性病患者提高生活质量。
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慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范
➢管理服务对象
➢病人的筛查
➢病人的管理
➢服务要求
➢考核指标
慢性病患者健康管理服务规范
一、管理服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。
二、慢性病病人的筛查
✓各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。
✓35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
二、慢性病病人的筛查
✓对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
三、慢性病病人的管理
对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。
（一）建档
对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。
健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。
（二）随访
对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。
见高血压患者随访流程图
见2型糖尿病患者随访流程图
1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。
2.频次：每年至少提供4次面对面的随访。
.随访内容
◆测量核心指标并评价是否存在危急症状
◆测量体重、心率，计算体质指数（BMI：体重kg/身高m2 ）
◆询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖
尿病、主食摄入情况等
◆了解患者的服药情况
◆健康教育
◆分类干预
高血压患者的危急症状
原发性高血压患者如出现收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠
期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者的危急症状
2型糖尿病患者如出现血糖>16.7 mmol/L或血糖<3.9 mmol/L；收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
◆慢性病患者的健康教育
对所有的慢性病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者进行哪些症状时应立即就诊。
◆分类干预
根据患者核心指标的控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
高血压患者的分类干预
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90 mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者的分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0 mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
三、慢性病病人的管理
（二）随访
每次对慢性病病人随访结束，应该如实、及时地填写高血压、2型糖尿病患者随访记录表。
慢性病患者健康管理服务规范
（三）健康检查
对纳入管理的慢性病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
体检内容：
✓高血压患者体检内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、心电图、B超等检查，老年患者建议进行
认知功能和情感状态初筛检查。
（三）健康检查
✓2型糖尿病患者体检内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片，B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
三、慢性病病人的管理
（一）建档
（二）随访
（三）健康检查
实践证明，采用一人一档化的管理模式是比较合理的管理方式。
四、服务要求
◆乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门
诊服务等途径筛查和发现慢性病患者，掌握辖区内居民慢性病的患病情况。
◆慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接
受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
四、服务要求
◆积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。
◆加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
◆每次提供服务后及时、如实地将相关信息记入患者的随访记录表。
高血压高危人群确定标准
具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：
1.收缩压介于120~139mmHg之间和/或舒张压介于80~89mmHg之间（对于血压值为130~139 mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压）；
2.超重和肥胖（BMI≥24/28kg/m2）;
3.高血压家族史（一、二级亲属）；
4.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；
5.长期膳食高盐
２型糖尿病高危人群的确定
✓ 1.有糖调节受损史；
✓ 2.年龄≥45岁；
✓ 3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）；
✓ 4.有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史；
✓ 5.妊娠糖尿病史；
✓ 6.高血压（血压≥140/90 mmHg）；
✓7.血脂异常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）；
✓8.心脑血管疾病
五、考核指标
✓（一）慢性病患者健康管理率=年内已管理慢性病人数/年内辖区内慢性病患病总人数×100％
✓（二）慢性病患者规范健康管理率=按照要求进行慢性病患者健康管理的人数/年内管理的慢性病患者人数×100%
✓（三）管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压（空腹血糖）达标人数/已管理的高血压（2型糖尿病）患者人数×100％
参考资料
《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》
《咸阳市基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目实施方案》
《全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》。