胫骨平台骨折的诊断与治疗新进展

胫骨平台骨折的诊断与治疗新进展胫骨平台骨折是骨科临床中一种较为常见的关节内骨折，骨折如得不到及时有效的治疗，术后容很易导致膝关节创伤性关节炎和膝关节功能障碍等并发症[1]，严重影响患者膝关节功能和日常工作生活。

如何选择最佳治疗方法，最大程度提高手术治疗效果、降低术后并发症，一直是困扰医师的难题。

随着近年来基础研究和临床手术方法的改进，一些新的治疗方法和治疗观点为胫骨平台的临床治疗提供了新的思路，本文就近年来关于胫骨平台骨折手术治疗的最新进展做一综述，为临床骨折的治疗提供参考。

1骨折固定材料的选择1．1骨折内固定钢板随着近年来骨折内固定技术的飞速发展，胫骨平台骨折的内固定材料选择多样化，骨折内固定的理念已经从传统的单纯强调骨折的坚强固定发展到当今的生物力学骨折固定的新理念，即要求在保持骨质生命活力的前提下，采用内固定材料固定骨折，不必完全消除骨折端间的活动性。

目前用于胫骨平台骨折的骨折内固定材料，已经从传统单纯的螺钉、支撑钢板、双钢板、解剖型钢板[2-3]。

发展到锁定钢板以及当前的AO、BO微创骨折内固定系统[4]，但是，虽然既往的胫骨平台骨折的解剖学复位、骨折端植骨，并采用T型、L型钢板或者双钢板内固定的治疗方法，满足了胫骨平台骨折解剖学复位的三大要素，但是该治疗方法具有手术治疗创伤大，容易发生骨质缺血、坏死以及又发骨质疏松等缺点。

传统的采用双侧钢板内固定的治疗方法，由于治疗术后容易出现皮肤感染以及坏死等并发症，而逐渐被临床医师所淘汰。

近年来，随着骨折内固定理念的发展以及骨折微创治疗理念和技术的飞跃发展，锁定钢板固定以及AO、BO微创内固定系统在临床治疗中得到了广泛的应用。

有学者通过生物力学实验研究认为，锁定钢板内固定技术与传统的双侧钢板内固定技术在固定的整体结构强度和内侧似移位程度上没有显著统计学差异[5]。

锁定钢板内固定技术，具有普通固定钢板和内固定支架的双重功能，相当于“给钢板装上锁”，固定牢固。

特别是对于骨质疏松的胫骨平台骨折患者的治疗中，由于骨质疏松，传统的普通内固定钢板以及拉力螺钉把持力量显著降低，骨折固定后失败率较高[6]，而采用锁定钢板内固定技术则可以有效的弥补以上传统治疗方法的不足，锁定钢板内固定有类似于外固定支架的作用，可被看作置人体内的外固定支架，具有良好的成角稳定性和骨折的整体固定治疗效果。

有临床研究表明[7]，即使对于复杂的胫骨平台骨折，微创稳定系统(LISS钢板)的治疗效果亦优于传统钢板内固定技术。

骨折钢板通过皮插入，胫骨的干髓端也不需要做植骨内固定，通过LISS钢板自攻自锁螺钉和骨折钢板构成稳定的骨折把持力，为膝关节早期功能锻炼提供了一个有力的保障，也为胫骨平台骨折的临床治疗提供了一种新的治疗方法选择。

AO的微创骨折内固定系统(1essinvasive stabilizationsystem，LISS)，是源于微创外科的理念和技术原则，在吸收了交锁髓内钉骨折固定技术和生物力学骨折固定技术的优点的从基础上，逐渐发展起来的一种治疗胫骨平台骨折较好的治疗方法[8]。

LISS钢板的设计形状和股骨远端以及胫骨近端的解剖轮廓高度一致，在临床手术治疗过程中无需预弯和塑形，临床应用简便，显著缩短了手术时间，对于胫骨近端各种骨折类型的固定均有较好的适应证，其临床治疗效果得到广泛证实[9-10]。

尽管LISS在治疗复杂膝关节周围骨折中有良好的治疗效果，但在临床应用过程中仍有一些并发症，需要引起足够的重视，如骨折的不良复位、复位丢失、皮肤软组织刺激以及医源性的神经、血管的损伤等[11]，故对于骨折移位明显者，术前需牵引复位，为手术做好充分的准备。

虽然锁定钢板具有以上治疗优点，但是锁定螺钉的取出困难，是螺钉钢板内固定系统一个需要引起重视的问题[12]。

LISS良好地体现了骨折治疗的BO理论，在临床治疗过程中具有创伤小和骨折固定可靠等优点，但该手术对操作者的技术要求和其昂贵的价格仍然是制约其广泛应用的主要因素。

1．2骨折外固定支架有资料[13]比较了胫骨平台双髁骨折的治疗的双钢板治疗技术、联合骨块问螺钉技术的棒堋：组合式外固定支架技术、联合骨折块问的螺钉固定双环型组合式外固定架技术、内侧单边外固定架联合外侧钢板技术、以及联合拉力螺钉的外侧钢板内固定技术等5类治疗方法在生物力学方面的机械性强度差异，认为：传统的双钢板内固定技术或双环型组合外固定支架技术较其他固定方法治疗术后，患者可以早起下地负重。

此外，采用骨折闭合复位外固定支架治疗胫骨平台骨折，存在治疗时间长、骨折复位不满意、术后膝关节僵硬、针道感染、外固定支架松动进而出现骨折不愈合或者畸形愈合、长期安装外固定支架给患者日常工作生活带来不便等缺点。

因此，对于胫骨平台骨折的临床治疗，外固定支架技术不是首选治疗方法。

Tang X等[14]在对组合式外固定支架的生物力学进行试验研究后认为，在膝关节周围骨折的治疗过程中，使用多水平的外固定支架较但水平外固定支架固定更为牢固和坚强。

在选择骨折治疗方法时，骨科医生对于小腿软组织损伤的情况必须引起足够的重视，根据小腿皮肤软组织的治疗恢复情况来适当的选择手术治疗的时机，对于皮肤软组织损伤短期内难以治愈或改善不明显者，采用骨折闭合复位、外固定支架治疗，可以显著降低治疗术后组织感染的发生率。

既往的单臂式骨折外固定支架具有使用方便、快捷的优点，但是存在固定关节周围骨折不牢靠的缺点，特别是关节内的粉碎型骨折。

近年来，组合式外固定支架的出现采用细针固定关节周围或关节内的骨折，结合单臂支架的半钉固定骨干，有效地解决了以上单臂式外固定支架治疗关节周围或关节内骨折差的缺点[15-16]。

2关节镜在胫骨平台骨折中的应用随着关节镜技术的发展和成熟，膝关节镜行早期介入膝关节损伤的患者，可有助于早期明确诊断。

此外，膝关节镜下复位、固定骨折块，已经成为治疗SchatzkerⅡ型和Ⅲ型胫骨平台骨折患者的常规手术治疗方式，其治疗效果亦得到了国内外大量骨科医师的临床治疗效果证实。

目前对于胫骨平台后髁的临床治疗，主要采用直接骨折复位，采用从前往后的内固定，从而实现骨折的坚强内固定，恢复膝关节关节面的完整和平滑。

在手术人路的选择方面，应充分考虑到局部皮肤软组织的损伤情况、是否合并选择手术入路还应兼顾软组织损伤情况、是否合并交叉韧带损伤和半月板的损伤情况等综合判定，从而选择最佳手术入路。

胫骨平台骨折的后内侧入路一般在半键肌、半膜肌和腓肠肌内侧头之问进行分离显露，而后外侧人路一般在股二头肌和腓肠肌外侧头之间进行分离显露。

对于骨折合并交叉韧带损伤的患者，需要采用膝关节镜等辅助人路。

4膝关节内合并损伤治疗的进展胫骨平台骨折合并膝关节半月板、侧副韧带以及交叉韧带损伤的发病率较高，而侧副韧带和交叉韧带的损伤是导致膝关节不稳的个重要因素。

对于膝关节韧带损伤且伴有较大的撕脱骨折块的患者，应行膝关节韧带的一期修复治疗术，但对于交叉韧带的实质部断裂进行一期修复或者重建的治疗效果不甚明显，其推荐行二期重建。

膝关节半月板的损伤，一般在骨性损伤中不是很重，自然愈合率高，采用保守治疗效果较为满意。

5胫骨平台骨折手术治疗结语胫骨平台骨折的临床治疗目标是获得平整光滑的膝关节面、恢复下肢的正常力线、获得稳定的膝关节、骨折治疗后获得满意的膝关节功能和最大限度降低骨折治疗后膝关节的继发性退行性骨关节炎的发生。

目前对于胫骨平台骨折的临床治疗方向是有限切开、直接或间接复位、生物力学固定。

强调在固定骨折的同时，注意膝关节韧带以及半月板的合并组织的保护和治疗。

强调个体性治疗方案，具体治疗方案的选择需充分参考患者损伤的全身因素、伤侧患肢的局部软组织损伤情况、骨折损伤机制和移位情况以及是否合并其他部位或者组织的损伤、治疗技术条件等多重因素。

综合考虑整体情况，对患者进行个体性治疗，有利于胫骨平台骨折患者术后早期功能锻炼和膝关节功能的恢复，对于患者术后生活和工作具有重要意义。

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