定点医疗机构医疗服务协议学习培训

• 第二十六条 乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行政部门的规定，购进、 使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保目录内药品的 供应。 • 药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、 准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂 型(型号)、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性。 甲方可根据管理的需要调查了解上述信息或建立管理系统，乙方应予以配 合。 • 第二十七条 乙方对参保人用药应当遵循临床用药规范和药品说明书，严格 掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。违反 临床用药规范或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
• 第十五条 乙方应当按照卫生计生行政部门的要求为参保人就医建立病历。 门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结 果分析。门诊处方应至少保存2年，住院病历至少保存15年。 • 乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用 清单等相吻合，按规定向参保人提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担 解释责任。
我院应履行的义务
• （五）规范参保人就医购药行为管理，做好参保人持卡就医的权利、义务及其责任 的告知，与甲方共同做好医保反欺诈工作。 • （六）及时将受到其他行政部门处罚的情况告知甲方。 • （七）协议履行期间，乙方变更名称、执业地址、法人代表的，应在变更后一个月 内提供相关证明材料报甲方办理相关手续。变更所有制形式、医疗机构类别、诊疗 科目、科室、病区、床位数、银行结算账户、联系方式、分管领导、医保管理部门 负责人、信息管理部门负责人及相关工作人员等信息的，应及时报甲方备案。
• 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人要求到定点零售药店购药的，乙方 不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖乙方专用章。 • 第二十一条 乙方应当充分利用参保人在其他医疗机构所做的辅助检查结果， 避免不必要的重复检查。 • 第二十二条 乙方应当保证参保人知情同意权。参保人住院期间发生的药品、 诊疗项目、医用材料、特需服务等医疗费用，须由参保人个人全部负担的， 乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认(无民事行为能力人、限 制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认)。
信息系统
• 第五十四条 乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真 实准确，不得人为篡改作假。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传 输至甲方信息系统。 • 第五十六条 甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并 影响到参保人就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂 时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。
药品和治疗项目
• 第二十五条 乙方应当严格按照省、 市的基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录、诊疗项目、 医疗服务设施、医用材料目录， 以及本市的支付标准，为参保人 提供合理、必要的基本医疗服务。 超出目录和标准范围的费用，甲 方不予支付。 • 乙方应当加强医保目录外项目的 管理，严格控制自费项目的使用 比例，切实减轻参保人保人，首诊医生应如实记录病人外伤的时间、 地点、原因、诊疗经过。收治住院的，需根据以下情况进行申报： • （一）属于基本医疗保险支付的，应按规定填写《珠海市基本医疗保险外伤 住院待遇申请表》，按甲方审核结果进行结算。 • （二）不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人。 • 第十七条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，按《广东省 基本医疗保险诊疗常规》及《珠海市医疗保险部分疾病轻病住院判断条件》 等执行。不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人住院治疗 ;不得将不符合入 院标准的参保人收入住院治疗。
• 第二十八条 乙方的院内制剂经相关部门批准及核定价格后，向甲方申请， 经甲方核准报市社会保险行政部门备案，并仅限于乙方内部使用，其费用甲 方按基本类药品规定予以支付。 • 第二十九条 乙方应当按照卫生计生行政部门的要求，严格掌握各种药品、 检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目 ( 如彩超、 CT ,MRI等)等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。 • 第三十条 乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械)和诊疗项目 内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围， 并保存相关适用记录。
我院应履行的义务
甲乙双方应当为参保人提供相关的咨询服务，采取多种 方式向社会开展医保政策宣传。乙方应当在本机构的显 要位置悬挂符合甲方规定样式的定点医疗机构标牌，公 布咨询举报投诉电话12345，公开就医结算流程及医疗 服务内容等。
乙方不得进行或授意、允许他人以宣传的形式发布有关 医疗、生育保险广告，不得以医保定点名义从事商业广 告、免费促销等活动，诱导医疗消费。
• 乙方应当为符合出院条件的参保人及时办理出
院手续，参保人拒绝出院的，乙方应当及时组 织院内会诊（需具备副主任医师及以上资格） 进行评估，经评估可以出院的，乙方应及时将 评估结果告知甲方和参保人或其家属。从评估 结果出具的次日起发生的费用，甲方不予支付。
• 非精神类疾病住院参保人连续住院时间超过 5
• 第二十三条 乙方应加强对市外转诊的管理，按《珠海市基本医疗保险就医 管理办法》为参保人办理转诊转院手续。 • 第二十四条 乙方应按国家、省和我市医保政策规定，为异地就医参保人提 供必要、合理的医疗服务，做好异地就医参保人持卡就医身份核验和异地联 网结算工作。确实不能实施联网结算的，应说明原因，并按规范要求提供异 地就医报销所需的有关资料。甲方可实施监督检查，乙方应予以配合，乙方 的违约行为按本协议相关条款处理。
• 第三十三条 乙方应当按照省、市医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经 卫生计生行政部门和价格主管部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准 或分解收费。 • 乙方为自主定价的医疗机构，对参保人的收费标准不得超出范围或超过本市公立 医疗机构的政府最高指导价。
• 第三十四条 乙方应按照医保相关规定为参保人即时结算医疗费用。参保人在乙方 就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人个人承担的费用，乙方应当开具规定的 专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保 人全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒 绝异地参保人即时结算费用。
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珠海源春林中西医结合医院
我院应履行的义务
（一）规范内部管理，建立健全医保管理服务部门，由一名机构领导分
管医保工作，配备专(兼)职管理人员，有条件的应设立医保办公室，配 合甲方做好医保管理工作。 （二）规范财务管理，对参保人的医疗费用要单独建帐，并按要求向甲 方及时、准确提供审核医疗费用所需的诊疗资料及帐目清单，合规收费。 （三）规范信息管理，向甲方提供与医保有关的资料，即时传输医疗服 务和参保人就医购药等相关信息，保证资料和信息的真实、准确、完整、 可溯。 （四）规范医保医师管理，加强医务人员医疗服务行为的监管，确保医 务人员及时、全面、准确掌握医保政策，依规提供医疗服务。
诊疗服务
• 第十三条 乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服 务质量管理与控制指标的要求，为参保人提供合理检查、合理治疗、合理用 药服务。 • 第十四条 参保人凭社会保障卡就医及结算时（包括挂号、收费、出入院、 转诊转院等），乙方应当对其身份进行核验；收治参保人住院治疗的，须按 甲方要求及时准确填写《珠海市住院患者参保身份核实表》、《珠海市职工 生育保险待遇申请表》。发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结 算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。如非甲方授权，乙方不得以任何理 由收集、滞留参保人社会保障卡(或其他就医凭证)。
违约责任
• 第七十二条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方 作出约谈、限期整改、暂停拨付等处理: • • • • 1.未按本协议要求落实管理措施的; 2.医疗费用异常增长过快的; 3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子信息资料的; 4.未保障参保人知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资 料或不履行知情同意手续的; • 5.未及时处理参保人投诉和社会监督反映问题的；
医疗服务监管
• 第四十四条 乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服 务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人 ;不得将超过指标控制 的医疗费用转嫁给参保人自费。 • 第四十八条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措 施，促使其提供必要、合理诊疗服务，不得采用“开单费”等不当激励方式， 禁止过度医疗。
个月的，乙方应及时书面向甲方备案。
• 第十八条 乙方应制定住院病人管理制度，规范住院病区管理。乙方不得为 参保人办理挂床住院，有以下情形之一的视为挂床住院。 • • • • • • （一）现场核查（时间重点为每天上午8至12时）参保人不在乙方病区的； （二）参保人在住院期间上班或住院期间累计请假3次以上或累计超过3天的； （三）参保人入院病情与病历记录不符的； （四）未及时完成病历主要诊治记录（如首次病程记录、手术记录等）的； （五）无固定床位收治参保人住院的； （六）根据相关规定可视为挂床住院的其他情形。
• 第十九条 乙方应当建立健全转科制度，参保人在住院期间需院内转科治疗 的，乙方不得中途办理出院结算手续。 • 参保人15日内因同一疾病再次住院的，按一次住院结算费用，但因急诊、疾 病发生重大变化需在15天内重新住院的，或恶性肿瘤化疗再次住院的除外。 • 第二十条 参保人住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医药机构进行检 查治疗（含购药）时，应填写《珠海市基本医疗保险院外检查治疗（购药） 申请表》并为参保人办理外检外治手续，否则其医疗费用医保基金不予支付。
• 6. 未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、 账实相符的;医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的; • 7. 未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医 疗文书或开具处方的; • 8. 拒绝为符合刷卡条件的参保人刷卡就医，或拒收、推诿病人， 减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人办理出院的; • 9.收费印章与定点医疗机构名称不相符的; • 10.以医保定点名义从事商业广告和促销活动等诱导医疗消费的; • 11.不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关 资料的;
• 第三十一条 乙方经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的新收费 项目，应当按规定向甲方申请，并提交批准文件和有关材料，未经 同意的，其费用甲方不予支付。
• 第三十二条 乙方应当按照卫生计生行政部门处方管理的规范要求开 具处方，严禁分解处方。对于门诊特定病种和需长期服用同一类药 物的疾病，其处方可开具1-3个月用量。参保人出院不得带检查、治 疗（出院拆线除外）出院。 • 门诊特定病种参保人短期离开本市的，凭甲方出具的备案回执，乙 方可根据实际情况开具处方。
• 第三十五条 乙方应当在联网结算时准确选择结算项目和疾病转归情况，并 在每月10日（节假日顺延）之前将上月联网结算医疗费用向甲方汇总申报， 并按规定留存相关资料备查。 • 第三十六条 乙方应按病案管理规范录入疾病诊断编码，在每月25日前完成 上月出院结算病例的疾病诊断编码等结算资料传输工作，并于次月10日前完 成自查、修正工作，此后医院端将不可再自行修改疾病诊断编码。 • 甲方对乙方申报的ICD编码的准确性采取随机抽查的方式进行检查，检查结 果作为疾病诊治编码准确率考核清算指标。按乙方年收治住院病例的 2%进 行抽查，病例检查不少于 50份；收治病例不足 50人次的，按实际住院病例 检查。
• 第三十七条 甲方可通过智能审核、 人工审核和组织第三方评审等方式对 乙方申报的医疗费用进行审核。甲方 发现乙方申报费用有不符合支付规定 的，应当及时告知乙方，乙方有异议 的，应当在 5 个工作日之内向甲方反 馈。
• 第三十八条 甲乙双方应当严格执行 本市医保费用结算的有关规定。参保 人在乙方发生的医疗费用，甲乙双方 按《珠海基本医疗保险结算方式和标 准》、《珠海市职工生育保险医疗费 用结算标准》执行。