护理不良事件持续改进表PDCA

护理不良事件持续改进PDCA
2015年 4 月
存在问题错将29床口服药发给26床病人。

计划（Plan）
问
题
原
因
1.查对制度落实不到位，未执行三查七对制度；
2.核对程序过于简单，小于3种识别方法；
3.护理人员发药时未执行服药到口制度；
4.理人员缺乏用药相关知识；
5.药袋字迹难辨认；
6.护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳；
7.对护理人员给药风险管理培训不足。

确定
目标
严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药，保证用药安全。

改
进
措
施
1.进一步规范细节管理工作。

2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。

3.合理安排上班时间和内容。

4.护士长或组长加强督查，确保用药安全。

实施 （DO ） 1. 组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。

2. 双人核对，送药到口。

3. 学习相关用药知识。

4. 对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房
重新配药。

5. 合理安排护理人员上班时间，适当休息。

6. 护士长或组长定期检查，确保用药安全。

检查 评估 （Check ） 护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了安全意识。

总结 持续改进 （Action ） 1. 经采取以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制
度，增强了安全意。

2. 护理工作持续改进。

记 录 周敏 日 期
2015年 4月 25 日 审 阅 胡荣
日 期 2015年 4月 25 日。