胃癌规范介绍

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➢ 远端胃切除术 ➢ 胃次全切除术 ➢ 全胃切除术
T4肿瘤需要将累及组织整块切除 常规或预防性脾切除无必要。当脾脏或脾门受累时
可以考虑脾切除术 阳性切缘定义*：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见
癌细胞
* 卫生部胃癌诊疗规范
淋巴结
建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结， 有利于淋巴结引流区域的定位
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胸部X线检查：应包括正侧位相 超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的
转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。但对 操作者的依赖性较强，重复性欠佳
ref：卫生部胃癌诊疗规范
影像学检查（3）
PET-CT：对判断腹膜转移的价值有待进一步明确，目前不 推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶， 可酌情使用
胃癌诊疗推荐流程
ref：卫生部胃癌诊疗规范
诊断与分期
卫生部胃癌诊疗规范采用以下标准： 分类标准：WHO胃癌组织学分类 分期诊断标准：AJCC TNM分期标准（2019年） 病理学描述：另有附录
ref：卫生部胃癌诊疗规范
腔镜检查
胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置， 同时获得组织标本以行病理检查；可酌情选用色素内镜或 放大内镜检查
3. Feasibility and necessity of meta biopsy? 中国专家意见：必要时
强调 HER2 Test in Metastatic Disease
ESMO和NCCN在分期与手术的差异
分期
NCCN AJCC第7版
根治手术切缘 距肿瘤组织≥4厘米
ESMO AJCC第6版 距肿瘤组织≥5厘米
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度。报告 为癌前病变或可疑浸润的病例，建议临床医师重复活检或 结合影像学检查情况，进一步确诊后选择治疗方案
ref：卫生部胃癌诊疗规范
影像学检查（1）
CT： 应作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁 忌症情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫 描。扫描部位应包括原发部位及可能的转移部位
ref：卫生部胃癌诊疗规范
可切除胃癌的外科治疗
身体状况 良好，有 切除可能
首选多学 科评估
T1b
M0 T2或T2以上 （根据临床 分期或N+）
手术
手术 或 术前化疗（1类） 或 术前化放疗 （2b类)
手术
姑息治疗 M1
可切除胃癌的外科治疗
T1b-T3：足够的胃切除以达到显微镜下切缘阴性 （一般距肿瘤边缘≥5cm）
ESMO指南对淋巴结的清扫范围和数目同NCCN指南
手术禁忌证
全身状况恶化无法耐受手术 局部浸润过于广泛己无法切除 己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广
泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等 心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋
白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者
②磁共振（MRI）检查：是重要的补充手段。推荐以下情 况选用： – 对CT造影剂过敏者 – 其它影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等 – MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用
ref：卫生部胃癌诊疗规范
影像学检查（2）
上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用 影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂
随访（见GAST-5）
姑息治疗 （见GAST-5）
2019年
中国专家不推荐
术前: – 顺铂＋5FU含卡培他滨方案上升为术前放化疗一类证据 – DOX和伊利替康进入术前放化疗2B
术后: – 推荐5FU／Lv 在输注5FU前后或卡培他滨联合放疗 – 紫杉醇＋5FU进入术后放化疗推荐
N C C N · ·
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2019版 ·
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从规范化资料解读看胃癌综合 治疗
经常涉及的相关规范化资料：
AJCC 分期 7th edition ，2019，10
– UICC
NCCN指南， 2019，3
– NCCN 美国国家癌症综合网络
ESMO指南，2019，8
– ESMO 欧洲临床肿瘤学会
卫生部胃癌诊疗规范， 2019，3
– 卫生部医政司牵头，国内30余位专家参与（外科、内科、放射诊断、 放射治疗、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管结合部癌的诊断、 治疗和随访原则，适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对 胃癌的诊断和治疗
在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医 师按照以下原则检出标本中的淋巴结：
全部淋巴结均需取材
建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚
所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检
肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检
ref：卫生部胃癌诊疗规范
NCCN指南: 淋巴结清扫范围应包括区域淋巴结-胃周淋巴 结（D1）和腹腔干周围同名血管的淋巴结（D2），且至少 切除15枚淋巴结
成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分 期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）
ref：卫生部胃癌诊疗规范
系统化疗总述
分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗 应严格掌握临床适应证 应充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及
患者意愿，避免治疗过度或治疗不足 应及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情
• 美国癌症联合委员会 American Joint Committee on Cancer, AJCC 《AJCC癌症分期手册》
T 分期变化
T1
6th 7th
粘膜肌层 浆膜表面
Mucosa Submucosa Muscl. Propria Subserosa
T2
6th 7th
T3
6th 7th
R2切 除
M1
放疗（45-50.4 Gy）+ 同时予 5-FU 为基础 的放疗增敏 或化 疗
或最佳支持治疗（身体状况差 的患者）
随访（见GAST-5）
观察或对部分患者给予化放疗（以氟尿嘧啶类 为基础）或者对术前用ECF化疗的患者再用 ECF方案（1类）
放疗（45-50.4 Gy）+同时予 5-FU 为基础的放 疗增敏（首选）+ 5-FU ± 甲酰四氢叶酸 或卡 培他滨或ECF方案（1类）
ref：卫生部胃癌诊疗规范
胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗
近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治 疗模式明显改善患者的生存期
《NCCN 指南》
结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不 可少的
《ESMO（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南》
Progression for AJCC/UICC TNM Staging System
2019
5th edition
2019
6th edition
2010
7th edition
UICC 和 AJCC分期是一致的
• 国际抗癌联盟 International Union Against Cancer，UICC 《国际抗癌联盟肿瘤TNM分期》
骨扫描：不推荐常规使用，对怀疑有骨转移的胃癌患者， 可考虑骨扫描检查
ref：卫生部胃癌诊疗规范
诊断与分期 in NCCN 2019.v.1
1. CT/US pelvis (females)
中国专家意见：should be added
2. PET scan
not feasible in china 中国专家意见：should be optional
· P· lUepasoenrceofemr ptoletthioenoroigf icnhael mreopothretsrafopryOs, ppReacGtiifeAincStTstoRsxOhicoEituSyl,Od
· Please refer to the Principles of Radiation Therapy for t
T4
6th 7th
自由腹腔
邻近脏器
N 分期变化
M 分期
• 取消 Mx 的定义 (远处转移无法评估)
2019年CSCO年会
早期胃癌
早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据侵犯深度考虑内镜 下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗
EMR或ESD适应证为 – 高分化或中分化 – 无溃疡 – 直径在2 cm内 – 无淋巴结转移的黏膜内癌
增加R0切除率
术前降期
改善预后
优点
体内药敏
预防医源性播散
风险：
诱导患者耐药 可手术切除患者疾病进展，失去手术机会
清除亚临床病灶
可切除胃癌的辅助治疗
2019
手术结果
手术切除
R0切除 R1切除
术后治疗
Tis或 T1，N0
观察
T2，N0
T3，T4或 任何T，N+
放疗（45-50.4 Gy）+同时予 5-FU 为基础的放疗增敏（首 选）+ 5-FU ± 甲酰四氢叶酸
ref：卫生部胃癌诊疗规范
Positive peritoneal cytology is now Stage 4: Surgery NOT recommended
不能切除的，
初始治疗后再 评估是否能够
切除!
进展期胃癌
局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术 为主的综合治疗
根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行 根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术
推荐级别
治疗原则 诊断与分期 早期胃癌，手术及相关 系统化疗总则 围手术期化疗 姑息化疗
– 一线 – 二线化疗
ref：卫生部胃癌诊疗规范
治疗原则
应采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分 期，结合患者一般状况和器官功能状态，以手术、化疗、 放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式 （multidisciplinary team，MDT），有计划地、合理地应 用治疗手段，以期达到： – 根治或 – 最大幅度地控制肿瘤 – 延长患者生存期 – 改善生活质量
调整药物和（或）剂量 疗效评价标准可参照RECIST疗效评价标准或WHO实体瘤
疗效评价标准 不良反应评价标准参照NCI-CTC标准
鼓励患者在有资质的单位参加临床研究
ref：卫生部胃癌诊疗规范
全身化疗原则
有争议
除特别注明外，卡 培他滨可替代静脉 输注5FU!静脉输注
5FU优于推注
可切除胃癌的新辅助化疗
超声胃镜检查：推荐用于胃癌的术前分期，有助于评价胃 癌浸润深度和判断胃周淋巴结转移状况。对拟施行内镜粘 膜切除（EMR）、内镜粘膜来自百度文库层切除（ESD）者等微创手 术者则为必须
腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜 检查
ref：卫生部胃癌诊疗规范
组织病理学诊断
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸 润性癌的病例进行规范化治疗