检验批签字模板
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03011003 0 2 6单位工程名称×××5号大桥（DK168+988）
分部工程名称墩台（0号台、1～6号墩、7号台）
分项工程名称混凝土验收部位6号墩顶段施工单位×××道桥工程公司项目负责人李实功施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003
施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录
主控项目
1 水泥质量第条合格证1份，试验报告2份，质量合格。合格。
2 细骨料质量第条试验报告2份，质量合格。合格。
3 粗骨料质量第条试验报告2份，质量合格。合格。
4 外加剂质量第条合格证1份，试验报告1份，质量合格。合格。
5 拌合用水质量第条饮用水，检验报告1份，符合规定。合格。
6 掺和料质量第条合格证1份，试验报告1份，质量合格。合格。
7 配合比设计第条配合比选定报告1份，符合规定。符合要求。
8 混凝土中总碱含量第条检验报告2份，计算单1份，质量合格。符合要求。
施工单位检查
评定结果
检查评定合格。
专职质量检查员吴志亮2004年07月18日
分项工程技术负责人郑富宗2004年07月18日
分项工程负责人王兑章2004年07 月18 日
监理单位验收结论
同意验收。
监理工程师
冯勋仕2004年07月19 日
示例
03011003 0 2 6单位工程名称×××5号大桥（DK168+988）
分部工程名称墩台（0号台、1～6号墩、7号台）
分项工程名称混凝土验收部位6号墩顶段施工单位×××道桥工程公司项目负责人李实功
施工质量验收标准名称及编号[A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003
[B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录
主控项目1
混凝土强度等级及
试件的取样和留置
[A]第条
试件取样、制作方法及数量符合要求，编号
0816-22号～24号。
符合要求。2
混凝土施工工艺及施
工缝处理
[A]第条
[B]第条
符合规定。符合要求。
3 混凝土养护[A]第条符合规定。符合要求。
一般项目
1 施工配合比调整[A]第条施工配料通知单1份，符合规定。
符合要求。
2 拌合物的坍落度[A]第条试验报告1份，符合规定。
3
允
许
偏
差
原
材
料
每
盘
称
重
水泥和干燥
状态掺和料
[A]第条
符合规定。
粗、细骨料符合规定。
水、外加剂符合规定。
施工单位检查
评定结果
检查评定合格。
专职质量检查员吴志亮2004年07 月18 日
分项工程技术负责人郑富宗2004年07 月18日
分项工程负责人王兑章2004年07 月18 日
监理单位验收结论同意验收。
监理工程师
冯勋仕2004年07月19日
示例
03011003 0 2 6单位工程名称×××5号大桥（DK168+988）
分部工程名称墩台（0号台、1～6号墩、7号台）
分项工程名称混凝土验收部位6号墩顶段施工单位×××道桥工程公司项目负责人李实功
施工质量验收标准名称及编号[A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003
[B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录
主
控
项
目
1 混凝土表面裂缝宽度不大于mm 表面无大于mm的裂缝。合格。
一般项目
1 桥台顶道碴槽面排水坡[B]第条／
合格。
2
结
构
外
形
尺
寸
允
许
偏
差
边缘距中心线±20 mm 15 10 5 －3 8
滑模
施工
边缘距中心线±30 mm ／
平面扭角2°／
表面平整度 5 mm 3 3 3 4 5
空心墩壁厚±5 mm ／
支承垫石顶面高程15
－
mm －3 －2 －3 －5
支承垫石顶面中心位置15 mm 10 8 8 12
每片梁一端两支承垫石
顶面高差
3 mm ／
每孔梁一端两支承垫石
顶面高差
5 mm 1 2
无支座垫石顶面高差 5 mm ／
同一墩顶支承垫石顶面
高差
5 mm 2 1 3 0
3 预埋件和预留孔位置 5 mm 5 1 3 3
4 预留孔洞尺寸0
10
＋mm
8 10 5 5
5 混凝土外观质量[A]第条符合规定。
施工单位检查
评定结果
检查评定合格。
专职质量检查员吴志亮2004年07月18 日
分项工程技术负责人郑富宗2004年07 月18日
分项工程负责人王兑章2004年07月18日
监理单位验收结论同意验收。
监理工程师
冯勋仕2004年07月19日