肾功能衰竭及其并发症

肾功能衰竭及其并发症

肾功能衰竭可分为急性肾衰竭(ARF)和慢性肾衰竭（CRF），肾衰竭患者是血液净化治疗的主要人群。急性肾衰竭的命名目前已被急性肾损伤(AKI) 所取代，是一组以肾功能迅速下降为特点的临床综合征。慢性肾衰竭多数从慢性肾病（CKD）发展而来，是各种慢性肾脏病进展的结果，最终进展到终末期肾脏病（ESRD）或叫尿毒症（Uremia）。肾衰竭主要临床表现为肾小球滤过功能下降、肾小管浓缩和稀释功能异常导致的毒素潴留（临床常常用肌酐及尿素氮等氮质代谢产物来监测毒素潴留情况）和水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及内分泌、全身各系统的并发症。慢性肾衰竭也是一种临床综合征。本文重点讲述慢性肾衰竭及其并发症。

1.慢性肾功能衰竭（CRF）

CRF是各种慢性肾脏病发展的结果，有些急性肾衰竭未能完全恢复亦遗留CRF。慢性肾脏病临床实践指南建议的CKD诊断和分期标准：1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或没有肾脏损伤的证据。CKD的疾病谱广泛，就CRF的病因性疾病而言，目前我国仍以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为常见，其次为糖尿病肾病和高血压肾小动脉硬化症，随着人口老龄化和代谢性疾病的发病率上升，高血压肾小动脉硬化症和糖尿病肾病的发病率有逐年升高的趋势。

CKD早期认识和完善CKD-CRF的早期综合防治异常重要。即使采取了合适的治疗措施，CKD仍会逐步进展，肾功能逐步下降。肾功能下降到一定程度，肾脏无法维持内环境稳定时，即出现全身有多个系统的症状、体征和多种检查异常，称为CKD 或CRF的并发症。

1）维持水、电解质和酸碱平衡是肾脏的基本功能，肾脏具有强大的代偿能力，肾功能丧失75%时仍能保持内环境稳定。CRF患者早期通常没有明显的临床症状，但常有夜尿增多、尿渗透压降低等尿液浓缩、稀释功能障碍的表现。到了晚期，水、电解质和酸碱失衡，可出现一系列并发症，常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱的类型有：

①水潴留：肾功能轻中度下降时，残余肾功能仍保留溶质重吸收功能，而水的重吸收功能降低，此时尚能进行水负荷的调整，一般在GFR＜10ml/min才会出现水潴留。多数患者出现身体低垂部位的水肿，常见下肢水肿，部分患者出现浆膜腔积液如胸腔积液和腹腔积液。

②钠潴留：肾脏是钠盐代谢的重要脏器。由于钠离子主要分布于细胞外，影响着细胞外水的分布和血容量的稳定性。CRF发生后，随着肾单位的丢失，肾小球滤过的钠逐渐减少，导致体液内的钠浓度上升，细胞外液容量负荷加重，出现水钠潴留，加重心血管负担，易发生高血压和充血性心功能不全。

③高钾血症：肾脏是体内排钾的主要器官，尿中出现的钾是远端肾小管分泌的结果，在肾功能严重下降时，肾脏排钾能力下降，容易发生高钾血症。保钾利尿药、ACEI/ARB、β受体激动剂等药物在不同程度上增加了医源性高钾血症的风险，在CRF 患者使用时需要密切监测血钾水平。高钾血症的出现，最严重的后果是影响心脏传导系统，可出现心率减慢、室内传导阻滞、房室传导阻滞甚至室颤和心跳骤停，可危及患者生命，需要紧急临床处理。

④低钙血症和高磷血症：早期的CRF患者的甲状旁腺激素（PTH）水平升高，可抑制肾小管重吸收磷，促进骨钙释放、增加肠道钙吸收等方式以缓解低钙血症。但CRF 晚期时，这一代偿机制逐渐失去作用，肾脏不能有效排除多余的磷，出现磷潴留和高磷血症。同时尿毒症毒素导致骨骼对PTH抵抗，再加上维生素D缺乏，导致骨钙释放和肠道钙质吸收减少，最终导致低钙血症。

⑤高镁血症：在CRF下降至30ml/min以下，肾脏不足以排出体内存在的镁离子，尤其在进食高镁饮食时，可出现镁潴留。高镁血症可引起嗜睡、言语障碍、食欲不振等表现，还会抑制神经肌肉功能和心脏传导系统，引起腱反射减弱，心动过缓，房室传导阻滞等现象。

⑥代谢性酸中毒：CRF早期，由于残余肾代偿性增加氢离子的排泄和氨的产生，以及体内骨质碱储备的动员，代谢性酸中毒尚能代偿，到了CRF晚期，患者多出现阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，严重酸中毒危害心血管系统时，可导致心肌收缩力减弱和心律失常发生；抑制神经系统的功能时，可导致嗜睡和昏迷发生。酸中毒还会加重高钾血症，进一步影响心血管系统。

2）消化系统：消化系统症状是CRF最早和最突出的表现，可作为CRF诊断的线索。食欲减退、恶心、呕吐、腹泻是尿毒症最常见的早期表现，而胃肠道症状可导致脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，进一步加重肾功能恶化，形成恶性循环。晚期患者口中可带特殊的氨味。由于毒素的影响，晚期患者胃肠道可出现弥漫的粘膜糜烂和溃疡，发生消化道出血。

3）心血管系统：心血管疾病和CKD的关系密切，也是ESRD患者死亡的首要原因。CRF患者心血管系统的并发症包括：①高血压：CRF患者高血压的发生率高达80%，进入ESRD阶段超过95%的患者伴有高血压，其原因和水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活、交感兴奋。血管内皮功能异常等因素相关。高血压加重了左心室负担，超声心动图证实85%以上的CRF患者出现心脏结构的改变；②动脉粥样硬化：高血压、脂代谢异常、高同型半胱氨酸血症等因素促进动脉粥样硬化的发生，加之CRF患者合并的高凝状态，增加了冠心病和其他血栓性疾病的发生：③心力衰竭：长期的高血压引起心肌重塑和心功能失代偿，动脉粥样硬化和容量负荷加重心脏负担，可导致心力衰竭的出现。此外，尿毒症毒素可导致特异性心肌间质纤维化，突出表现为左室肥厚和左室舒张功能下降，形成尿毒症心肌病，也会促进心力衰竭的发生；④心包炎：可分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，病情进展时可出现心包积液甚至心包填塞。

4）近几年的研究证实，血磷增高是心血管病死亡的独立危险因素和血管钙化的始动原因，这也构成了CKD患者发生心血管疾病的特有因素。血管的钙化防御是ESRD患者特有的血管钙化，可导致心律失常、左室功能紊乱、缺血或充血性心衰的发生、钙化可见于各级血管的内膜和中层，而中层钙化在年轻ESRD患者身上更为突出，其机理尚不明确，但高磷血症、高钙血症、钙磷乘积升高和PTH的高水平都是可能的因素，其中还包括含钙的磷结合剂对血管钙化的影响。

5）另外，还值得重视的是，ESRD患者血液循环中某些促炎症物质和急性时相蛋白，如IL-6、TNF-α、同型半胱氨酸、hs-CRP等物质的水平升高，长期处于“微炎症”状态，同样增加了心血管疾病的风险。这些炎症物质通过激活补体加重组织损伤、