预防接种登记卡

预防接种登记卡
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
预防接种登记卡
儿童编码：身份证号：出生证号：
儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时属相出生医院：出生体重:千克
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
工作单位：电子信箱：
户籍地址：
现住地址：
异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：
迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表
机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。

本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)
制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。

本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联/上报联/监护人联）
一、家庭情况
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）
户籍地址：省市县乡（镇、街道）
二、儿童情况
姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时
出生体重: 千克
三、接种情况
首剂乙肝疫苗
接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
监护人签名：接种医生签名：
卡介苗
接种日期：年月日时
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
监护人签名：接种医生签名：
接生单位（盖章）
转卡日期年月日
新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）
户籍地址：省市县乡（镇、街道）
乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：
新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表
（供接生单位使用）
- 6 -
卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表
- 7 -
______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)
省市县乡（镇、街道）
以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。

填报日期：年月日填报人：填报单位（盖章）：
_年_ _～__ 月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用）
省市县
报告前2个月和本年累计情况。

县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。

②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；③库存包括本级和下级库存；④如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
疫苗出入库登记表(各级通用)
疫苗名称：生产企业：疫苗属性：1第一类 2第二类
源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写。

注射器出入库登记表(各级通用)
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填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。

- 11 -
______年____月冷链设备温度记录表(各级通用)冷链设备名称: 设备编码：使用单位：
疫苗运输记录表(各级通用)
疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________
疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________
运输疫苗情况:
送货单
送货人签名：______________________位:_____________________________
收货单
收货人签名：______________________位:_____________________________
填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。

冷链设备档案表
设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产企业：设备型号：
出厂编号：总容积：____升
到货日期：年月日启用日期：年月日
收货人签名：保管人签名：
当前使用单位：
维修记录:
报废记录:
免疫规划冷链设备验收报告
疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表(各级通用)
- 18 -
群体性AEFI报告记录表
表。

- 19 -
疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表
一、基本情况
1.编码□□□□□□□□□□□□□
□
2.姓名
3.性别1男 2女□
4.出生日期
年月日□□□□/□□/□
□
5.职业□□
6.现住址
7.监护人
8.联系电话
二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1疫苗2疫苗3
1.疫苗名称
2.规格（剂/支或
粒）
3.生产企业
4.批号
5.有效日期年月日年月日年月日
6.接种日期年月日年月日年月日
7.接种剂次
8.接种剂量（ml
或粒）
9.接种途径1肌内 2皮下 3皮内
4口服 5其它1肌内 2皮下 3皮内
4口服 5其它
1肌内 2皮下 3皮内
4口服 5其它
10.接种部位1左臂 2右臂 3左臀
4右臀 5其它1左臂 2右臂 3左臀
4右臀 5其它
1左臂 2右臂 3左臀
4右臀 5其它
11.接种单位
三、反应发生情况
1.反应发生日期年月日□□□□/□□/□□
2.发现/就诊日期年月日□□□□/□□/□□
3.报告日期年月日□□□□/□□/□□
4.报告类型1主动监测 2被动监测□
5.调查日期年月日□□□□/□□/□□
6.临床症状
发热（腋温℃）1轻(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3重(＞39.0) 4无□
局部红肿(直径mm) 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无□局部硬结(直径mm)1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无□
其它症状□全身不适□倦怠□乏力□头痛□头晕□寒战
□食欲不振□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□皮疹
□局部疼痛□其它
7.初步临床诊断□□
8.是否住院1是 2否□
住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□9.病人转归1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡□
如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是 2否□尸体解剖结论
四、诊断或鉴定结论
1.诊断或鉴定组织 1 调查诊断专家组 2鉴定机构□
2.诊断或鉴定级别1县级 2市级 3省级□
3.反应分类1一般反应 2异常反应
3疫苗质量事故 4实施差错事故
□
5偶合症 6心因性反应
7不明原因反应
异常反应损害程度□
4.最终临床诊断□□
5.是否群体性AEFI1是 2否□
群体性AEFI编码□□□□□□□□□□
□□
填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。

接种单位档案表
要更新报告；②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+3位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区接种门诊，乡接种门诊和村级接种点指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿接种的单位；④出生接种单位不填服务人口数。

人口情况报表人口类型：户籍暂住
单位不填人口数。