预防接种登记卡

预防接种登记卡
儿童编码：身份证号：出生证号：
儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时属相出生医院：出生体重: 千克
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
工作单位：电子信箱：
户籍地址：
现住地址：
异常反应史：
接种禁忌：
传染病史: 建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：
迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)
机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。

本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)
机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。

本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联/上报联/监护人联）
一、家庭情况
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）
二、儿童情况
姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时
出生体重: 千克
三、接种情况
首剂乙肝疫苗
接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
监护人签名：接种医生签名：
卡介苗
接种日期：年月日时
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
监护人签名：接种医生签名：
接生单位（盖章）
转卡日期年月日
新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）
儿童姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）
户籍地址：省市县乡（镇、街道）
乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：
新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表
（供接生单位使用）
卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表
______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省市县乡（镇、街道）
根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；
④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。

填报日期：年月日填报人：填报单位（盖章）：
_年_ _～__ 月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用）
和本年累计情况。

县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。

②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；③库存包括本级和下级库存；④如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
疫苗出入库登记表(各级通用)
疫苗名称：生产企业：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它规格：剂/支或粒批准文号：
为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写。

注射器出入库登记表(各级通用)
注射器类型：1自毁型 2一次性生产企业：规格： ml/支注射器属性：1第一类 2第二类批准文号：
填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。

______年____月冷链设备温度记录表(各级通用)
疫苗运输记录表(各级通用)
疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________
疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________
运输疫苗情况:
送货单位:_____________________________ 送货人签名：______________________
收货单位:_____________________________ 收货人签名：______________________
填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。

冷链设备档案表
设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产企业：设备型号：
出厂编号：总容积：__ __ 升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：
当前使用单位：
维修记录:
填写说明：设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。

免疫规划冷链设备验收报告
疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表(各级通用)
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群体性AEFI报告记录表
填写说明：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的AEFI个案还应填写AEFI个案调查表。

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疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表
一、基本情况
1.编码□□□□□□□□□□□□□□
2.姓名
3.性别1男 2女□
4.出生日期年月日□□□□/□□/□□
5.职业□□
6.现住址
7.监护人
8.联系电话
二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1 疫苗2疫苗3
1.疫苗名称
2.规格（剂/支或粒）
3.生产企业
4.批号
5.有效日期年月日年月日年月日
6.接种日期年月日年月日年月日
7.接种剂次
8.接种剂量（ml或粒）
9.接种途径1肌内 2皮下 3皮
内 4口服 5其它
1肌内 2皮下 3皮
内 4口服 5其它
1肌内 2皮下 3皮
内 4口服 5其它
10.接种部位1左臂 2右臂 3左
臀 4右臀 5其它
1左臂 2右臂 3左
臀 4右臀 5其它
1左臂 2右臂 3左
臀 4右臀 5其它
11.接种单位
三、反应发生情况
1.反应发生日期年月日□□□□/□□/□□
2.发现/就诊日期年月日□□□□/□□/□□
3.报告日期年月日□□□□/□□/□□
4.报告类型1主动监测 2被动监测□
5.调查日期年月日□□□□/□□/□□
6.临床症状
发热（腋温℃）1轻(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3重(＞39.0) 4无□
局部红肿(直径mm) 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无□
局部硬结(直径mm) 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无□
其它症状□全身不适□倦怠□乏力□头痛□头晕□寒战
□食欲不振□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□皮疹
□局部疼痛□其它
7.初步临床诊断□□
8.是否住院1是 2否□
住院日期年月日□□□□/□□/□□
出院日期年月日□□□□/□□/□□
9.病人转归1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡□
如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□
是否进行尸体解剖1是 2否□
尸体解剖结论
四、诊断或鉴定结论
1.诊断或鉴定组织 1 调查诊断专家组 2鉴定机构□
2.诊断或鉴定级别1县级 2市级 3省级□
3.反应分类1一般反应 2异常反应
3疫苗质量事故 4实施差错事故
□
5偶合症 6心因性反应
7不明原因反应
异常反应损害程度□
4.最终临床诊断□□
5.是否群体性AEFI 1是 2否□
群体性AEFI编码□□□□□□□□□□□□
填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。

接种单位档案表
填写说明：①本表为负责国家免疫规划疫苗的接种单位档案，当有关内容变化时，需要更新报告；
②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+3位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区接种门诊，乡接种门诊和村级接种点指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿接种的单位；④出生接种单位不填服务人口数。

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人口情况报表
人口类型：户籍暂住
填写说明：本表填写免疫规划部门截至12月31日掌握的人口情况。

出生接种单位不填人口数。

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